殘根牙拔除位點(diǎn)保存的臨床初步觀察

王文標(biāo)

[摘要]目的 探討位點(diǎn)保存術(shù)對牙槽骨量的影響。方法 選取2012年9月～2014年12月我院的12例殘根牙拔除牙后預(yù)計(jì)做種植修復(fù)患者作為實(shí)驗(yàn)組，選取我院同期的12例殘根牙拔除后做傳統(tǒng)修復(fù)患者作為對照組。分別測量兩組術(shù)后3個(gè)月和5個(gè)月牙槽骨垂直向和水平向的吸收水平。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后牙槽骨在垂直向和水平向的吸收水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 采用位點(diǎn)保存術(shù)進(jìn)行殘牙根拔除術(shù)，能夠降低牙槽骨的吸收量，且軟組織也有所增加，可以為患者后續(xù)種植術(shù)提供較多的軟、硬組織量。

[關(guān)鍵詞]拔牙窩；位點(diǎn)保存術(shù)；牙槽骨；種植牙

[中圖分類號] R782.11 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）12（a）-0113-04

Preliminary clinical observation of site preservation in the removal of residual root tooth

WANG Wen-biao

Aviation General Hospital of China Medical University，Beijing 100012，China

[Abstract]Objective To explore the influence of site preservation on alveolar bone mass.Methods 12 cases of residual root teeth underwent implant restoration from September 2012 to December 2014 in our hospital were selected as the experimental group，12 cases of residual root teeth underwent traditional restoration in the same period in our hospital were selected as the control group.The absorption level of alveolar bone of the vertical direction and the horizontal direction were measured after opevation for 3 months and 5 months in the two groups.Results The absorption level of alveolar bone of the vertical direction and the horizontal direction in the experimental group was lower than that in the control group，with significant difference （P<0.05）.Conclusion The application of site preservation in the removal of residual root teeth can reduce the absorption of alveolar bone，and the soft tissue has been increased，which can provide more soft and hard tissue mass for the patient′s follow-up implantation.

[Key words]Tooth extraction socket；Site preservation technique；Alveolar bone；Dental implant

在臨床手術(shù)中，殘根牙拔除后拔牙窩在愈合過程中牙槽骨會(huì)發(fā)生不同程度的吸收，這種不可逆的牙槽骨吸收，不僅會(huì)導(dǎo)致牙齦乳頭區(qū)牙齦的減少，而且可導(dǎo)致拔牙區(qū)的牙槽骨高度和寬度降低[1-5]。隨著人們生活水平的日益提高，種植牙術(shù)已經(jīng)被越來越多的患者所認(rèn)可，成為患者牙體缺失修復(fù)術(shù)的常見選擇，但是受植區(qū)的牙槽骨條件是種植修復(fù)成功的關(guān)鍵[6-10]。

引導(dǎo)骨再生（guided bone regeneration，GBR）技術(shù)是指針對骨的引導(dǎo)組織再生（guided tissue regeneration，GRT）技術(shù)，擴(kuò)增骨量、使用屏障膜是該技術(shù)的重要環(huán)節(jié)，其一方面能防止骨充填材料溢出拔牙窩，固定骨粉；另一方面能夠屏蔽牙齦內(nèi)的成纖維細(xì)胞長入骨材料，進(jìn)而影響骨的改建。

國內(nèi)外的研究報(bào)道表明，針對殘根牙拔除術(shù)進(jìn)行位點(diǎn)保存處理，可以為患者種植手術(shù)提供便利條件[10-14]。本研究旨在探討位點(diǎn)保存術(shù)對軟、硬組織量的變化的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年9月～2014年12月我院的12例殘根牙拔除牙后預(yù)計(jì)做種植修復(fù)患者作為實(shí)驗(yàn)組，其中男性5例，女性7例；年齡為34～56歲，平均40.60歲。選取我院同期的12例殘根牙拔除后做傳統(tǒng)修復(fù)患者作為對照組，其中男性8例，女性4例；年齡為26～63歲，平均37.25歲。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)：全身健康；殘根牙均為上頜雙尖牙；無系統(tǒng)性疾病，如慢性糖尿病、心血管系統(tǒng)性疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)、類風(fēng)濕疾病、肝腎性疾病、血液病等；未發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤；無長期使用抗凝藥物治療史；無長期使用腎上腺皮質(zhì)激素治療史；無神經(jīng)精神疾患；無細(xì)菌、病毒感染；未發(fā)現(xiàn)骨代謝性的疾病，如骨質(zhì)疏松癥、內(nèi)分泌性骨質(zhì)疾病、腎性骨病、變形性骨炎以及遺傳性骨??；女性未妊娠，未服避孕藥，且不在月經(jīng)期；拔牙治療前3個(gè)月內(nèi)未服用過抗生素或非甾體類抗炎藥以及免疫抑制劑等藥物；現(xiàn)治療階段可以保證不吸煙者；患者依從性好，可以定期復(fù)查，能良好地配合治療。本研究所有入選者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2材料與設(shè)備

