維持性血液透析患者合并血管鈣化情況的觀察

劉紅勇 張運(yùn)強(qiáng) 李敏佳 李勝榮 廖學(xué)淵 廖志波 洪冬梅 吳勇林

【摘要】目的分析維持性血液透析（MHD）患者的主動脈情況，探討導(dǎo)致患者血管鈣化的危險因素。方法選擇114例MHD患者，行腹部側(cè)位X線平片檢查，計算患者的腹主動脈鈣化（AAC）積分，按照積分結(jié)果將MHD患者分為無或輕度鈣化組和中或重度鈣化組，分別檢測2組患者的總膽固醇、血清肌酐、血鐵、全段甲狀旁腺素、血糖、血鈣、血磷等指標(biāo)，計算校正鈣，統(tǒng)計透析齡和年齡、性別構(gòu)成等數(shù)據(jù)。采用Logistic回歸分析MHD患者血管鈣化的影響因素，將單因素分析P<0.10的因素納入多因素分析。結(jié)果114例MHD患者中，納入無或輕度鈣化組80例，中或重度鈣化組34例。與無或輕度鈣化組MHD患者比較，中或重度鈣化組MHD患者的年齡較大，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。單因素Logistic回歸顯示患者的年齡、校正鈣和血糖水平與血管鈣化可能有關(guān)（P均<0.10）。把單因素分析P<0.10的3個指標(biāo)以及性別、鈣磷乘積、PTH、透析齡納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示MHD患者的年齡、校正鈣、鈣磷乘積與血管鈣化程度呈正相關(guān)（P均<0.05）。結(jié)論MHD患者的年齡、校正鈣、鈣磷乘積是血管鈣化的危險因素，降低患者的血鈣水平可能是減輕患者血管鈣化程度的重要方式。

【關(guān)鍵詞】維持性血液透析；腹主動脈；血管鈣化

【Abstract】ObjectiveTo investigate the risk factors of vascular calcification through analyzing the aorta status of the maintenance hemodialysis （MHD） patients. MethodsIn total， 114 MHD patients received lateral plain X-ray of the abdomen. The score of abdominal aorta calcification （AAC） was calculated. According to the AAC score， all MHD patients were divided into the no or mild calcification group， and moderate or severe calcification group. The levels of total cholesterol， serum creatinine， serum iron， intact parathyroid hormone， blood glucose， blood calcium and blood phosphorous were quantitatively measured in two groups. The corrected calcium， dialysis vintage， age and gender composition were calculated. The risk factors of vascular calcification in MHD patients were analyzed by logistic regression analysis. The factors with P<0.10 analyzed by uni-variate logistic regression were included into multi-variate logistic regression analysis. ResultsAmong 114 MHD patients， 80 patients were assigned into the no or mild calcification group and 34 into the moderate or severe calcification group. Compared with the no or mild calcification group， the age of MHD patients was significantly older in the moderate or severe calcification group （P<0.05）. Uni-variate logistic regression analysis revealed that the age， corrected calcium and blood glucose level were probably correlated with the incidence of vascular calcification （all P<0.10）. Three parameters with statistical significance by uni-variate logistic regression， along with gender， product of calcium and phosphorus， PTH and dialysis vintage were included into the multi-variate logistic regression analysis. The statistical results demonstrated that the age， corrected calcium and product of calcium and phosphorus were positively correlated with the severity of vascular calcification （all P<0.05）. ConclusionsThe age， corrected calcium and product of calcium and phosphorus of MHD patients are the risk factors of vascular calcification. Lowering the blood calcium level is probably a vital approach to mitigate the severity of vascular calcification in MHD patients.

【Key words】Maintenance hemodialysis； Abdominal aorta； Vascular calcification

在心血管系統(tǒng)的血管軟組織中出現(xiàn)異常的礦質(zhì)化現(xiàn)象稱為血管鈣化。在維持性血液透析（MHD）的患者中，血管鈣化較為普遍。MHD患者經(jīng)歷的血液透析時間越長，出現(xiàn)血管鈣化的幾率越大。同時，由于心血管和瓣膜出現(xiàn)鈣化現(xiàn)象而導(dǎo)致的MHD患者病死率大幅上升。據(jù)研究顯示，終末期腎臟病的病死率與血管鈣化有關(guān)[1]。有學(xué)者利用腹部側(cè)位X線平片對患者進(jìn)行腹主動脈鈣化的檢測，結(jié)果顯示其鈣化和冠狀動脈鈣化有關(guān)[2]。美國腎臟病基金會（KDIGO）在2009年曾表示，利用腹部側(cè)位X線片代替CT對CKD 3～5期患者進(jìn)行血管鈣化水平成像檢測是更為合理的[3]。國內(nèi)有關(guān)MHD患者合并血管鈣化情況的研究較少。為此，本研究分析MHD患者的主動脈情況，探討導(dǎo)致MHD患者血管鈣化的危險因素，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、研究對象

