人文教育是臨床實踐教學改革深入的方向

許雪強+段俗言+張波

摘要：臨床實踐教學是醫(yī)學教學從理論到臨床的關(guān)鍵階段。如何有效引導學生將理論知識應用到實踐是我們培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)學人才的必然要求。目前已經(jīng)有許多院校和學者對此開展了多方面的研究和各種嘗試。本文就人文素質(zhì)作為人與人之間交往的必備素質(zhì)，進一步探討了臨床實踐教學中融合人文教育的重要性和方向性。

關(guān)鍵詞：臨床實踐教學；人文素質(zhì)；醫(yī)患關(guān)系；改革

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2017）20-0112-03

今天，隨著醫(yī)學的不斷發(fā)展，人們對醫(yī)生的素質(zhì)和能力有了更高的要求。作為醫(yī)療改革重要陣地的醫(yī)學教學改革，隨著醫(yī)改的逐步深入也在積極探索和嘗試中。因此，構(gòu)建符合中國國情的醫(yī)學教育模式，培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學人才，是我國當前迫切需要重視和解決的課題。也可以說，延續(xù)臨床實踐教學的辦學特色并不斷地創(chuàng)新成為了醫(yī)學教改的重要問題。1977年，美國醫(yī)學專家Engel提出“生物—心理—社會”的醫(yī)學模式。自此，“尊重生命”的人文內(nèi)涵成為了醫(yī)學發(fā)展的重要方向，而注重人文素質(zhì)的培養(yǎng)也成為高等醫(yī)學教育發(fā)展的必然趨勢。

臨床實踐階段非常重要，但是其教學的效果卻不理想，理論與實踐脫節(jié)，學生無法將醫(yī)學知識有效地運用于臨床實踐活動甚至是實際的工作中。這是一個十分嚴峻的問題，而這個問題出現(xiàn)的原因主要是因為大部分的學生缺乏一種重要的能力，即崇高的人文素養(yǎng)。但是，臨床實踐階段中人文素養(yǎng)的缺乏影響是非常嚴重的，這有多方面的原因，筆者在此進行多方面的分析并提出一些針對性的建議。

一、醫(yī)患因素影響臨床實踐教學的開展

現(xiàn)在我們面臨著嚴重的醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)患糾紛屢見不鮮，辱罵、襲擊醫(yī)生，甚至殘忍殺醫(yī)事件屢有發(fā)生，嚴重影響醫(yī)療工作正常有序地進行。尋根究底，醫(yī)患關(guān)系的緊張是由多種因素綜合作用的結(jié)果，包括體制、醫(yī)院、社會、患者自身等因素。雖然，體制和復雜的社會因素是影響醫(yī)患關(guān)系的重要方面，但醫(yī)學中人文因素的影響也是我們無法回避的事實。李斌等對醫(yī)患矛盾和糾紛發(fā)生原因進行了統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)90%以上是由于溝通不當或未進行有效地溝通所致。如此緊張的醫(yī)患現(xiàn)狀給教師開展臨床實踐教學帶來了很多的不利因素。另外，隨著病人自我保護意識的增強，很多病人并不愿意配合臨床實踐教學，不愿意讓學生參與對他們的檢查和治療，這也給臨床實踐教學帶來很多困擾。

二、醫(yī)學教育模式陳舊，人文教育關(guān)注程度明顯不足

以往的教學理念，教師采取的大多是“灌輸式”的教育模式，教師僅僅是將醫(yī)學知識灌輸給學生和對學生進行一些操作技能的訓練，卻忽視了關(guān)懷患者，關(guān)愛生命的人文素質(zhì)教育的重要性。醫(yī)學是一個實踐性極強的學科，學以致用是醫(yī)學生能否轉(zhuǎn)變成一個合格的臨床工作者的重要環(huán)節(jié)。目前的實際教學模式中，人文教育只是作為選修的科目，且課時少，試卷式的考核方式也使學生對人文關(guān)懷僅停留在理論上，而臨床實踐教學是應用式教學。我們的大多數(shù)教學理念和模式僅是關(guān)心學生是否學會了如何操作、如何綜合分析疾病、如何看病等，卻嚴重忽視了學生更需要掌握如何表達自身對病人的關(guān)愛，如何贏得病人家屬的信任和信心等促進醫(yī)患雙方合力共同面對疾病的溝通能力。人文素養(yǎng)的培養(yǎng)不僅被主管部門所忽視，也被臨床帶教教師忽視，甚至也被被教育的醫(yī)學生所忽視，這就直接導致了人文教學在具體臨床工作中作用認知不足現(xiàn)象的發(fā)生。此外，學生在臨床實踐的教學過程中亦步亦趨，對人文教學如何應用到臨床實踐中缺乏切身體會，不僅易忽視人文素質(zhì)，而且更不可能將人文素養(yǎng)塑造成其自身的素養(yǎng)和能力。在醫(yī)患關(guān)系如此緊張的今天，醫(yī)護忽視對自身人文素質(zhì)的培養(yǎng)也是很重要的一個原因。