尼金剛砂BC-31號和BR-41號高速車針，長柄裂鉆，微創(chuàng)拔牙鉗，骨膜剝離子，Bio-Oss骨粉，Bio-Gide膜。

1.3手術(shù)方法

①采用馬尼金剛砂BC-31號和BR-41號高速車針將要拔除的雙尖牙仔細(xì)磨改到齦緣以下（到磨改齦下部分時(shí)要使用較小號的小金剛砂球鉆，注意保護(hù)牙周組織）；②將牙齒邊緣磨改到與此牙牙槽嵴頂骨邊緣等高的位置；③磨改牙齒后3～4周復(fù)診，會(huì)有大量的牙齦增生覆蓋在磨改后的殘根上（一般牙齦組織不能完全覆蓋所需拔除的殘根牙，會(huì)在殘根中央見一小凹陷）；④在不損傷殘根周圍牙槽骨的前提下，將瓣向唇側(cè)剝離以暴露出殘根（翻瓣只將牙齦分離致牙槽骨一致的水平，不可過多分離牙齦）并采用微創(chuàng)拔牙技術(shù)拔除殘根牙；⑤在拔牙窩內(nèi)植入Bio-Oss骨粉，Bio-Gide膜覆蓋，牙齦瓣復(fù)位，嚴(yán)密縫合創(chuàng)口；⑥植骨粉后3個(gè)月和5個(gè)月后使用錐形束CT（CBCT）分別行牙槽骨水平向與垂直向的測量，收集兩組的數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；⑦拔牙后5個(gè)月行常規(guī)牙種植手術(shù)治療。

另外，在臨床操作過程中需要注意以下事項(xiàng)：①操作中要密切注意，不可損傷到殘存牙槽嵴骨邊緣。對于與鄰牙間距?。ㄑ篱g牙槽骨量少）或者頰側(cè)牙槽嵴骨壁薄的病例，在磨除牙齒冠部以及修整牙頸部至牙槽嵴骨邊時(shí)，為了盡可能地保護(hù)牙周的骨組織不被破壞，需使用樹脂修整器或是骨膜剝離子插入牙齦，并將部分牙齦分離，保證可以在直視到牙齒邊緣與牙槽骨邊緣的情況下使用小號金剛砂球鉆對牙齒進(jìn)行少量的磨除。②拔除牙齒要做到微創(chuàng)，一般采用微創(chuàng)拔牙刀拔除。為了盡可能多地減少拔牙時(shí)對牙槽骨的損傷，在拔除雙尖牙時(shí)，可以先用長柄裂鉆對要拔除牙齒的冠向下鉆，把牙分成頰舌向兩部分，注意分牙時(shí)要順?biāo)枨坏姆较蚍种粮?/3的皮質(zhì)骨處。用挺子沿頰舌向用力分牙，將牙分成頰舌向兩部分，拔除雙尖牙，較多地保存牙槽窩的骨組織和軟組織。③在牙拔除術(shù)后的位點(diǎn)保存術(shù)中盡量不要做牙齦翻瓣的操作，以免牙槽骨因牙齦組織供血的減少而對種植骨改建造成不利影響。

1.4觀察指標(biāo)

對比觀察殘根牙拔除位點(diǎn)保存術(shù)對牙槽骨量的影響，以拔牙術(shù)后3個(gè)月、5個(gè)月為時(shí)間節(jié)點(diǎn)，采用CBCT分別測量唇舌側(cè)牙槽嵴的寬度以及牙槽嵴到鄰牙切端的距離。比較牙槽嵴的垂直向與水平向的變化，進(jìn)而分析位點(diǎn)保存術(shù)的應(yīng)用效果。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以 x±s表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)后牙槽骨垂直向與水平向吸收水平的比較

