潘榮全,張煥基,郭攸勝,張東輝
(廣東醫(yī)學(xué)院附屬深圳福田人民醫(yī)院心血管內(nèi)科,廣東深圳518000)
主動(dòng)脈竇瘤破裂誤診1例
潘榮全,張煥基,郭攸勝,張東輝
(廣東醫(yī)學(xué)院附屬深圳福田人民醫(yī)院心血管內(nèi)科,廣東深圳518000)
主動(dòng)脈竇瘤;誤診;手術(shù)治療
主動(dòng)脈竇瘤又稱Valsalva竇瘤,占先天性心臟病的0.5%~3.0%[1],其形成可為先天性因素,也可為繼發(fā)于梅毒、感染性心內(nèi)膜炎、動(dòng)脈硬化、風(fēng)濕性心臟病、創(chuàng)傷等后天性疾病,破裂的主動(dòng)脈竇瘤主要是先天性形成[2]。主動(dòng)脈竇瘤破裂少見,好發(fā)于中青年男性,大多數(shù)起源于右冠狀竇[3],極易誤診,若診治不及時(shí),常危及患者生命,預(yù)后不良?,F(xiàn)將深圳福田人民醫(yī)院2015年8月份收治的主動(dòng)脈竇瘤破裂誤診1例報(bào)道如下。
患者男性,29歲,因“心悸伴上腹痛10 h”于2015年8月4日急診入院?;颊呷朐呵?晚飲3瓶啤酒后于23:00出現(xiàn)心悸,自覺心搏較快,無突發(fā)突止,伴胸悶,持續(xù)不緩解,無胸痛,無頭暈、頭痛,無黑曚、暈厥,有上腹痛,伴惡心,嘔吐酸水,無咖啡樣物,無腹瀉。第2天早上癥狀仍未減輕,來我院急診科查“血常規(guī):白細(xì)胞17.9×109/L,中性粒細(xì)胞14.4×109/L,心肌損傷標(biāo)記物:心肌肌鈣蛋白I 0.120 ng/mL,心肌酶譜、生化電解質(zhì)及腎功能結(jié)果正常”。入院后查體:體溫36.5°C,脈搏120次/min,呼吸20次/min,血壓120/72 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。心前區(qū)無隆起,心尖無抬舉樣搏動(dòng),心界向左擴(kuò)大,心率120次/min,胸骨左緣第3、4肋間可聞及收縮期雜音,未聞及額外心音及心包摩擦音。上腹腹肌緊張,有壓痛,無反跳痛。雙下肢無浮腫。心電圖示竇性心動(dòng)過速。初步診斷:(1)瓣膜性心臟?。喝獍觋P(guān)閉不全?腱索斷裂?(2)急性胰腺炎待排。急查血淀粉酶,結(jié)果示<30 U/L。行床邊心臟超聲心動(dòng)圖(圖1、圖2):心臟瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)及活動(dòng)未見異常;主動(dòng)脈竇部增寬,約46 mm;升主動(dòng)脈內(nèi)徑約28 mm;主動(dòng)脈右冠竇局限性隆起,呈瘤樣凸向右心房,瘤樣結(jié)構(gòu)頂端可見連續(xù)性中斷,間距約5 mm;基底段約8 mm。提示主動(dòng)脈竇瘤破裂(右冠竇破入右心房,雙期左向右分流);右心增大;左心室射血分?jǐn)?shù)77%。修正診斷:主動(dòng)脈竇瘤破裂。予行主動(dòng)脈竇瘤破裂修補(bǔ)術(shù)(圖3):術(shù)中探查見主動(dòng)脈竇發(fā)育不良,右冠竇基底部明顯增大,竇壁薄,右冠竇破入右心房,破口長約2.5 cm,未見大血管明顯畸形。術(shù)后轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)治療,2015年8月5日復(fù)查床邊心臟超聲心動(dòng)圖:心臟瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)及活動(dòng)未見異常;心臟各結(jié)構(gòu)連續(xù)完整;主動(dòng)脈竇部內(nèi)徑增寬,約47 mm。提示主動(dòng)脈竇部增寬;三尖瓣反流(輕-中度);左心室射血分?jǐn)?shù)71%;左心室舒張功能正常。病理報(bào)告(圖4):肉眼見“主動(dòng)脈竇囊壁”——灰白色囊壁樣組織一塊,2 cm×1.5 cm×0.3 cm,內(nèi)外壁光滑,壁厚0.1 cm。病理診斷:送檢囊壁樣組織有明顯纖維化、玻璃樣變及黏液樣變性,結(jié)合臨床,符合主動(dòng)脈竇瘤改變。最終診斷:(1)主動(dòng)脈竇瘤破裂伴急性右心衰;(2)急性肝、腎功能衰竭。經(jīng)過后期對癥支持等治療,患者病情平穩(wěn)后出院。
