肝癌射頻消融術(shù)采用超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯麻醉的臨床觀察

萬政佐　闕彬　梁志鵬　周蓉　張蔚青

[摘要] 目的 探討肝癌射頻消融術(shù)采用胸椎旁神經(jīng)阻滯（thoracic paravertebral block，TPVB）麻醉的安全性和有效性。方法 選擇2013年7月～2014年8月于杭州市中醫(yī)院行肝臟腫瘤射頻消融術(shù)患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為靶控輸注組（G組）和靶控輸注復(fù)合椎旁阻滯組（GP組），每組各30例。G組與GP組均采用異丙酚靶控輸注至患者OAA/S 評分達(dá)3 分，GP組患者聯(lián)合TPVB麻醉，術(shù)中根據(jù)患者疼痛情況給予瑞芬太尼靶控輸注。記錄手術(shù)前（T0）、射頻消融開始后5 min（T1）、射頻消融開始后10 min（T2）及手術(shù)結(jié)束時（T3）各時間點的血氧飽和度（oxygen saturation，SpO2）、腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）值、OAA/S 評分及患者合作評分；記錄G組和GP組術(shù)中所用異丙酚及瑞芬太尼總量。 結(jié)果 術(shù)中各時點G組與GP組SpO2、BIS值、OAA/S 評分及患者合作評分比較，GP組均高于G組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）； GP組術(shù)中異丙酚及瑞芬太尼用量均少于G組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 TPVB應(yīng)用于肝臟射頻消融術(shù)，能減少患者術(shù)中阿片類藥物的應(yīng)用，患者合作性好，不良反應(yīng)少。

[關(guān)鍵詞] 胸椎旁神經(jīng)阻滯；肝臟腫瘤；射頻消融：局部麻醉

[中圖分類號] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）34-0108-04

Clinical observation of radio-frequency ablation of liver cancer by ultrasound-guided paravertebral nerve block anesthesia

WAN Zhengzuo QUE Bin LIANG Zhipeng ZHOU Rong ZHANG Weiqing

Department of Anethesiology， Hangzhou Hospital of TCM， Hangzhou 310007， China

[Abstract] Objective To study the safety and effectiveness of thoracic paravertebral block（TPVB） anesthesia for radiofrequency ablation of liver cancer. Methods A total of 60 patients who were given liver tumor radiofrequency ablation in Hangzhou Hospital of TCM from July 2013 to August 2014 were selected. They were assigned to the target-controlled infusion group（group G） and target-controlled infusion combined with paravertebral block group（group GP）， with 30 patients in each group. Propofol target-controlled infusion was applied in both group G and group GP， and OAA/S score was up to 3. group GP was further given TPVB anesthesia. Intraoperative target-controlled infusion of remifentanil was given according to the patient's pain. The blood oxygen saturation （SpO2）， bispectral index （BIS）， OAA/S score and patient compliance score were recorded before operation （T0）， 5 min after radiofrequency ablation （T1）， 10 min after radiofrequency ablation and at the end of operation （T3）； the total amount of propofol and remifentanil used in group G and group GP was recorded. Results SpO2， BIS， OAA/S score and patient compliance score at each time point were compared between group G and group GP， and those in group GP were all higher than those in group G. The differences were significant（P<0.05）； in group GP， the dosage of propofol and remifentanil was less than that in group G， and the difference was significant （P<0.05）. Conclusion TPVB can be used in the treatment of hepatic radiofrequency ablation， which can reduce the application of opioids during surgery， with favorable patient compliance and few adverse reactions.

[Key words] Thoracic paravertebral block（TPVB）； Liver cancer； Radiofrequency ablation； Local anesthesia

