連續(xù)性血液凈化治療急性肺水腫患者的臨床效果及安全評(píng)價(jià)

林良普

【摘要】 目的：評(píng)價(jià)連續(xù)性血液凈化治療急性肺水腫的臨床效果及安全性。方法：選取2015年9月-2016年10月本院收治的急性肺水腫患者96例，按數(shù)字奇偶法將其分為觀察組和對(duì)照組，各

48例。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)的藥物治療，觀察組在行常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，對(duì)患者行連續(xù)性血液凈化治療。記錄兩組患者加強(qiáng)護(hù)理病房（Intensive Care Unit，ICU）的住院時(shí)間、總住院時(shí)間和平均住院費(fèi)用，并比較治療前后兩組患者的血氧飽和度、心率、舒張壓、收縮壓等臨床指標(biāo)及治療后患者的行呼吸支持率、死亡率。結(jié)果：觀察組的ICU住院時(shí)間為（3.71±1.12）d、總住院時(shí)間為（11.10±2.46）d、平均住院費(fèi)用為（30 143.70±1135.50）元，均明顯少于對(duì)照組的（7.14±2.10）d、（15.71±3.24）d及（32 120.40±1025.10）元，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前，兩組患者的血氧飽和度、心率、舒張壓、收縮壓比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組的血氧飽和度均高于治療前（P<0.05），且觀察組治療后明顯高于對(duì)照組（P<0.05）；兩組的心率、舒張壓、收縮壓均較治療前有所降低，且觀察組治療后的心率、舒張壓及收縮壓均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。治療后，觀察組有5例病情加重需行呼吸機(jī)進(jìn)行呼吸持續(xù)治療，其行呼吸支持率為10.42%（5/48），而對(duì)照組有21例需行呼吸持續(xù)治療，其行呼吸支持率為43.75%（21/48），觀察組死亡1例，死亡率為2.08%（1/48），而對(duì)照組死亡5例，死亡率為10.42%（5/48），觀察組的行呼吸支持率和死亡率均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：針對(duì)急性肺水腫患者采取連續(xù)性血液凈化治療，有助于縮短患者ICU住院時(shí)間，緩解患者臨床癥狀，節(jié)省住院費(fèi)用，降低治療過程中的行呼吸支持風(fēng)險(xiǎn)以及死亡率，安全可靠，具有較高的臨床推廣價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 急性肺水腫； 連續(xù)性血液凈化； 臨床效果； 安全性

Clinical Effect and Safety Evaluation of Continuous Blood Purification in the Treatment of Acute Pulmonary/LIN Liang-pu.//Medical Innovation of China，2017，14（09）：048-052

【Abstract】 Objective：To evaluate the clinical efficacy and safety of continuous blood purification in the treatment of acute pulmonary edema.Method：96 patients with acute pulmonary edema admitted in our hospital from September 2015 to October 2016 were selected，they were divided into the observation group and the control group，according to the odd parity method，48 cases in each group.The control group was treated with routine medication，while the observation group was treated with routine therapy on the continuous line of blood purification treatment.The duration of hospital stay，total length of stay and average hospitalization cost of （ICU） were recorded，and the blood oxygen saturation，heart rate，diastolic blood pressure and systolic blood pressure were compared between the two groups before and after treatment，respiratory support and mortality rates were measured after treatment.Result：The ICU hospitalization time，total hospitalization time and average hospitalization cost were（3.71±1.12）d，

（11.10±2.46）d and （30 143.70±1135.50）yuan，which were significantly less than that （7.14±2.10）d，（15.71±3.24）d and （32 120.40±1025.10）yuan of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Before treatment，the two groups of patients with oxygen saturation，heart rate，diastolic blood pressure，systolic blood pressure comparison，there were no statistically significant differences（P>0.05）；after treatment，the blood oxygen saturation of the two groups were higher than those before treatment（P<0.05），and the observation group was significantly higher than those of the control group（P<0.05）；the heart rate，diastolic blood pressure，systolic blood pressure of the two groups were lower than those before treatment，and the observation group were significantly better than those in control group（P<0.05）.After treatment，the observation group had 5 cases of illness requiring ventilator breathing continued treatment，the respiratory support rate was 10.42%（5/48），while the control group of 21 patients underwent continuous respiratory therapy，the respiratory support rate was 43.75%（21/48），1 case died in observation group，the mortality rate was 2.08%（1/48），while 5 cases died in control group，the mortality rate was 10.42%（5/48），the respiratory support rate and mortality rate of observation group were significantly lower than those control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Continuous blood purification treatment for patients with acute pulmonary edema，it is helpful to shorten ICU hospitalization time，relieve clinical symptoms，save hospital cost，reduce the risk of respiratory support and death rate of patients in the course of acute pulmonary edema，it is safe and reliable for patients with acute pulmonary edema to take continuous blood purification treatment，with a high clinical value.