選擇2016年6月至8月在我院血液凈化中心行MHD治療的114例患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：透析時間超過3個月，每周2次透析，每次4 h，血流量200～250 ml/min，透析液流量500 ml/min，透析液鈣濃度1.25～1.5 mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：甲狀旁腺切除術(shù)后、心律失常、多發(fā)性骨髓瘤、淀粉樣變性、惡性腫瘤或合并嚴(yán)重感染者。其中男68例、年齡（54.4±14.4）歲，女46例、年齡（54.9±12.8）歲。所有患者均已簽署知情同意書。

二、檢測方法

記錄患者性別、年齡、透析齡。透析前、后分別抽取患者的空腹靜脈血5 ml，利用Beckman Coulter Unicel Dxi 800免疫分析系統(tǒng)、Beckman Coulter Unicel Dxc 800生化分析儀、Sysmex XN-1000血細(xì)胞分析儀檢測血常規(guī)、CRP、PaCO2、全段甲狀旁腺素（iPTH）、血尿素氮、尿酸、血清肌酐、總膽固醇、LDL、血糖、總鐵結(jié)合力、鐵蛋白、血清鐵、鈣、鉀、磷、白蛋白，計算轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）、尿素氮下降率（URR）、校正鈣、鈣磷乘積。其中校正鈣的計算公式為：校正鈣=血清鈣×0.02×（40-白蛋白）。

三、血管鈣化評分

于患者透析后的次日行腹部側(cè)位X線平片檢查。使用Kauppila等（1997年）報道的半定量積分法，測量患者的第1～4腰椎位置對應(yīng)的腹主動脈后壁和前壁的鈣化斑塊長度，并進(jìn)行評分：①鈣化范圍大于2/3的動脈壁長度為重度鈣化，評3分；②鈣化范圍累及1/3～2/3動脈壁為中等鈣化，評2分；③鈣化范圍小于1/3的動脈壁長度為少量鈣化，評1分；④無鈣化評0分。由同一位放射科醫(yī)師進(jìn)行所有X線片的審閱及評分。每例患者的腹主動脈鈣化總積分（AAC）從0～24分不等。根據(jù)CORD研究中的分段方法，將AAC≤4分的患者納入無或輕度鈣化組，AAC 5～16分的中度鈣化者及AAC 16分以上的重度鈣化者納入中或重度鈣化組[5]。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（上、下四分位數(shù)）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。影響因素采用Logistic回歸分析，將單因素分析P<0.10的因素納入多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

討論

慢性腎臟病患者出現(xiàn)最多的并發(fā)癥是慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常（CKD-MBD），而血管鈣化是骨異常的其中一種主要表現(xiàn)，血管鈣化的發(fā)生幾率會由于患者腎臟功能的減退而不斷升高。在MHD患者中，血管鈣化的出現(xiàn)頻率較高，按照患者血管壁出現(xiàn)鈣化的位置分為心臟瓣膜鈣化、中膜鈣化、內(nèi)膜鈣化以及鈣化防御。終末期腎病患者出現(xiàn)動脈鈣化的位置主要集中在血管壁的中膜和內(nèi)膜上。其中，中膜的鈣化位于血管壁中膜的內(nèi)彈力層，該層存在的磷灰石和晶體鈣的線性沉淀是其鈣化的關(guān)鍵特征，而內(nèi)膜鈣化主要和患者機(jī)體的閉合損傷、斑塊形成和炎癥相關(guān)，具有局限性?，F(xiàn)階段，由于血管鈣化的治療比較困難，所以大部分的治療措施都著重于預(yù)防。由于血清鈣不能夠代表患者的實(shí)際血鈣水平，所以選擇校正鈣來計算患者體內(nèi)的血鈣水平，患者體內(nèi)的血鈣水平和校正鈣呈正相關(guān)。Inaba[5]的研究結(jié)果顯示，MHD患者的血鈣水平是血管鈣化的獨(dú)立影響因素。此外有研究指出，MHD患者的iPTH水平、透析齡、血糖、血磷、血鈣、鈣磷乘積、年齡均和患者的血管鈣化程度有關(guān)[6-7]。本研究也顯示，MHD患者的校正鈣和年齡與血管鈣化程度呈正相關(guān)，和既往的研究一致。