肝癌射頻消融術(shù)是在局部產(chǎn)生高溫，使腫瘤組織熱凝固、變性、壞死的一種治療方法，雖然創(chuàng)傷小，但術(shù)中的疼痛控制不理想，可引起一系列的應(yīng)激反應(yīng)，給患者造成了極大的痛苦和恐懼。以往多在局部麻醉下進(jìn)行射頻消融，但不能很好地抑制術(shù)中消融產(chǎn)熱時的腹部疼痛；全身麻醉可很好地抑制術(shù)中疼痛，但患者無法與術(shù)者配合使手術(shù)操作困難。本研究擬探討肝癌射頻消融術(shù)的患者采用超聲引導(dǎo)TPVB麻醉，在減少鎮(zhèn)靜藥用量，降低鎮(zhèn)靜深度，提高患者合作度的可行性，進(jìn)一步評價將其用于肝癌患者射頻消融的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年7月～2014年8月期間杭州市中醫(yī)院收治的擇期行經(jīng)皮超聲引導(dǎo)肝癌射頻消融術(shù)患者60例，男33例、女27例，年齡45～72歲，體重45～75 kg，腫瘤病灶直徑2～5 cm，腫瘤病灶與最近肝被膜的距離0.9～4.8 cm，治療時間42～61 min。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為靶控輸注組（G組）和靶控輸注復(fù)合椎旁阻滯組（GP組），每組各30例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①均經(jīng)影像學(xué)檢查得到確診；②癌灶直徑均≤5 cm；③均未發(fā)生癌灶轉(zhuǎn)移；④ASA分級均為Ⅱ、Ⅲ級；⑤術(shù)前無心血管、呼吸系統(tǒng)疾病，排除中樞神經(jīng)、精神病患者；⑥患者知情同意并經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理會研究批準(zhǔn)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

①年齡<30歲或>75歲者；②合并其他腫瘤病灶或癌灶發(fā)生轉(zhuǎn)移者；③癌灶直徑>5 cm者；④合并嚴(yán)重心腦血管疾病、心肝腎等重要臟器功能不全者；⑤意識障礙或精神疾病患者；⑥射頻消融術(shù)禁忌證患者。

1.4 麻醉方法

患者術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲，術(shù)中監(jiān)測心率（heart rate，HR）、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、平均血壓（mean blood pressure，MAP）、心電圖（eletrocardiogram，ECG）、血氧飽和度（oxygen saturation，SpO2）、呼吸頻率（respiratory rate，RR）。G組術(shù)前5 min以1%利多卡因行局部浸潤麻醉。GP組術(shù)前30 min實施TPVB，患者取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，使用S-NERVE便攜式超聲儀（美國Sonosite公司），將超聲探頭（凸陣探頭）水平切面垂直置于脊柱正中，于T7棘突正中水平找到T7椎體橫突，再將探頭沿橫突向上平移，在超聲圖像上找到肋橫突關(guān)節(jié)，然后探頭再次向尾側(cè)平移到達(dá)橫突水平后再進(jìn)一步向尾側(cè)平移到達(dá)關(guān)節(jié)突水平后固定探頭。在關(guān)節(jié)突外下側(cè)可見一高回聲帶，即壁層胸膜，其下方可見無回聲區(qū)域即肺臟。在壁層胸膜的上方靠近脊柱側(cè)，可見一由壁層胸膜、脊柱外側(cè)緣和肋間內(nèi)肌組成的三角區(qū)域即為椎旁間隙。由探頭外側(cè)緣沿平面內(nèi)進(jìn)針，當(dāng)針尖到達(dá)椎旁間隙后停止進(jìn)針，反復(fù)回吸未見血、氣、腦脊液后，先注入0.4%的羅哌卡因（Astra Zeneca AB，批號：FM178）3 mL，觀察5 min無明顯不良反應(yīng)，再給予0.4%的羅哌卡因17 mL，注藥時可觀察到壁層胸膜被藥液推離椎旁間隙。兩組患者于電極針穿刺前，以異丙酚（Astra Zeneca，批號KV228）靶控輸注，起始靶濃度為1 μg/mL，階梯給藥逐步上調(diào)靶濃度，至患者OAA/S 評分達(dá)3 分。術(shù)中患者出現(xiàn)疼痛不耐受體動明顯，給予瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，批號6243017）靶控輸注，起始靶濃度為1 ng/mL，逐步上調(diào)靶濃度，最高不超過4 ng/mL，至患者可以耐受術(shù)中刺激，如果效果差患者體動干擾手術(shù)者單次追加異丙酚20～40 mg，多次追加仍不能耐受者，改氣管插管全身麻醉。術(shù)中若出現(xiàn)呼吸抑制，SpO2<90%時加大氧流量，托舉下頜，不能改善時面罩加壓給氧，面罩加壓給氧者SpO2值按90%記錄。

1.5觀察指標(biāo)

（1）記錄手術(shù)前（T0）、射頻消融開始后5 min（T1）、射頻消融開始后10 min（T2）及手術(shù)結(jié)束時（T3）各時間點的SpO2、BIS值、OAA/S 評分及患者合作評分。（2）記錄G組和GP組術(shù)中所用異丙酚及瑞芬太尼總量。