【Key words】 Acute pulmonary edema； Continuous blood purification； Clinical effect； Safety

First-authors address：The Peoples Hospital in Yangdong District of Yangjiang City，Yangjiang 529500，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.09.014

急性肺水腫是屬臨床中常見的一種危重癥，是心內(nèi)科的急癥之一，具有較高的病死率[1]，其臨床的主要表現(xiàn)為：突發(fā)的呼吸困難、端坐呼吸伴咳嗽，咳痰常呈粉紅色泡沫狀；患者常常不安、大汗淋漓，表現(xiàn)為心慌、煩躁，同時(shí)口唇紫紺，兩肺布滿濕啰音及哮鳴音，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)昏厥或心臟驟停的現(xiàn)象。在臨床中，急性肺水腫治療的處理方式少，常規(guī)藥物保守治療效果不理想，已成為醫(yī)學(xué)界急需攻破的難題之一[2]。連續(xù)性血液凈化（Continuous Blood Purification，CBP）主要包括全部有關(guān)連續(xù)、緩慢地對(duì)溶質(zhì)以及水進(jìn)行清除的治療方式的總稱，其在臨床上的價(jià)值遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于腎臟替代治療本身[3]，特別是在危急重癥的一些非腎臟疾病的治療鄰域中，意義尤其重大[4]。本院通過對(duì)2015年9月-2016年10月

收治的48例急性肺水腫患者，采用常規(guī)療法+CBP治療，效果甚為理想，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年9月-2016年10月本院呼吸內(nèi)科收治的急性肺水腫患者96例作為研究對(duì)象，按數(shù)字奇偶法分為對(duì)照組與觀察組，其中觀察組48例，男30例，女18例，年齡25～81歲，平均（63.25±2.70）歲；原發(fā)?。汗谛牟?1例，高血壓性心臟病12例，先天性心臟病4例，甲亢性心臟病3例，瓣膜病8例。對(duì)照組48例，男31例，女17例，年齡25～77歲，平均（63.14±2.76）歲；原發(fā)?。汗谛牟?0例，高血壓性心臟病11例，先天性心臟病3例，甲亢性心臟病3例，瓣膜病11例。兩組患者的性別、年齡、病狀等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，所有患者均自愿參加并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18周歲的住院患者；②常規(guī)檢查或與感染相關(guān)的免疫系統(tǒng)檢查為陰性；③測定肺小動(dòng)脈楔壓和血漿膠體滲透壓，壓差小于4 mm Hg者；④臨床確診其他不同原因的急性肺水腫患者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病，嚴(yán)重支氣管炎、哮喘；②糖尿病酸中毒患者，合并有肺、腎等嚴(yán)重疾病或惡性腫瘤者；③顱內(nèi)出血、外傷等顱腦損傷患者；④精神疾病患者：意識(shí)障礙、嚴(yán)重失語癥或認(rèn)知障礙，不能理解指令。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 采用常規(guī)藥物治療，常規(guī)給予強(qiáng)心、吸氧、鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管及利尿等內(nèi)科治療，遵照醫(yī)囑給患者用硝酸甘油片（生產(chǎn)廠家：北京益民藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字號(hào)：H11021022，規(guī)格：25～100 mg）、氨茶堿片（生產(chǎn)廠家：國藥集團(tuán)汕頭金石制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字號(hào)：H44021063，規(guī)格：10 g）等常規(guī)治療肺水腫的藥物。對(duì)患者的生命體征、血氧飽和度、呼吸、神志情況等進(jìn)行嚴(yán)密觀察，特殊情況下可對(duì)患者行呼吸支持治療。

1.3.2 觀察組 在常規(guī)內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上實(shí)施連續(xù)性血液凈化治療，具體操作如下：（1）使用連續(xù)性血液凈化治療儀器，過濾器使用FILTRAL 16（Hospal Industriie廠提供），濾膜為AN69膜，采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（Continuous Venovenous Hem ofiltraction，CVVH）。（2）在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，自行配置透析液，并根據(jù)患者情況相應(yīng)調(diào)整電解質(zhì)濃度，將血流量調(diào)整為100～150 mL/min，置換液流速調(diào)整為2000 mL/min，整個(gè)治療時(shí)間為6～20 h/d，總共需治療4～7次。（3）采用肝素液（生產(chǎn)廠家：山東省辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字號(hào)：H20043155，規(guī)格：2 mL∶5000 IU）進(jìn)行靜脈管路沖洗，肝素的量保持在1.0～2.0 mg/h持續(xù)輸入，每隔2～4小時(shí)檢測1次濃度并調(diào)整劑量，待患者心衰癥狀明顯緩解，肌酐恢復(fù)正常，無需依賴呼吸機(jī)行通氣方可結(jié)束治療。