血磷水平的控制是患者治療過程中的關(guān)鍵，根據(jù)腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議（K/DOQI）指南：透析患者或腎小球?yàn)V過率低于15 ml/（min·1.73 m2）者的血磷水平要盡量控制在1.13～1.78 mmol/L，血鈣水平保持在0.88～1.38 mmol/L的常規(guī)低限，鈣磷乘積應(yīng)低于4.44 mmol2/L2。對于患者可能會出現(xiàn)的甲狀旁腺功能亢進(jìn)應(yīng)適時、有效地使用骨化三醇，透析充分、改善機(jī)體脂質(zhì)的異常代謝和慢性炎癥同樣是防止患者血管鈣化的重要方法。

與既往研究不同的是，本研究中患者的透析齡、iPTH、血磷水平與血管鈣化無關(guān)。這可能是由于本研究中選擇的患者職業(yè)大部分為農(nóng)民，而且醫(yī)院地處廣東省的山區(qū)，患者由于收入水平、交通問題、報銷形式等原因造成透析不夠充分，透析頻率平均為3.4日/次，與城市MHD患者的2.33日/次存在明顯的差距。此外，由于對患者的治療采取的口服磷結(jié)合劑療效較弱，導(dǎo)致患者的血磷普遍升高，因此患者的血磷水平和患者的血管鈣化無關(guān)。日后研究將增加樣本量及透析參數(shù)指標(biāo)，或者合并采用其他檢測方法，以更準(zhǔn)確地反映問題。

綜上所述，在MHD患者中，血管鈣化的現(xiàn)象較為普遍，利用腹部側(cè)位X線平片能夠較好地檢測血管鈣化的情況。MHD患者的年齡、校正鈣、鈣磷乘積是血管鈣化的危險因素，降低患者的血鈣水平可能是減輕患者血管鈣化程度的重要方式。

參考文獻(xiàn)

[1]Nolan CR.Strategies for improving long-term survival in patients with ESRD.J Am Soc Nephrol，2005，6（Suppl 2）：S120-S127.

[2]Bellasi A， Ferramosca E， Muntner P， Ratti C， Wildman RP， Block GA， Raggi P.Correlation of simple imaging tests and coronary artery calcium measured by computed tomography in hemodialysis patients.Kidney Int，2006，70（9）：1623-1628.

[3]Kidney Disease： Improving Global Outcomes （KDIGO） CKD-MBD Work Group.KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis， evaluation， prevention， and treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder （CKD-MBD）. Kidney Int Suppl，2009，8（113）：S1-S130.

[4]Verbeke F， Van Biesen W， Honkanen E， Wikstrm B， Jensen PB， Krzesinski JM， Rasmussen M， Vanholder R， Rensma PL； CORD Study Investigators.Prognostic value of aortic stiffness and calcification for cardiovascular events and mortality in dialysis patients： outcome of the calcification outcome in renal disease （CORD） study.Clin J Am Soc Nephrol，2011，6（1）：153-159.

[5]Inaba M. Importance of abnormal bone metabolism in the acceleration of atherosclerosis in hemodialysis patients//Chronic Kidney Diseases-Recent Advances in Clinical and Basic Research. Switzerland： Karger Publishers， 2015， 185： 15-21.

[6]吳瑕，孫本貴. 正常范圍血清高磷濃度對慢性腎臟病患者心血管鈣化的影響. 新醫(yī)學(xué)，2010，41（11）：732-734，761.

[7]涂曦文，彭佑銘，唐東興，譚太發(fā)，李麗文. 維持性血液透析患者血管鈣化及相關(guān)因素分析. 中國動脈硬化雜志，2015，23（6）：613-616.

（收稿日期：2017-08-20）

（本文編輯：林燕薇）