新產(chǎn)程第二產(chǎn)程標準臨床應用觀察

黃利川

[摘要]目的 觀察比較新、舊產(chǎn)程第二產(chǎn)程標準臨床應用的優(yōu)劣，進一步驗證新產(chǎn)程標準在臨床上的適用性。方法 收集2012年1月～2014年1月于我院分娩的年齡22～30歲、頭位、骨盆外測量正常、估計胎兒體重<4000 g的初產(chǎn)婦50例為對照組，按舊產(chǎn)程標準（第二產(chǎn)程>2 h）診斷為第二產(chǎn)程延長。隨機選擇2015年7月～2016年6月在我院分娩的初產(chǎn)婦（選擇標準同上）50例為觀察組，按新產(chǎn)程標準（第二產(chǎn)程>3 h）診斷為第二產(chǎn)程延長。比較兩組的剖宮產(chǎn)率、陰道助產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率、新生兒重度窒息率。結(jié)果 觀察組剖宮產(chǎn)率明顯低于對照組，而觀察組陰道助產(chǎn)率明顯高于對照組，兩組分娩方式比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組產(chǎn)后出血率和新生兒重度窒息率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論 新產(chǎn)程標準的應用降低了第一胎的剖宮產(chǎn)率，提高陰道分娩率，而且不增加產(chǎn)后出血及新生兒輕、重度窒息率。

[關(guān)鍵詞]新產(chǎn)程；第二產(chǎn)程；剖宮產(chǎn)；陰道助產(chǎn)；新生兒窒息

[中圖分類號] R714.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）03（b）-0102-03

[Abstract]Objective To observe and compare the advantages and disadvantages of clinical application of a new and old labor standards in the second stage of labor，and to further verify the applicability of the new labor standard in clinical.Methods 50 primiparas with age of 22-30 years old，the head position and the normal measurement of the pelvis，the estimated fetal weight less than 4000 g from January 2012 to January 2014 in our hospital were selected as control group，the second stage of labor （more than 2 h） was diagnosed as prolonged second stage of labor according to the old labor standards；50 primiparas （selection criteria as above mentioned） from July 2015 to June 2016 of our hospital were selected as observation group，the second stage of labor （more than 3 h） was diagnosed as prolonged second stage of labor according to the new labor standards.The difference of the tate of cesarean section，vaginal delivery rate，postpartum hemorrhage and neonatal severe asphyxia in two groups were compared.Results The rate of cesarean section in the observation group was significantly lower than that in the control group，and the rate of vaginal birth in the observation group was significantly higher than that in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.There was no significant difference in the rate of postpartum hemorrhage and neonatal severe asphyxia between the two groups （P>0.05）.Conclusion The application of the new labor standard reduces the rate of cesarean section，increases the rate of vaginal delivery，and does not increase the incidence of postpartum hemorrhage and mild and severe neonatal asphyxia.

[Key words]New labor；Second stage of labor；Cesarean section；Vaginal delivery；Neonatal asphyxia

2014年，中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組專家在國內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域文獻資料的基礎(chǔ)上，結(jié)合美國國家兒童保健和人類發(fā)育研究所、美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會、美國母胎醫(yī)學會等提出的相關(guān)指南，對新產(chǎn)程的臨床處理達成了共識[1]，其中新的觀點主要為第二產(chǎn)程延長的診斷標準：①對于初產(chǎn)婦，如行硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程>4 h；如無硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程>3 h。②對于經(jīng)產(chǎn)婦，如行硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程>3 h；如無硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程>2 h。國內(nèi)新產(chǎn)程標準的臨床應用目前尚處于培訓階段[2-5]，仍未廣泛使用于臨床，我院于2015年開始在保證母嬰安全的前提下把新產(chǎn)程使用于臨床，現(xiàn)將臨床使用情況報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2012年1月～2014年1月在我院分娩，年齡22～30歲、頭位、骨盆外測量正常、估計胎兒體重<4000 g的初產(chǎn)婦50例為對照組，按舊產(chǎn)程標準第二產(chǎn)程>2 h診斷為第二產(chǎn)程延長。選擇2015年7月～2016年6月在我院分娩的初產(chǎn)婦（選擇標準同上）50例為觀察組，按新產(chǎn)程標準第二產(chǎn)程>3 h診斷為第二產(chǎn)程延長。經(jīng)相關(guān)醫(yī)學倫理委員會批準，參與研究者均知情同意。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入與排除標準

納入標準：初次妊娠；頭位且足月妊娠。排除標準：合并妊娠期高血壓疾病者；存在產(chǎn)前出血癥狀者；孕齡>42周，確診為過期妊娠或孕齡<37周者；早產(chǎn)者[6]；硬脊膜外麻禁忌證者；合并嚴重產(chǎn)科并發(fā)癥，如骨盆狹窄、心功能>Ⅲ級、重度子癇前期、瘢痕子宮陰道試產(chǎn)、估計胎兒體重≥4000 g、妊娠期糖尿病需要使用胰島素、體重指數(shù)<16 kg/m2或≥35 kg/m2 [7]。

1.3方法

觀察組根據(jù)新產(chǎn)程第二產(chǎn)程標準，初產(chǎn)婦未行硬膜外阻滯時第二產(chǎn)程>3 h或行硬膜外阻滯第二產(chǎn)程>4 h視為第二產(chǎn)程延長；經(jīng)產(chǎn)婦未行硬脊膜外麻醉，第二產(chǎn)程>2 h或行硬脊膜外麻醉第二產(chǎn)程>3 h視為第二產(chǎn)程延長。第二產(chǎn)長延長且無進展時行剖宮產(chǎn)或者器械輔助生產(chǎn)。對照組以Fredman產(chǎn)程圖為標準，第二產(chǎn)程>2 h，產(chǎn)程無進展診斷為第二產(chǎn)程延長，給予相應的醫(yī)療干預。