三、教師教學理念陳舊，自身教學經(jīng)驗不足

臨床醫(yī)師是臨床實踐階段教學的具體實施者，也是學生觀察和模仿的對象。臨床中我們發(fā)現(xiàn)，一些年輕的醫(yī)師，自身交流能力欠缺，不能順利和同事、病人等周圍人相處，做事、溝通也比較隨意，往往以自我為中心，甚至有些年輕醫(yī)生沒有主見，和患者在溝通中缺乏原則性，這樣的帶教教師必然會影響學生自身良好素質(zhì)的塑造。經(jīng)過實際工作中的磨煉，有的教師能夠逐步養(yǎng)成良好的職業(yè)素養(yǎng)，而人文素養(yǎng)就是其中重要的一個組成部分。但還有一部分教師還是存在著人文素養(yǎng)的缺陷，或者只注重自身技術(shù)水平的提高，漠視人文關(guān)懷的重要性，這樣教師教導下的學生很可能在這方面也是不足的。

大部分教師本身接受的教育就是“灌輸式”的，在一脈相承的教學理念指導下，有些教師自身很可能也不會重視對學生人文素養(yǎng)的教導和訓練，只專注對學生理論知識或操作技能的培養(yǎng)，對人文素質(zhì)的培養(yǎng)卻不足。同時，不少教師也不能結(jié)合患者心理、家庭、經(jīng)濟等因素對學生進行人文素質(zhì)方面的訓練，不能就患者的隱私權(quán)和知情權(quán)等給予學生更多的指導。此外，不少教師也不能結(jié)合醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定對學生進行醫(yī)患溝通方面的模擬培訓。另外，在臨床實踐教學中，部分教師也沒有向?qū)W生強調(diào)法律意識的重要性。醫(yī)學生在臨床實踐教學過程中得不到人文素質(zhì)方面的專門訓練，這將成為他們以后臨床工作的短板。重要的是，盡管一些授課教師已經(jīng)認識到了人文素養(yǎng)培養(yǎng)的重要性，但由于其自身忙于臨床工作，對新的教學手段和模式不甚了解和缺乏主動學習的意識，也會導致教師在對醫(yī)學生進行臨床實踐指導時，人文素養(yǎng)培訓方法的陳舊。

四、忽視社會功能，好的人文教育來自課外

醫(yī)者要具備良好的人文素養(yǎng)，不僅體現(xiàn)在言語中，更重要的是要體現(xiàn)在醫(yī)者的思想和潛移默化的行動中。我們的觀念中，醫(yī)學生的人文教育可以在課堂學習，也可以到醫(yī)院去進行實踐和訓練。誠然，醫(yī)院內(nèi)有許多病人和家屬，通過與他們的接觸和溝通，可以培養(yǎng)醫(yī)學生的人文素養(yǎng)。但不同的病人來自不同的地方、不同的階層，他們有不同的身份，不同的背景，不同的疾苦，不同的辛酸。這就需要醫(yī)學生分析每個病人的不同，學習如何和他們針對性地溝通，這也是精準醫(yī)學的要求。社會是個大學，社會中人與人交往、交流均能夠培養(yǎng)學生的人文素養(yǎng)，但在“象牙塔”里的學生往往缺乏在社會中學習人文的更多機會和主動意識。在西方國家中，我們可以發(fā)現(xiàn)，社會倡導主動參與服務社會，每個公民每年都需要參與一定時間的社會服務，如義工、助殘、捐贈等活動。同時，對公民輕微違規(guī)違紀行為的懲罰也是讓他們?nèi)⒓由鐣諄砭?。此外，還有社會團體也會組織一些團體的大型社會活動，創(chuàng)造條件為弱者和其他需要幫助的人提供服務。通過這些活動，學生可以見到課堂上看不到、學不到的東西，可以切身體會到他們的付出給需要幫助的人們帶來了什么。這就在一定程度上陶冶了學生與人為善、助人為樂的情操和責任感，而這也是一個醫(yī)者所必須具備的人文素養(yǎng)。但是，我們的醫(yī)學生在成長過程中相對地缺乏這些活動的機會，一方面是醫(yī)學院校的倡導不夠，重專業(yè)輕人文的辦學理念所致；另一方面是社會的倡導和包容不夠，覺得學生能力欠缺，沒有更多社會服務性的活動提供給學生。所以，單純的課堂和醫(yī)院開展臨床實踐教學是遠遠不夠的，社會服務對醫(yī)學生的人文培養(yǎng)也有很大的幫助。基于上述存在的問題，醫(yī)學教學應將重視人文精神作為改革的重要方向。結(jié)合教學實際，筆者提出了幾點建議。