1.6評分方法

OAA/S鎮(zhèn)靜評分[1]：5分：對正常的音調(diào)叫姓名反應(yīng)靈敏；4分：對正常的音調(diào)叫姓名反應(yīng)遲鈍；3分：大聲或重復(fù)叫姓名才有反應(yīng)；2分：輕輕推動或搖動才有反應(yīng)；1分：對疼痛（輕度）有反應(yīng)；0分：對疼痛無反應(yīng)?；颊吆献髟u分[2]：1分：不合作；2分：稍合作，但需固定四肢；3分：稍合作，但多語；4分：合作良好；5分：完全合作。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS for Windows Version 13.0統(tǒng)計軟件包分析處理。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間采用t檢驗及方差分析；計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者性別構(gòu)成、ASA分級、年齡、體重、腫瘤直徑、距肝被膜的距離、治療時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組各時點SpO2、BIS值、OAA/S 評分及患者合作評分比較

術(shù)前G組與GP組SpO2、BIS值、OAA/S評分及患者合作評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)中各時點比較GP組均高于G組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)中所用異丙酚及瑞芬太尼總量比較

GP組與G組術(shù)中異丙酚用量分別為（95.0±5.4）mg、（263.0±2.1）mg，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.512，P<0.05）；瑞芬太尼用量分別為（38.0±6.3）μg、（302.0±5.3）μg，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.415，P<0.05）。

3 討論

肝癌射頻消融治療時產(chǎn)生高熱達(dá)100℃～120℃，患者常會感覺疼痛、不適，甚至出現(xiàn)躁動不安，竇性心動過速、過緩、膽心反射等心律失常，嚴(yán)重時可致呼吸心跳驟停。為減輕術(shù)中疼痛保證治療順利進(jìn)行，羊麗麗等[3]采用瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚終止疼痛，但是由于患者多為高齡，藥物用量增加時對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)影響較大，術(shù)中需要加強(qiáng)呼吸循環(huán)監(jiān)護(hù)，增加了麻醉管理的難度。

肝臟與神經(jīng)的聯(lián)系是通過兩側(cè)胸7～9交感神經(jīng)發(fā)出分支及延髓發(fā)出左右兩側(cè)迷走神經(jīng)（副交感神經(jīng)）并形成分支而實現(xiàn)的[4]。TPVB是將局麻藥注射到椎旁間隙，產(chǎn)生注射部位同側(cè)鄰近多個節(jié)段的軀體和交感神經(jīng)的阻滯[5]，在大多數(shù)情況下，TPVB可以減輕肝臟射頻時的內(nèi)臟痛，但仍有患者會產(chǎn)生中重度的疼痛，這可能是源于左側(cè)交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)纖維的刺激，所以靜脈鎮(zhèn)靜有時是必要的[6]。另外相關(guān)研究顯示，選擇單側(cè)一點大劑量注射，可以阻滯對側(cè)交感神經(jīng)，這有助于減輕肝臟射頻時產(chǎn)生的內(nèi)臟痛[7]。Piccioni F等[8]學(xué)者認(rèn)為TPVB麻醉應(yīng)用于肝臟腫瘤射頻消融術(shù)是一種安全和有效的技術(shù)，且不良反應(yīng)輕微。

椎旁神經(jīng)阻滯通過把麻醉藥物注入至椎旁間隙位置，臨床上通過單點穿刺麻醉可以達(dá)到穿刺位置周邊多節(jié)段椎旁神經(jīng)阻滯作用，其臨床效果已被廣泛認(rèn)可[10，11]。肝癌射頻消融術(shù)中采用局麻復(fù)合靜脈麻醉可達(dá)到術(shù)中麻醉鎮(zhèn)靜效果，此種麻醉方法下患者對于術(shù)中配合性指令無法做出反應(yīng)，另此種方法下存在呼吸受抑制麻醉并發(fā)癥幾率，臨床應(yīng)用過程中的實時監(jiān)控患者心電指標(biāo)尤為重要，要達(dá)到最佳麻醉深度臨床操作要求較高，需經(jīng)驗豐富麻醉醫(yī)師處理[12，13]。

有學(xué)者研究結(jié)果顯示[14，15]，椎旁神經(jīng)阻滯的麻醉效果等同于單側(cè)硬膜外阻滯，麻醉藥物經(jīng)椎旁間隙向上或向下垂直作用，單點麻醉藥物注入可對注入點周邊多個錐段神經(jīng)阻滯作用。國外學(xué)者研究結(jié)果提示，由于脊神經(jīng)前后支具感覺與運(yùn)動神經(jīng)纖維，上述神經(jīng)纖維前端與交感神經(jīng)交匯形成交感神經(jīng)鏈，解剖位置在椎旁間隙的前角，故椎旁間隙注入麻醉藥物對感覺、運(yùn)動和交感神經(jīng)纖維均可產(chǎn)生影響。

