腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡治療肝膽管結(jié)石的臨床分析

郭名南+朱共元+辛小平+曾芳+張雄文

【摘要】 目的：探討腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡治療肝膽管結(jié)石的臨床效果及術(shù)中、術(shù)后情況。方法：選取2012年1月-2016年11月本院收治的肝膽管結(jié)石患者68例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法、平行法將患者分為A組和B組，每組34例。A組患者予以腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡對(duì)肝膽管結(jié)石進(jìn)行治療，

B組采用傳統(tǒng)開腹式對(duì)肝膽管結(jié)石進(jìn)行治療，觀察兩組患者術(shù)中情況、術(shù)前和術(shù)中不同時(shí)段HR水平變化、術(shù)后情況及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果：兩組各項(xiàng)肝功能指標(biāo)變化比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者術(shù)前和插管時(shí)的HR水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但開切口或穿刺時(shí)、取石時(shí)、術(shù)畢時(shí)A組患者的HR水平均明顯低于B組（P<0.05）。兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；A組患者的術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯少于B組，但拔管時(shí)間長(zhǎng)于B組，住院費(fèi)多于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組的凈石率高于B組，并發(fā)癥發(fā)生率、殘石率及再手術(shù)率均低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡治療肝膽管結(jié)石，可減輕患者痛苦、增加結(jié)石清除率、縮短患者住院時(shí)間、減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，臨床應(yīng)用前景廣闊。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡； 輸尿管鏡； 肝膽管結(jié)石

Clinical Analysis of Laparoscopy Combined with Ureteroscope in the Treatment of Hepatolithiasis/GUO Ming-nan，ZHU Gong-yuan，XIN Xiao-ping，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（09）：044-047

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical efficacy of laparoscopic combined with ureteroscope in the treatment of hepatolithiasis.Method：A total of 68 cases of hepatolithiasis patients from January 2012 to November 2016 in our hospital were selected as the research objects，used a random number table method and parallel method all patients were divided into A group and B group，there were 34 cases in each group，A group was treated with laparoscopy combined with ureteroscopy，B group was treated with traditional laparotomy，preoperative and postoperative in different periods，the change of HR level after surgery and postoperative complications of two groups were observed.Result：Comparison of liver function indexes in the two groups，there were no significant differences（P>0.05）.The HR levels before surgery and intubation of the two groups were compared，here were no significant differences（P>0.05）；the HR of open incision or puncture，stone，at the end of operation in A group were significantly lower than those of B group（P<0.05）.The operation time of the two groups was compared，there was no statistically significant difference（P>0.05）；the amount of bleeding，intestinal function recovery time，hospitalization time in A group were significantly less than those in B group，but the extubation time was longer than that in B group，Hospitalization expenses more than that in B group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Stone clearance rate in A group was higher than that of B group，the incidence of complications，residual stone rate and reoperation rate were lower than those in B group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Laparoscopy combined with ureteroscopy in the treatment of hepatolithiasis，can relieve the pain of patients，increase the stone clearance rate，shorten hospitalization time，reduce operation cost，reduce the incidence of postoperative complications and broad clinical application prospect.

【Key words】 Laparoscopy； Ureteroscopy； Hepatolithiasis

First-authors address：The Peoples Hospital in Yuancheng District of Heyuan City，Heyuan 517000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.09.013

肝膽管結(jié)石是膽道外科的常見疾病，臨床上有各種治療方法，傳統(tǒng)開腹及腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療肝膽管結(jié)石的方法報(bào)導(dǎo)較多[1]。傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，既增加了患者的痛苦，又延長(zhǎng)了患者住院時(shí)間[2]；聯(lián)合纖維膽道鏡治療費(fèi)用較昂貴，對(duì)器械損害大[3-4]。但作為無(wú)膽道鏡設(shè)備的基層醫(yī)療單位，腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡對(duì)一些肝膽管結(jié)石同樣可以達(dá)到微創(chuàng)治療的目的，近年來(lái)該治療方法臨床上應(yīng)用較為廣泛。