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后牙槽骨在垂直向和水平向的吸收水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2位點(diǎn)保存術(shù)對種植體的影響

使用位點(diǎn)保存術(shù)不僅可以減少牙槽骨的水平吸收也能有效減少牙槽骨的垂直吸收。另外，臨床在牙拔除術(shù)中采用位點(diǎn)保存術(shù)不需要將瓣向冠側(cè)移動(dòng)就能夠容易地將初期創(chuàng)面關(guān)閉。將擬拔除牙磨改為殘根狀，一般3～4周即可在擬拔除牙表面獲得增生的牙齦組織，暴露出殘根。在拔除殘根過程中，應(yīng)避免損傷拔牙窩的唇舌側(cè)骨壁，在拔牙窩內(nèi)通過植入Bio-Oss骨粉方式對Bio-Gide膜進(jìn)行覆蓋處理，然后進(jìn)行牙齦瓣復(fù)位處理并嚴(yán)密縫合創(chuàng)口。拔牙后5個(gè)月后，牙槽骨量更有利于種植體的植入，避免了因牙齦-牙槽黏膜向冠向移動(dòng)而出現(xiàn)的前庭溝變淺，使種植牙周圍有充分的角化黏膜存在。

3討論

與位點(diǎn)保存相比較，拔牙窩的自然窩愈合分為哪些階段成為了大家關(guān)注的焦點(diǎn)。什么原因造成了種植牙周骨組織的不足、拔牙窩位點(diǎn)保存多選用的骨粉有幾種以及分別有什么優(yōu)勢、其他增加拔牙窩骨量的技術(shù)越來越多地被進(jìn)行研究。以下就拔牙窩的愈合過程、種植骨量不足的原因、拔牙后位點(diǎn)保存骨材料的選擇、牽張成骨在位點(diǎn)保存中的應(yīng)用分別進(jìn)行討論。

3.1拔牙窩的愈合過程

傳統(tǒng)的拔牙術(shù)后，牙槽骨的愈合分為5個(gè)過程：①拔牙后15～30 min內(nèi)，保護(hù)拔牙創(chuàng)口，預(yù)防拔牙窩感染，促進(jìn)拔牙窩愈合的新鮮血凝塊嚴(yán)密充滿拔牙窩。②拔牙術(shù)后數(shù)小時(shí)左右，拔牙窩周圍的牙齦組織收縮，進(jìn)一步關(guān)閉拔牙窩以保護(hù)血凝塊，大約1周時(shí)間血凝塊被肉芽組織所替代。③拔牙術(shù)后3～4 d由更成熟的結(jié)締組織代替肉芽組織，拔牙后20 d左右，更成熟的結(jié)締組織代替肉芽組織；而拔牙后5～8 d，由不成熟的纖維狀骨逐漸代替肉芽組織，拔牙窩內(nèi)由新骨充滿拔牙窩，此時(shí)，拔牙窩的高度也會(huì)降低。④拔牙術(shù)后38 d后，拔牙窩內(nèi)約2/3的組織都被纖維樣的骨質(zhì)所代替，不成熟的骨組織代替結(jié)締組織。⑤拔牙術(shù)后3個(gè)月后骨組織受到壓力作用，骨小梁的數(shù)目、方向重新排列，骨組織逐漸變得更為成熟，拔牙窩內(nèi)不成熟的軟組織逐漸由成熟的骨組織所代替。

3.2骨量不足的原因

種植牙手術(shù)患者骨量不足最常見的原因是齲病、牙齒拔除、牙周病、外傷以及頜骨病變。齲病長期發(fā)生病變，若得不到及時(shí)治療，最后會(huì)使牙冠遭到破壞形成殘冠牙，最終發(fā)展為牙周牙髓聯(lián)合病變牙或是根尖炎的牙齒造成牙周骨組織的喪失。牙拔除術(shù)后，由于牙齒長期得不到修復(fù)，造成牙槽骨的費(fèi)用性萎縮吸收，最終導(dǎo)致骨組織喪失。牙周組織的病變是由于牙周組織的長期慢性炎癥刺激，導(dǎo)致牙周支持軟、硬組織的水平向和垂直向不同程度的吸收，最終導(dǎo)致牙種植修復(fù)骨量不足。牙外傷以及頜骨病變是由于頜骨發(fā)生連續(xù)的缺失，骨組織缺損較多，對種植的修復(fù)骨量造成減少，不利于種植手術(shù)的進(jìn)行。