大量實驗結(jié)果提示[16，17]，臨床上實施射頻消融術(shù)時患者的脹痛不適，主要來源于肝包膜的牽張和消融灶處的高溫，而肝臟的自主神經(jīng)由T7～T10神經(jīng)支配。本次實驗中，采用超聲引導(dǎo)定位胸椎旁神經(jīng)阻滯麻醉輸注藥物，單點阻滯選擇T7節(jié)段，其麻醉范圍可擴(kuò)散至T5～T10，術(shù)中麻醉鎮(zhèn)痛效果佳，但局部神經(jīng)阻滯麻醉下藥物起效略慢于單純靶控輸注組患者。

采用超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯方法麻醉的患者，其術(shù)中循環(huán)呼吸穩(wěn)定性更佳，術(shù)后意識恢復(fù)快[18]。靶控輸注組患者麻醉藥物的麻醉與鎮(zhèn)靜作用可抑制心血管系統(tǒng)正常，影響該組患者的血壓及心率水平，采用靶控輸注聯(lián)合胸椎旁神經(jīng)阻滯組患者麻醉過程中對感覺運(yùn)動及交感神經(jīng)的阻滯效果，屬于單點阻滯，患者心血管系統(tǒng)影響弱。采用靶控輸注聯(lián)合胸椎旁神經(jīng)阻滯組患者術(shù)中無需持續(xù)給藥鎮(zhèn)靜，可以按照指令完成醫(yī)師的要求的動作，術(shù)中配合效果作用明顯，已被廣大醫(yī)師及患者所接受，是臨床常用的麻醉方式。采用靶控輸注聯(lián)合胸椎旁神經(jīng)阻滯組患者術(shù)后VAS評分顯著改善，效果優(yōu)于僅采用靶控輸注的患者[19，20]。

通過對比大量實驗研究結(jié)果，TPVB技術(shù)優(yōu)勢主要有以下幾個方面：①超聲引導(dǎo)直視下監(jiān)測椎旁神經(jīng)及組織及麻醉藥物釋放情況，并發(fā)癥少發(fā)；②麻醉藥物用量降低，減少麻醉藥物可能產(chǎn)生的全身毒性反應(yīng)；③神經(jīng)阻滯效果大大提升，圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果佳，患者圍麻醉期滿意度高；④對于非全麻適應(yīng)證及凝血功能異?；颊撸瑔我还?jié)段阻滯麻醉后，藥物可擴(kuò)散至多節(jié)段，鎮(zhèn)痛效果與椎管內(nèi)麻醉接近，但術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)低于椎管內(nèi)麻醉。

本研究結(jié)果顯示，GP組在射頻開始5 min和10 min后，多數(shù)患者可以耐受疼痛刺激，部分患者在小劑量應(yīng)用瑞芬太尼后可以耐受疼痛，患者BIS值高于70（鎮(zhèn)靜狀態(tài)），OAA/S 評分達(dá)3～4分，患者合作評分達(dá)3～4分，能按指令完成動作，手術(shù)結(jié)束后患者OAA/S 評分仍達(dá)3～4分，術(shù)中患者未發(fā)生呼吸抑制。G組在射頻開始5 min和10 min后，患者體動明顯對疼痛不耐受，增加用藥量后患者鎮(zhèn)靜加深，多數(shù)患者出現(xiàn)呼吸抑制，需要面罩加壓給氧，BIS值低于65（麻醉抑制狀態(tài)），OAA/S鎮(zhèn)靜評分達(dá)2分～0分，患者合作評分達(dá)1～2分，多數(shù)患者無法按照指令完成動作。薛昀等[9]的研究表明，小劑量瑞芬太尼以鎮(zhèn)痛作用為主，而大劑量瑞芬太尼有一定的鎮(zhèn)靜作用，可能引起腦電圖的改變。本研究采用TPVB麻醉可以明顯的減少瑞芬太尼的用量，所以呼吸抑制發(fā)生率低，患者鎮(zhèn)痛充分，無需增加鎮(zhèn)靜深度，患者合作性良好。

綜上所述，椎旁神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)用于肝臟射頻消融術(shù)，能減少患者術(shù)中阿片類藥物的應(yīng)用，且鎮(zhèn)痛充分鎮(zhèn)靜深度合適，患者很少發(fā)生呼吸抑制，并能按指令配合手術(shù)，不良反應(yīng)少，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2016-08-20）