從“血不利則為水”論治難治性腎病綜合征

任志英　王世榮　馮清清

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【學(xué)術(shù)論著】

從“血不利則為水”論治難治性腎病綜合征

任志英王世榮馮清清

山西省中醫(yī)藥研究院(太原 030012)

摘要：通過總結(jié)梳理歷代醫(yī)家對(duì)“血不利則為水”的認(rèn)識(shí)，基于對(duì)難治性腎病綜合征的臨床觀察及分析其反復(fù)發(fā)作的根源，探究了難治性腎病綜合征的宏觀病因病機(jī)和微觀病理，得出瘀濁為貫穿于難治性腎病綜合征始終的主要因素。文章在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)下，通過總結(jié)導(dǎo)師治療各型難治性腎病綜合征的經(jīng)驗(yàn)，從“血不利則為水”論治難治性腎病綜合征，為臨床探索難治性腎病綜合征更有效的治療方法提供參考和依據(jù)。

關(guān)鍵詞：血不利則為水；難治性腎病綜合征；病機(jī)；病理；治療經(jīng)驗(yàn)

腎病綜合征(NS)指發(fā)于腎小球的具有蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥、不同程度水腫的一組臨床綜合征。難治性腎病綜合征是指原發(fā)性腎病綜合征經(jīng)強(qiáng)的松標(biāo)準(zhǔn)療程治療無效者，或經(jīng)強(qiáng)的松標(biāo)準(zhǔn)療程治療能緩解，但易復(fù)發(fā)者，其臨床主要表現(xiàn)為難治性的水腫。根據(jù)“血不利則為水”這一原則所確定的治療方案在治療難治性腎病綜合征水腫和蛋白尿上取得較好療效，現(xiàn)總結(jié)梳理如下。

1　對(duì)“血不利則為水”的認(rèn)識(shí)

仲景在《金匱要略·水氣病脈證并治》中指出：“經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分”，其意為婦女在行經(jīng)不暢或閉經(jīng)之后出現(xiàn)水腫，此水腫之根源并非在于水，實(shí)為經(jīng)血不利，調(diào)暢經(jīng)血?jiǎng)t水腫自消。仲景之論述，說明了血水相關(guān)，相互影響。后世醫(yī)家受此啟發(fā)，也總結(jié)出很多經(jīng)典論斷。喻嘉言在《醫(yī)門法律》中講：“瘀血化水，赤縷外觀，其水不去，勢(shì)必變瘀之血，亦化為水?！?唐容川《血證論》云：“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病兼水也?！薄把e既久，亦能化為痰水。” 由此可見，水停可致血瘀，血瘀又可致水腫，二者互為因果。《諸病源候論》中也提到“夫水之病尋其病根，皆為營(yíng)衛(wèi)不調(diào)，經(jīng)脈否澀”“經(jīng)脈閉塞，溢于皮膚而令水腫”。上述醫(yī)家的論述都表明：血病不離乎于水，水病亦不離乎于血。

2　對(duì)難治性腎病綜合征的中醫(yī)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

腎病綜合征是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病名，據(jù)其臨床表現(xiàn)，屬中醫(yī)“水腫”“尿濁”范圍。對(duì)難治性腎病綜合征的中醫(yī)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，主要從其臨床表現(xiàn)比較突出的難治性水腫著手?！督饏T要略·水氣病脈證并治》有云：“風(fēng)水其脈自浮，外證骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)；皮水其脈亦浮，外證浮腫，按之沒指，不惡風(fēng)，其腹如鼓，不渴，當(dāng)發(fā)其汗。正水其脈沉遲，外證自喘；石水其脈自沉，外證腹?jié)M不喘?！逼渲姓c腎關(guān)系最為密切。腎陽(yáng)虧虛，失于溫化，水停于里，故見水腫，腹?jié)M，脈沉遲。就其病因，有外感和內(nèi)傷兩個(gè)方面。外感常見風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪外襲肌表，久居濕地，或冒雨涉水，上述因素導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，尤其是肺脾腎三臟失司。外邪襲表，內(nèi)舍于肺，肺失宣降，水液不能輸布，致風(fēng)水相搏流溢于肌膚，遂發(fā)為水腫。脾失健運(yùn)則腫滿作，水腫生焉；腎主氣化，通調(diào)三焦水道，維持人體正常水液代謝。當(dāng)腎失氣化，三焦水道不暢，則可見浮腫和氣喘。腎與膀胱相表里，膀胱氣化失司，水濕內(nèi)停，亦發(fā)為水腫?！熬貌”靥摗?，在難治性腎病綜合征的發(fā)展過程中，因病程纏綿，脾腎氣虛，氣化失司，濕濁內(nèi)停， 濕濁毒邪不能排出體外，日久損傷氣血脈絡(luò)而成為瘀血，濕毒郁久化熱煎灼營(yíng)血亦可形成瘀血?！熬貌”仞觥?，由于正氣虛，氣血運(yùn)行無力，凝滯不暢，入絡(luò)亦可成瘀。濕濁困于臟腑，以致肢體沉重，疲乏無力，浮腫反復(fù)。瘀血阻滯脈絡(luò)，不通則痛，以致腰痛，面色黧黑，舌下脈絡(luò)曲張?！把焕瑒t為水腫”“積血化水，亦為水腫”?？梢婐鰸嶝灤┯陔y治性腎病綜合征始終，因而氣血水同病是難治性腎病綜合征的根本所在。