圖1 超聲心動(dòng)圖示主動(dòng)脈右冠竇呈瘤樣凸向右心房
圖2 超聲心動(dòng)圖示右冠竇瘤樣結(jié)構(gòu)處見高速花色血流速分流向右心房
圖3 主動(dòng)脈竇瘤破裂修補(bǔ)術(shù)(箭頭所指為術(shù)中切除的主動(dòng)脈竇瘤壁)
圖4 術(shù)中切除的主動(dòng)脈竇瘤壁大體及病理圖片(×10蘇木素-伊紅染色)
及時(shí)診斷主動(dòng)脈竇瘤的破裂對患者病情預(yù)后非常重要,但此病少見,若對本病認(rèn)識(shí)不足,極易誤診,本病例曾一度被誤診為心臟瓣膜病和急性胰腺炎,而國內(nèi)、外文獻(xiàn)報(bào)道多誤診為室間隔缺損[4]。超聲心動(dòng)圖在主動(dòng)脈竇瘤破裂的診斷中發(fā)揮著其優(yōu)勢及越來越重要的作用,其可清晰、直觀地顯示主動(dòng)脈竇瘤發(fā)生的部位、形態(tài)、大小、破裂與否、合并癥及血流動(dòng)力學(xué)的改變等[5]。對破裂的主動(dòng)脈竇瘤患者的治療原則是及時(shí)、準(zhǔn)確閉合破裂的竇瘤并同時(shí)矯治合并的心臟畸形,心功能不全并非手術(shù)絕對禁忌證,只有盡早消除主動(dòng)脈竇瘤破裂引起的急性血流動(dòng)力學(xué)改變,才能有效改善心功能,防止病情惡化[6]。
誤診原因:(1)主動(dòng)脈竇瘤破裂為少見疾病,臨床醫(yī)生對其認(rèn)識(shí)不足,查體患者胸骨左緣第3、4肋間可聞及收縮期雜音,只考慮到常見的三尖瓣關(guān)閉不全或腱索斷裂,而未對短期發(fā)病加以考慮;(2)患者大量飲酒后出現(xiàn)的心悸、胸悶、惡心、嘔吐,有上腹痛,上腹腹肌緊張,有壓痛、無反跳痛,雖然急查血淀粉酶示陰性,但考慮急性出血壞死性胰腺炎時(shí)血淀粉酶也可正常甚至下降,所以未能完全排除急性胰腺炎。(3)主動(dòng)脈竇瘤破裂癥狀與破口大小相關(guān),亦可被其他癥狀所掩蓋導(dǎo)致臨床癥狀不典型。所以當(dāng)發(fā)現(xiàn)短期內(nèi)出現(xiàn)癥狀,進(jìn)行性心力衰竭及心前區(qū)連續(xù)性雜音,應(yīng)警惕主動(dòng)脈竇瘤破裂,及時(shí)行超聲心動(dòng)圖檢查,以明確診斷,手術(shù)治療。
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[2]楊金秀,王玉梅.彩色多普勒超聲診斷主動(dòng)脈竇瘤破裂8例分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師雜志(醫(yī)學(xué)專業(yè)),2011,13(26):183.
[3]周永昌,郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)[M].5版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2006:22.
[4]覃本滔,張建麗.主動(dòng)脈竇瘤誤診擴(kuò)張性心肌病4年右冠竇瘤破裂存活1例分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2011,11(29):7131.
[5]楊香梅,王銘,曾艷麗,等.彩色多普勒超聲在主動(dòng)脈竇瘤破裂及合并癥中的診斷價(jià)值[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2008,24(8):755-758.
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R541.1
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:1007-9688(2017)01-0093-02
10.3969/j.issn.1007-9688.2017.01.24
2016-02-24)
潘榮全(1988-),男,在讀碩士研究生,研究方向?yàn)楣谛牟≡\治
張煥基,E-mail:317075952@qq.com