1.4觀察指標

觀察比較兩組患者的剖宮產(chǎn)率、陰道助產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率和新生兒窒息率。其中，產(chǎn)后出血的診斷標準：正常陰道分娩的產(chǎn)婦，胎兒娩出后24 h內(nèi)陰道出血量>500 ml，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦胎兒娩出后24 h內(nèi)陰道流血>1000 ml[8]。新生兒窒息按照Apgar評分判斷新生兒窒息以及窒息嚴重程度，根據(jù)新生兒出生1 min內(nèi)呼吸、心率、肌張力、喉反射以及皮膚顏色等進行評分，滿分10分。其中8～10分為正常新生兒狀態(tài)，4～7分為輕度窒息，新生兒需進行呼吸道清理、人工呼吸、吸氧甚至應用藥物治療才能恢復正常；1～3分為重度窒息，需進行支氣管插管輔助呼吸[9]。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料組間比較采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

兩組分娩方式比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組均有1例產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血，組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組均未發(fā)生新生兒重度窒息（表1）。

3討論

產(chǎn)程圖是通過大量臨床數(shù)據(jù)通過統(tǒng)計學分析得出來的，用以描述宮口擴張與分娩時間之間的關(guān)系，通過產(chǎn)程圖能夠客觀地對臨床中正常分娩過程和異常分娩過程進行區(qū)分，對降低分娩死亡率和產(chǎn)婦發(fā)病率具有重要意義[10]。1954年，F(xiàn)redman使用宮頸擴張圖，統(tǒng)計宮頸擴張與先露下降的關(guān)系，提出了目前國內(nèi)異常的產(chǎn)程標準，產(chǎn)程曲線將產(chǎn)程劃分為第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程，將規(guī)律宮縮的開始定義為臨產(chǎn)時間，并且對各個產(chǎn)程時間進行了界定，其中第二產(chǎn)程延長的診斷標準為：初產(chǎn)婦>2 h，經(jīng)產(chǎn)婦>1 h[11]。1972年P(guān)hilpott在宮頸擴張圖的基礎(chǔ)上增加了警戒線及處理線，形成了舊產(chǎn)程圖（兩線一區(qū)），以宮口開大3 cm開始為活躍期的開始，后移4 h形成警戒線，再后移4 h形成處理線[12]。1996年對Fredman產(chǎn)程圖使用效果的研究表明，超過20%的初產(chǎn)婦產(chǎn)程圖超越了警戒線，并有10%～11%超過了處理線[13]。2014年所達成的共識即是為解決上述問題而產(chǎn)生的。新修訂產(chǎn)程標準中第一產(chǎn)程中初產(chǎn)婦>20 h，經(jīng)產(chǎn)婦>14 h視為潛伏期延長，但不作為剖宮產(chǎn)指征，待破膜后且經(jīng)注射縮宮素12～18 h后無效則診斷為引產(chǎn)失敗[14]。排除頭盆不對稱以及胎兒窘迫后，如果生產(chǎn)緩慢進行仍不作為剖宮產(chǎn)指征。新標準以宮口擴張6 cm視為活躍期開始，宮口擴張>6 h則進行剖宮產(chǎn)。新標準規(guī)定將初產(chǎn)婦未行硬膜外阻滯時第二產(chǎn)程>3 h或行硬膜外阻滯第二產(chǎn)程>4 h視為第二產(chǎn)程延長；經(jīng)產(chǎn)婦未行硬脊膜外麻醉，第二產(chǎn)程>2 h或行硬脊膜外麻醉第二產(chǎn)程>3 h視為第二產(chǎn)程延長[15]。第二產(chǎn)長延長且無進展時行剖宮產(chǎn)。新產(chǎn)程圖縮小了第二產(chǎn)程延長的診斷標準，F(xiàn)redman產(chǎn)程圖以第二產(chǎn)程>2 h則診斷為第二產(chǎn)程延長，兩者相比新產(chǎn)程圖提高了剖宮產(chǎn)的標準，降低了剖宮產(chǎn)率，提高了陰道分娩率。

我院的臨床觀察結(jié)果提示，新產(chǎn)程第二產(chǎn)程標準應用于臨床，減少了人工干預，大大降低了第一胎的剖宮產(chǎn)率，提高了陰道分娩率，而且不增加產(chǎn)后出血及新生兒輕、重度窒息率，減少母嬰伴發(fā)癥，更大程度上保證了母嬰安全。然而，本研究還顯示，新產(chǎn)程第二產(chǎn)程標準應用于臨床增加了陰道助產(chǎn)率，因此，新產(chǎn)程標準應用過程中，產(chǎn)程觀察和處理應由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生及助產(chǎn)士來完成，并要求醫(yī)生不僅要注意產(chǎn)程的處理，及時發(fā)現(xiàn)頭盆不稱，同時要加強陰道助產(chǎn)技術(shù)的培訓，產(chǎn)房醫(yī)生應熟練掌握陰道助產(chǎn)技術(shù)。此外，要注意病情告知，加強醫(yī)患溝通，以取得孕婦及家屬的理解，減少醫(yī)療糾紛。

綜上所述，新產(chǎn)程標準應用于無高?；蛞话愀呶５脑袐D是安全的。但因新產(chǎn)程第二產(chǎn)程標準較舊產(chǎn)程標準增加1 h，故筆者認為新產(chǎn)程第二產(chǎn)程標準應慎用于高危孕婦。

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（收稿日期：2017-01-16 本文編輯：任 念）