1.醫(yī)學教育是精英教育，提倡準入制。2010年，美國醫(yī)學院校協(xié)會提出美國醫(yī)學院校的教育目標中就再次確認了培養(yǎng)的未來醫(yī)師首先應該具備的特征——在醫(yī)療技術(shù)和人文關(guān)懷技巧上追求個人卓越。所以，美國的醫(yī)學院校招收的是已經(jīng)完成大學本科教育的學生。在大學本科階段，這些學生已經(jīng)接受了一些和人文醫(yī)學相關(guān)的學習并考核合格的才能有機會進一步接受專業(yè)的醫(yī)學教育。英國招收醫(yī)學生采用的英國臨床能力傾向測試（UK clinical aptitude test，UKCAT），這種測試被81.3%的英國醫(yī)學院校采用，主要考察的是學生對醫(yī)學職業(yè)的認知以及個性心理特征是否適合學醫(yī)。我國人口基數(shù)大，對醫(yī)生的需求多，之前的醫(yī)學院校不斷擴大招生的規(guī)模，且門檻較低，即只要高考成績達線就可以，這樣必然會導致“唯分數(shù)論”。而作為“人體的科學家”，必須全面勝任這崇高而樂于奉獻的職業(yè)，他們以后需要面對眾多的病人和家屬，有的還要帶教學生。所以，除分數(shù)外，自身的性格特點是否適合醫(yī)生這一職業(yè)，人文素養(yǎng)是否健全，他們的世界觀、人生觀是否符合一個醫(yī)者的要求，的確需要更多方面的考核。西方國家的經(jīng)驗也告訴我們優(yōu)良的人文素質(zhì)是我們甄別一個學生能否成為一個為人師表、為病人無私服務的醫(yī)者。所以，在注重人文精神教改的今天，我們需要從生源的人文素質(zhì)抓起，設(shè)置更為科學的考核模式，提倡準入制，從而篩選出更優(yōu)秀的醫(yī)學生。其實，準入制可以參照提前優(yōu)錄的模式，在高考成績達線的基礎(chǔ)上，首先對有志愿的學生進行問卷調(diào)查、心理測試、人文素養(yǎng)相關(guān)面試等綜合測試，考察學生是否適合學醫(yī)。只有符合要求的學生才可以進入醫(yī)學院校進一步學習，不符合要求的學生將被認同第二志愿選擇其他專業(yè)以體現(xiàn)公平合理。

2.優(yōu)化教學理念，處處體現(xiàn)人文。“健康不僅是沒有疾病或虛弱，而且包括身體、精神的健康和社會適應的完美狀態(tài)”。改變醫(yī)學院校管理部門及教師的觀念，使其認識到人文教育的重要性。目前的現(xiàn)狀已經(jīng)證實了人文教育極其重要的地位。只有通過正確的引導，在臨床實踐教學中更加注重醫(yī)學生人文素質(zhì)的培養(yǎng)，才能提高其在真正進入臨床時溝通和處理人與人之間關(guān)系的能力。在提倡崗位勝任力的今天，培養(yǎng)出來的醫(yī)學人才才能更具競爭力和臨床適應能力。因此，醫(yī)學院校要自上而下地改變觀念，修訂教學目標和教學任務，增加臨床實踐教學中的人文知識傳授和實踐訓練的部分。同時，按照新的教學目標制訂教學計劃，在教學過程中突出人文精神。此外，教學也要從細微處著手，例如在為患者查體時要先告知，直接接觸身體的器材要加溫，對接受操作處理的患者前后均應給予充分關(guān)懷和言語及表情的鼓勵，對出院患者進行電話隨訪，關(guān)心病情變化等，各方面都要體現(xiàn)出對患者的人文關(guān)懷。