3　難治性腎病綜合征血瘀證的微觀病理認(rèn)識(shí)

“血不利則為水”已為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所證實(shí)。在難治性腎病綜合征發(fā)展過程中，“血不利”即瘀血是很重要的病理基礎(chǔ)。腎病綜合征有4個(gè)主要特征，即大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥和水腫。難治性腎病綜合征血液存在“濃，粘，凝，聚”的特點(diǎn)[1]，易導(dǎo)致血栓形成。凝血因子、抗凝血物質(zhì)、纖溶系統(tǒng)成分含量的改變，血小板狀態(tài)的異常，血黏度增高以及藥物的應(yīng)用為其主要原因。其形成的機(jī)制主要有以下七個(gè)方面：①低蛋白血癥使血漿膠體滲透壓下降，血液中的水分滲透到組織間隙中，造成血流動(dòng)力學(xué)改變，既增加了血液粘稠度又增加了血小板粘附性。②腎病綜合征患者脂質(zhì)代謝紊亂，損傷了內(nèi)皮細(xì)胞，造成內(nèi)皮表面粗糙并且使其電荷發(fā)生改變，使血小板更易于凝集和粘附。③腎病綜合征患者因基底膜受損產(chǎn)生大量蛋白尿，抗凝因子伴隨著大量蛋白尿而丟失，如此將刺激肝臟合成凝血因子增多，血液易處于高凝狀態(tài)，甚至形成血栓。④腎病綜合征時(shí)，患者機(jī)體內(nèi)T細(xì)胞和B細(xì)胞功能紊亂，形成大量免疫復(fù)合物，損傷血管內(nèi)皮，啟動(dòng)內(nèi)外凝血系統(tǒng)，使血液處于高凝。⑤腎病綜合征患者血小板數(shù)目增加，而且對(duì) ADP、膠原、花生四烯酸(AA)、凝血酶等激動(dòng)劑聚集反應(yīng)增強(qiáng)?；颊哐吼こ矶壬撸瑫?huì)引起紅細(xì)胞的聚集。⑥強(qiáng)力利尿藥和長(zhǎng)期大量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，均會(huì)加重血液高凝狀態(tài)。⑦腎病綜合征患者因大量蛋白的丟失故易致感染，病原體及代謝產(chǎn)物可造成紅細(xì)胞、血小板的破壞，釋放凝血物質(zhì)，從而加強(qiáng)凝血過程。以上因素造成的血液高凝狀態(tài)給腎病綜合征的治療增加了很大難度。其微觀病理主要表現(xiàn)為：上皮細(xì)胞腫脹，足突廣泛融合消失；腎小球毛細(xì)血管壁的電子致密物沉積和“釘突”(基底膜樣物質(zhì))的產(chǎn)生，最終使腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚，腎小球?yàn)V過膜屏障的完整性受到破壞。

4　難治性腎病綜合征的臨床治療體會(huì)

無論從宏觀的病因病機(jī)還是從微觀病理分析，瘀血貫穿于難治性腎病綜合征發(fā)生發(fā)展的始終。筆者通過跟隨導(dǎo)師臨床實(shí)踐，逐漸總結(jié)出導(dǎo)師在臨床治療難治性腎病綜合征的幾大法則，其具體應(yīng)用如下。

4.1行氣活血利水法該法適用于氣滯血瘀型患者，其臨床可見：小便不利，全身水腫，腹部脹滿，面色黧黑，或腰部及少腹疼痛，痛處固定，痛如針刺，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，舌苔薄白，脈沉而兼澀。筆者總結(jié)導(dǎo)師的臨床經(jīng)驗(yàn)，在難治性腎病綜合征的治療中，凡證型屬氣滯血瘀型則予行氣活血利水法，用血府逐瘀湯方可獲顯著療效。該方由桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地黃、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳殼、甘草、柴胡等組成。方中桃仁破血行滯，紅花活血祛瘀共為君藥；赤芍、川芎助君藥活血祛瘀；牛膝活血通經(jīng)，引血下行，共為臣藥。君臣合力，增強(qiáng)活血祛瘀之效以降低血液黏度，增加腎動(dòng)脈灌流量,改善微循環(huán),抑制腎小球硬化[2]；生地黃、當(dāng)歸養(yǎng)血益陰，改善難治性腎病綜合征患者日久氣血俱虛之癥；桔梗、牛膝，一升一降，使脂濁無居留之所，柴胡疏肝解郁，升達(dá)清陽(yáng)，與桔梗、枳殼同用，尤善理氣行滯，使氣行則血行；丹參、地龍抗凝、抗纖溶，達(dá)到降脂、疏通血管、防止斑塊形成的目的[3]，以上均為佐藥。合而用之，使血脈通而瘀血得除，氣化順則水氣得消，如此則積滯之瘀血得除矣。