1.4 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 密切觀察兩組患者的血壓、脈搏、呼吸、肺部啰音等情況；記錄兩組ICU時(shí)間、總住院時(shí)間和平均住院費(fèi)用；血液凈化治療前后對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)檢查：包括血?dú)夥治?、血常?guī)、X線胸片、彩超、和心電圖等，并記錄治療前后患者的心率、舒張壓、收縮壓及血氧飽和度等指標(biāo)的變化情況；統(tǒng)計(jì)兩組患者的行呼吸支持率以及死亡率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組ICU時(shí)間、總住院時(shí)間及平均住院費(fèi)用對(duì)比 治療后，觀察組患者的ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間及平均住院費(fèi)用均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組治療前后各項(xiàng)臨床指標(biāo)對(duì)比 治療前，兩組患者的血氧飽和度、心率、舒張壓、收縮壓等臨床指標(biāo)對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，觀察組的血氧飽和度、心率、舒張壓、收縮壓均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者行呼吸支持率和死亡率對(duì)比 治療過程中，觀察組行呼吸持續(xù)率、死亡率均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

肺水腫是指由于某種原因引起肺內(nèi)組織液的生成和回流平衡失調(diào)，使大量組織液在很短時(shí)間內(nèi)不能被巴和肺靜脈系統(tǒng)和肺淋吸收，從肺毛細(xì)血管內(nèi)外滲，積聚在肺泡、肺間質(zhì)和細(xì)小支氣管內(nèi)，從而造成肺通氣與換氣功能嚴(yán)重障礙[5]。按突發(fā)情況可將肺水腫分為急性、慢性肺水腫；按解剖部位則可將其分為心源性和非心源性兩大類，然后根據(jù)發(fā)病機(jī)制的不同，又可將其分為若干小類。肺水腫常規(guī)有化驗(yàn)檢查、動(dòng)脈血?dú)夥治?、X線片檢查、心導(dǎo)管檢查等幾種檢查方式。由X線胸片診斷，肺水腫主要表現(xiàn)為有腺泡狀致密陰影，且呈不規(guī)則狀相互融合，其陰影彌漫分布或局限于一側(cè)或一葉，或從肺門兩側(cè)向外擴(kuò)展逐漸變淡成典型的蝴蝶狀陰影。也可對(duì)疑肺水腫患者進(jìn)行心導(dǎo)管檢查，即在床邊進(jìn)行靜脈Swan-Ganz導(dǎo)管檢查測肺毛細(xì)血管楔嵌壓（pulmanary capillary wedge pressure，PCWP），此方法可確診肺毛細(xì)血管壓增高的肺水腫，但PCWP高度不一定與肺水腫程度相吻合，所以對(duì)于其他因素所致的肺水腫將不具有靈敏性。另外，Swan-Ganz導(dǎo)管常可保留數(shù)天，作為監(jiān)測心源性肺水腫，指導(dǎo)臨床治療，需將PCWP維持在1.9～2.4 kPa。急性肺水腫是心內(nèi)科急癥處理的疾病之一，且具有發(fā)病率高、發(fā)病急及致死率高的特點(diǎn)。其引發(fā)的主要因素主要有以下幾類：（1）患有急性心肌炎或急性廣泛性心肌梗死的患者，其心肌因存在性彌漫性損害，以致患者心肌收縮力減弱。（2）存在二尖瓣狹窄或主動(dòng)脈瓣狹窄、嚴(yán)重高血壓癥狀的患者，由于急性機(jī)械性阻塞，以致患者心臟壓力負(fù)荷過重且排血受阻。（3）由心臟外傷、感染性心內(nèi)膜炎或急性心肌梗死等引起腱索斷裂、乳頭肌功能不全、心瓣膜損害、室間隔穿孔等，導(dǎo)致急性心臟容量負(fù)荷過重。（4）靜脈輸液、輸血過多過快時(shí)也可能導(dǎo)致急性肺水腫發(fā)生。（5）由急性大量心包積液所致的急性心臟壓塞，以致體循環(huán)淤血、心排出量減低、患者急性心室舒張受限。（6）嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)患者，以致組織代謝增加、循環(huán)加速等[6]。臨床上，一旦出現(xiàn)急性肺水腫，患者的肺功能便會(huì)處于失代償狀態(tài)，導(dǎo)致肺血管床靜水壓快速升高，進(jìn)而引發(fā)肺泡水腫以及肺間質(zhì)水腫，進(jìn)一步致使肺順應(yīng)性的降低而造成機(jī)體呼吸肌氧耗增加。大部分急性肺水腫患者均有急性左心衰的癥狀出現(xiàn)，心力衰竭的患者對(duì)血管內(nèi)擴(kuò)張以及利尿等藥物無明顯的反應(yīng)[7]。因此，與單純的利尿藥物治療相比，超濾清除水分的治療方式能夠在超濾過程中有效改變血容量而更易讓患者耐受，同時(shí)還能夠通過補(bǔ)充置換液的方式糾正生化異常的癥狀，能夠緩慢、持續(xù)的清除患者機(jī)體內(nèi)的溶質(zhì)及水分，進(jìn)而減少患者的心肺功能負(fù)荷，改善其心肺功能[8]。