3.改革教學模式，開展全方位的人文培養(yǎng)模式。模仿和創(chuàng)新先進的教學模式開展試驗性人文素養(yǎng)的培養(yǎng)。借鑒模擬教學的模式，這是一種已經(jīng)在許多國家和地區(qū)被推廣和開展的先進教學模式。在學生接觸病人開始，教師就要求學生首先體現(xiàn)出關(guān)愛病人的素質(zhì)；我們也可以嘗試引進PBL教學，使學生帶著問題進行學習，也可以將人文關(guān)懷、自身人文素養(yǎng)的培養(yǎng)和訓練穿插在內(nèi)；利用SP病人進行模擬臨床接觸病人的訓練；開展類似于全國技能競賽那樣的以賽代練的活動，所有的題目中均結(jié)合人文關(guān)懷的部分，設(shè)置各種類似于臨床的場景，讓學生在比賽中不斷體會、領(lǐng)悟，并牢記。我們可以發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過全國技能競賽專項培訓過的學生在人文知識掌握上取得了明顯進步。

4.加強師資培養(yǎng)，提高教師隊伍的人文素質(zhì)。臨床實踐活動中加強對人文關(guān)懷精神和自身人文素養(yǎng)的培訓，主要體現(xiàn)為在每次授課過程中，所以給醫(yī)學生授課的各類學科的教師都需要首先自身具備良好的個人人文素養(yǎng)，這樣才能在每次授課過程中潛移默化地感染學生。在臨床實踐階段擔任授課的臨床醫(yī)務人員更是責任重大，他們的一舉一動，如和病人或家屬溝通過程中的每句話、每個表情、說話的語氣等都會影響到學生人文素質(zhì)的塑造。其實，許多教師的個人魅力就是其個人素養(yǎng)的綜合體現(xiàn)。所以，對教師的培養(yǎng)也是必須且非常迫切的。各個醫(yī)學院可以組織教師參與高層次的人文素質(zhì)培養(yǎng)的學習，進行先進教學模式的培訓和使用。通過學生學習的反饋和專業(yè)部門的督察，考核教師人文教學的能力和個人的人文素養(yǎng)。

5.重視社會功能，開展第二課堂。我國著名的教育家朱九思最先提出了“第二課堂”的概念，是指在課堂教學以外的時間，引導和組織學生開展各種有意義的課外活動。我們可以將參加社會服務定義為每位醫(yī)學生必須在臨床實踐教學過程中的第二課堂，可以在教師的帶領(lǐng)下開展。通過參加社會服務性質(zhì)的實踐活動，加深學生對理論知識、人文知識的理解，培養(yǎng)其獨立交流的能力。第二課堂提供了真實性的服務過程，學生可以與教師進行親密接觸的平臺，且教師也可以對學生給予精確性的指導。第二課堂與臨床實踐教學共同構(gòu)成了完整的教育環(huán)境，是臨床實踐教學的有益補充和延續(xù)。同時在臨床實踐階段，教師也可以輔助一定的人文教育，開展“助醫(yī)活動”，醫(yī)學生可以以小組的形式，專門從服務病人的角度出發(fā)，圍繞診療計劃和家屬一起完成門診病人的陪診、協(xié)調(diào)檢查，住院病人的心理、生活、陪檢、疾病變化觀察和治療反映觀察等方面在醫(yī)院內(nèi)開展活動。通過這些活動，學生接觸了臨床工作真正的主角——病人，才會有更多換位思考的切身體會，才能更好地在以后臨床實踐學習中及以后工作中逐漸塑造良好的人文素質(zhì)。

綜上，臨床實踐教學的作為醫(yī)學教育的改革的重點，我們?nèi)沃囟肋h，各種方面的存在的問題和不足，不是短時間就能解決的。但是，當前我們已經(jīng)認識到了人文素質(zhì)的培養(yǎng)在臨床工作中的重要意義，我們就有必要遵循教學的規(guī)律，遵循臨床的特點和規(guī)章制度，從滿足病人的需求，關(guān)愛病人著手，嘗試新的教學模式，將人文精神充分體現(xiàn)在臨床實踐教學中，這對醫(yī)患關(guān)系的改善，對醫(yī)學和醫(yī)學教育的發(fā)展都將起到十分重要的作用。

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