3.3位點(diǎn)保存骨材料的選擇

行位點(diǎn)保存術(shù)的骨粉可分為自體骨、同種異體骨、異種骨、人工合成骨等。自體骨主要來源于患者上頜結(jié)節(jié)和下頜升支的骨，由于自體骨一般吸收較快，起不到置于牙槽窩內(nèi)保持牙槽窩骨架的作用，還增加了患者的痛苦，不利于患者接受，因此不適用于位點(diǎn)保存術(shù)。同種異體骨是從同種類不同基因的個(gè)體獲得骨移植材料，經(jīng)過脫脂、脫礦以及X線處理后，降低其免疫原性用做骨移植材料，臨床常見的為脫鈣凍干骨，但由于此骨有傳染疾病的危險(xiǎn)，故臨床較少使用。異種骨即其他種類動(dòng)物身上提取的骨移植材料，臨床上常見的是牛骨中提取的骨材料（Bio-Oss），具有不易吸收，不對患者產(chǎn)生過敏、免疫、炎癥反應(yīng)的特點(diǎn)，是臨床常用的位點(diǎn)保存應(yīng)用材料。人工合成骨是一種新型的自固化非陶瓷羥基磷灰石人造骨材料，雖然有良好的生物相容性和骨引導(dǎo)性，但由于其不易吸收，故不適用于位點(diǎn)保存術(shù)。

3.4牽張成骨在位點(diǎn)保存中的應(yīng)用

牽張成骨術(shù)也是位點(diǎn)保存的一種方法，對于殘冠牙，可以在正畸的作用力下向冠方牽拉殘冠牙，利用人體牙槽骨和軟組織自身的愈合機(jī)制，使得骨組織和軟組織向冠方生長，等獲得足夠多的軟組織和骨組織量時(shí)拔除患牙，為種植術(shù)區(qū)創(chuàng)造好的種植條件，但由于需要在鄰牙上粘接托槽，會(huì)給患者造成不適感，且增加治療時(shí)間，故患者一般也不易接受，臨床應(yīng)用較少。

3.5拔牙后的骨改建步驟

拔牙后的骨改建分為5個(gè)步驟，常伴有牙槽骨高度和寬度的吸收。研究發(fā)現(xiàn)，拔牙后平均垂直骨吸收1.50 mm，水平向骨吸收量為4.56 mm，提示患者拔牙后有生理自行愈合的過程。拔牙窩的牙槽骨量會(huì)發(fā)生頰舌向與冠根向的吸收，這會(huì)對種植修復(fù)造成骨量不足的影響。在牙拔除術(shù)過程中，更有效地保存牙槽骨量，進(jìn)而為后續(xù)種植修復(fù)術(shù)創(chuàng)造有利條件成為臨床所考慮和重視的問題[15-18]。拔牙后位點(diǎn)保存術(shù)是在出現(xiàn)骨吸收前，即拔牙同期或延期對牙槽窩進(jìn)行保護(hù)或修復(fù)性干預(yù)，能夠在牙槽窩愈合過程中阻斷或減少牙槽嵴的生理性或病理性骨吸收，保護(hù)鄰面牙槽嵴和牙齦乳頭的高度和形態(tài)，防止拔牙后齦乳頭和齦緣萎縮，進(jìn)而改善新生骨和黏膜的質(zhì)量，為美學(xué)修復(fù)創(chuàng)造條件，可以滿足后期種植需要。

綜上所述，對行種植牙手術(shù)的患者在拔除殘根牙時(shí)采用位點(diǎn)保存術(shù)后，能夠盡可能多地保證牙槽周硬組織的形成，可以明顯減少牙槽骨的水平吸收和垂直吸收，增加種植區(qū)的軟組織量，為種植手術(shù)的成功提供了條件。

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