本研究中，觀察組的ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間及平均住院費(fèi)用均少于對(duì)照組（P<0.05），說明對(duì)急性肺水腫患者行連續(xù)性血液凈化治療比常規(guī)治療更能有效減少患者的住院時(shí)間，提高痊愈效率，節(jié)省住院費(fèi)用、減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。治療前，兩組患者的心率、舒張壓、收縮壓以及血氧飽和度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組的血氧飽和度、心率、舒張壓、收縮壓均優(yōu)于治療前組（P<0.05），表明兩組患者的各項(xiàng)臨床指標(biāo)均有所改善，且觀察組上述指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），說明連續(xù)性血液凈化治療有助于緩解患者的臨床癥狀、糾正酸堿平衡失調(diào)、糾正電解質(zhì)紊亂，通過清除部分炎性介質(zhì)以及多余的水分而減輕心臟的前負(fù)荷，降低心肌耗氧量，提升患者的SpO2，并降低心率、舒張壓及收縮壓，從而達(dá)到減輕肺水腫癥狀的效果[9]。同時(shí)，觀察組的行呼吸支持率及死亡率均明顯低于對(duì)照組（P<0.05），表明連續(xù)性血液凈化能夠降低需行呼吸機(jī)輔助治療的重癥患者例數(shù)，降低疾病的死亡率[10]。文獻(xiàn)[11]研究發(fā)現(xiàn)，連續(xù)性血液凈化治療的優(yōu)勢如下：（1）血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)較穩(wěn)定[12]；（2）可以糾正電解質(zhì)以及酸堿紊亂；（3）能夠清除大量的溶質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境[13]。急性肺水腫患者的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，極易引發(fā)代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂等現(xiàn)象[14]，增加心輸出量以及心率，升高血壓、收縮外周血管，加重心臟負(fù)荷，同時(shí)，還會(huì)導(dǎo)致流經(jīng)腎臟的血流量減少，導(dǎo)致尿量減少[15]。連續(xù)性血液凈化治療可以清除患者機(jī)體內(nèi)多余的水分，進(jìn)而降低水腫程度，減少心臟負(fù)荷，增加排血量，從而對(duì)心肺功能起到改善作用[16]。在心功能改善的情況下，腎臟的血流量也會(huì)隨之改善，有利于促進(jìn)腎功能恢復(fù)，減少腎臟淤血，進(jìn)而增加尿量[17]。同時(shí)，血液凈化可以在短時(shí)間內(nèi)有效清除肌酐、尿素氮等代謝產(chǎn)物，糾正電解質(zhì)、酸堿紊亂[18]。另外，若患者同時(shí)合并有明顯酸中毒、低血鈉、高血鉀、腎功能異?；蛘吒哐c等，血液凈化的治療效果將更加顯著[19]。據(jù)有關(guān)資料表明，血液凈化體外血流速度相對(duì)較小，導(dǎo)致脫水速度緩慢，因此，超濾脫水是在較長時(shí)間內(nèi)逐步完成的過程，容易增加患者對(duì)容量清除的耐受性，所以患者的血液動(dòng)力學(xué)并不會(huì)受到明顯的影響[20]。此外，血液凈化還可以清除炎性介質(zhì)、激素及腎素等物質(zhì)，有利于原發(fā)病的治療。

綜上所述，將連續(xù)性血液凈化治療應(yīng)用于急性肺水腫患者的治療中，安全有效，有助于減少患者的住院時(shí)間，緩解臨床癥狀，節(jié)省住院費(fèi)用，防止疾病的惡化，值得臨床上推廣及應(yīng)用。

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