4.2益氣活血利水法此法適用于難治性腎病綜合征屬中醫(yī)氣虛血瘀證型的患者，其臨床表現(xiàn)為： 平素易于感冒，神疲體倦，困乏無力，氣短自汗，腹?jié)M納差，大便溏泄，顏面肢體浮腫，甚則全身浮腫，按之凹陷，小便清利或不利，舌體淡胖大、邊有齒痕，苔白滑，脈緩弱無力。針對(duì)此證，導(dǎo)師一般采用健脾益氣，活血化瘀之法，選用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減，臨床可見奇效。難治性腎病綜合征患者其病日久，正氣虧虛，無力運(yùn)化血液，而補(bǔ)陽(yáng)還五湯重用黃芪補(bǔ)益元?dú)?，使氣旺則血行，瘀去而絡(luò)通，當(dāng)歸活血通絡(luò)而不傷血，赤芍、川芎、紅花、桃仁活血通絡(luò)，地龍通經(jīng)活絡(luò)，力專擅走，周行全身，水蛭、穿山龍、鬼箭羽破血消癥使難治性腎病綜合征患者日久所致之瘀得以消減，生山楂既活血化瘀又消積化滯，可以起到降脂之效。諸藥合用，氣旺、血行、瘀消、絡(luò)通?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明該方中黃芪可保護(hù)腎小球基底膜[4]，丹參可降低血黏稠度[5]，紅花、當(dāng)歸可抑制血小板聚集[6]，如此可改善腎病綜合征三高一低的癥狀。

4.3養(yǎng)陰活血利水法久病氣虛(陰虛)不運(yùn),血行不暢而氣虛血滯,導(dǎo)致濕阻血瘀互相蘊(yùn)結(jié),虛者更虛,實(shí)者更實(shí),是難治性腎病綜合征蛋白尿難治療機(jī)理之一。此證患者臨床可見：全身浮腫，顏面腫脹，頭暈耳鳴，咽干咽痛，兩顴潮紅，腰膝酸軟，或手足心熱，心煩失眠，小便不利，少腹結(jié)脹，舌質(zhì)紅而紫暗，或見紫斑，苔白或黃膩，脈弦，或弦細(xì)數(shù)或沉澀。對(duì)于陰虛血瘀之證，導(dǎo)師一般采取滋陰益腎，利水清熱，佐以化瘀的方法。方予豬苓湯以生地黃易阿膠加桃紅四物湯。方用豬苓，淡滲利水；茯苓、澤瀉增豬苓利水滲濕之力；滑石清熱、利水；以生地黃易阿膠，則有清熱、滋腎、涼血之功，使養(yǎng)陰而不助濕，利水而不傷陰。五藥合用，利水滲濕為主，清熱養(yǎng)陰為輔，對(duì)于難治性腎病綜合征患者因長(zhǎng)期使用激素致氣陰兩虛，瘀水互結(jié)者尤其適用。水濕郁久，阻滯經(jīng)脈，則致血瘀，瘀血既成，故配伍桃紅四物湯。方中紅花性溫而氣兼辛散，走而不守，其活血化瘀之效，可迅速四達(dá)。現(xiàn)代藥理研究表明活血化瘀之藥可擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，增加腎臟血流量，抑制血小板聚集，增加纖維蛋白溶解活性，抗缺血缺氧，對(duì)于改善難治性腎病綜合征患者血瘀之癥有顯著療效[7]。該方與豬苓湯相合，化瘀而不動(dòng)血，涼血止血而不留瘀?，F(xiàn)代研究證明，豬苓配茯苓、澤瀉具有降低尿蛋白、尿潛血、尿素氮、肌酐等作用。

4.4溫陽(yáng)活血利水法“血?dú)庹?，喜溫而惡寒，寒則注不能流”腎陽(yáng)不足易致陰寒之邪侵襲，且陽(yáng)不足則陰寒內(nèi)盛，無力鼓動(dòng)血脈，出現(xiàn)血管攣縮，血液凝澀運(yùn)行不暢形成血不利。該癥患者臨床可見：惡寒發(fā)熱，全身水腫、按之凹陷，尤以腰以下為甚，腰部困痛，懶言無力，手足不溫，或胸悶心悸，或小便不利，舌質(zhì)淡而胖，苔薄白，脈沉細(xì)或沉滑。對(duì)于此證，導(dǎo)師選用桂枝芍藥湯加麻黃附子細(xì)辛湯取得較為滿意的療效。該方桂枝一味用法甚妙。桂枝、白芍解肌祛風(fēng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；桂枝配生姜外可暢通營(yíng)衛(wèi)，內(nèi)可溫經(jīng)通陽(yáng)，化氣行水；桂枝伍麻黃解表宣肺行水之力更強(qiáng)；桂枝單味亦有益心之陽(yáng)，助膀胱氣化之功。麻黃附子細(xì)辛湯為仲景溫陽(yáng)解表之良方， 與桂枝湯相合可暢達(dá)三焦；諸藥合用，可溫心腎，扶陽(yáng)利水，暢達(dá)三焦。針對(duì)此證，導(dǎo)師亦常用真武湯和濟(jì)生腎氣丸加減。方中附子大辛大熱， 溫腎助陽(yáng)；附子與滲利之品相伍有良好的溫腎利水作用，對(duì)腎病水腫，效果尤佳。綜上所述，全方有補(bǔ)而不助邪，利而不傷正之特點(diǎn)，著眼于調(diào)整脾腎功能，提高機(jī)體自身的抗病能力。

5　小結(jié)

難治性腎病綜合征的發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，其難治的原因在于正氣虧損、濕濁壅滯、脾腎俱虛，久病入絡(luò)成瘀。因瘀血貫穿于難治性腎病綜合征始終，血液的高凝狀態(tài)加大了腎病綜合征的治療難度，因而活血化瘀是難治性腎病綜合征的根本治法。根據(jù)臨床患者的不同狀況，分別以行氣活血、益氣活血、養(yǎng)陰活血、溫陽(yáng)活血治療，既能減輕激素的不良反應(yīng)，又能從根本上改善患者體質(zhì)，提高機(jī)體免疫力，減少腎病綜合征的復(fù)發(fā)。綜上可見，從“血不利則為水”這一原則論治難治性腎病綜合征必將取得更大的療效。

參考文獻(xiàn)

[1]劉玉梅,劉淑清,徐艷秋.腎病綜合征血瘀證淺析與治療[J].中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2001,29(3)：18-19.

[2]閻奇,劉鷹.血府逐瘀湯為主治療糖尿病腎病 48例療效觀察[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志, 2007, 14(4):70.

[3]張雙貴.血府逐瘀湯加減治療高脂血癥58例[J].湖南中醫(yī)雜志,2008, 24(4):52.

[4]阮雪蓮,張秀微，鄭東文,等. 黃芪和丹參注射液聯(lián)用對(duì)早期糖尿病腎病血液流變學(xué)和腎功能的影響[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2005,25(2)：147-149.

[5]滿永,丁莉,國(guó)漢邦,等.丹參紅花提取物保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞免受氧化損傷的體外實(shí)驗(yàn)[J].中國(guó)臨床康復(fù),2006,10(39)：119-122.

[6]王亞平.當(dāng)歸的藥理學(xué)研究進(jìn)展[J].重慶醫(yī)藥,1989,18(4)：39-41.

[7]薛松,吳國(guó)慶,王緒彪. 豬苓湯合補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療難治性腎病綜合征1例[J].江西中醫(yī)藥,2012,43(2)：29-30.

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.11.001

文章編號(hào)：1003-8914(2016)-11-1515-03

收稿日期：(本文校對(duì)：李杰2015-09-07)

Treatment of Refractory Nephrotic Syndrome from the View of “Unsmooth Blood Circulation Results in Water Retention”

REN ZhiyingWANG ShirongFENG Qingqing

(Shanxi Institute of Chinese Medicine, Shanxi, Taiyuan 030012, China)

Abstract：In this paper, through summarizing that generations of physicians understanding of “unsmooth blood circulation results in water retention”, based on the clinical observation of refractory nephrotic syndrome and analysis the cause of its recurrent, we explored the etiology and pathogenesis of refractory nephrotic syndrome and microscopic pathology, drew a conclusion that stasis turbidity is the main factors of refractory nephrotic syndrome. Under the guidance of traditional medicine and modern medicine, the article provided the reference and basis for the clinical method to explore the treatment of refractory nephrotic syndrome, through summarizing the experience of teachers treat each refractory nephrotic syndrome from the view of “unsmooth blood circulation results in water retention”.

Key words：Unsmooth blood circulation results in water retention; Refractory nephrotic syndrome; Pathogenesis; Pathology; Therapeutic experience