在基層醫(yī)院，以腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡對(duì)肝膽管結(jié)石進(jìn)行治療，既可聯(lián)合泌尿外科專業(yè)醫(yī)生共同進(jìn)行，也可由普外科醫(yī)生短期培訓(xùn)撐握，認(rèn)為是一種較為理想的改善治療效果的方法[5-6]，在共用資源情況下，利用泌尿外科輸尿管鏡本身的特點(diǎn)，聯(lián)合腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行肝膽管結(jié)石的微創(chuàng)治療，具有較明確的優(yōu)勢(shì)，在一定程度上既為基層醫(yī)院省去資源成本[7]，并在雙鏡聯(lián)合的情況下，通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)取石、碎石及膽道探查等，能有效地減輕患者痛苦，提高結(jié)石清除率、縮短患者住院時(shí)間[8-9]，療效遠(yuǎn)優(yōu)于常規(guī)治療，且遠(yuǎn)期膽道感染發(fā)生率低，認(rèn)為是一種值得推廣的方法。本次筆者通過(guò)對(duì)腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡治療肝膽管結(jié)石臨床效果進(jìn)行研究，旨在為今后治療肝膽管結(jié)實(shí)提供新的、經(jīng)濟(jì)、便利的治療方法提供可靠的臨床依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月-2016年11月本院收治的肝膽管結(jié)石患者68例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：患者有發(fā)熱、上腹不適及疼痛、黃疸病史等臨床癥狀；所有患者均經(jīng)B超檢查、CT檢查或核磁共振胰膽管水成像（MRCP）檢查確診；膽總管直徑≥10 mm，結(jié)石位于肝外膽管、左右肝管、膽囊；肝功能Child-pugh A或B級(jí)；無(wú)腹腔手術(shù)禁忌和上腹手術(shù)史；男女不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；患有血液疾病、免疫功能障礙者；肝膽及胃腸惡性腫瘤者；嚴(yán)重心、腦、肺部等重要臟器功能障礙者；患者耐受力較差（<4 h）；嚴(yán)重腹部外傷；嚴(yán)重精神病史或言語(yǔ)障礙者。采用隨機(jī)數(shù)字表法、平行法將所有患者分為A組和B組，每組34例。

A組患者，男19例，女15例，年齡20～75歲，平均（45.47±5.31）歲，其中膽總管結(jié)石伴左肝內(nèi)膽管結(jié)石7例，膽管結(jié)石伴當(dāng)囊結(jié)石17例，膽管結(jié)石伴右肝內(nèi)膽管結(jié)石4例，膽總管結(jié)石伴左右肝內(nèi)膽管結(jié)石6例，其中合并慢性支氣管炎3例，原發(fā)性高血壓4例，糖尿病2例。B組患者，男18例，女16例，年齡20～75歲，平均（45.51±5.35）歲，其中膽總管結(jié)石伴左肝內(nèi)膽管結(jié)石8例，膽管結(jié)石伴當(dāng)囊結(jié)石16例，膽管結(jié)石伴右肝內(nèi)膽管結(jié)石5例，膽總管結(jié)石伴左右肝內(nèi)膽管結(jié)石5例，其中合并慢性支氣管炎4例，原發(fā)性高血壓3例，糖尿病1例。兩組患者年齡、性別、疾病類型及肝功能分級(jí)等一般臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 方法 所有患者均為擇期手術(shù)，入室后均建立靜脈通道和鏈接監(jiān)護(hù)儀器對(duì)患者血氧飽和度、心率、血壓等生命體征相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。A組患者予以腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡對(duì)肝膽管結(jié)石進(jìn)行治療，術(shù)前氣管插管，患者取平臥位，全身麻醉成功后，常規(guī)對(duì)患者上腹皮膚消毒、鋪巾，采用四孔法腹腔鏡手術(shù)，四孔選擇腋前線、劍突下、臍上、右肋緣下鎖骨中線進(jìn)行造孔，常規(guī)建立12～15 mm Hg氣腹壓，腹腔鏡氣腹后，經(jīng)右腋前線肋緣下穿刺并置入10 mm Trocar，遞彎鉗游離膽囊三角，遞彈簧鉗牽引膽囊，充分暴露膽總管術(shù)野。于膽總管起始端下方預(yù)電凝后縱行切開約1.2 cm，用吸引器吸凈膽汁后遞取石鉗鉗取腹腔鏡下可見的膽總管結(jié)石，置入紗塊，圍在膽總管切口周圍，拔出劍突下Trocar，在腹腔鏡監(jiān)視下置入16～20 F鞘管并進(jìn)入膽總管。解除氣腹，更換輸尿管鏡，輸尿管鏡從鞘管邊沖水邊進(jìn)入，注意水壓不用太高，探查膽總管上段及肝總管，發(fā)現(xiàn)結(jié)石用取石鉗取出，若結(jié)石較大，則用碎石桿行氣壓彈道碎石后取出或用灌注泵沖洗出結(jié)石，確認(rèn)膽總管切口取凈。將輸尿管鏡連同鞘管緩慢退出至膽總管切口處，再沿縱軸進(jìn)入膽總管遠(yuǎn)端，同法探查并碎取膽總管遠(yuǎn)端結(jié)石，直至結(jié)石取凈，檢查示膽總管乳頭開口是否通暢。退出輸尿管鏡及工作鞘管，重置Trocar，重新建立氣腹，遞電凝鉤切除膽囊取出膽總管切口旁小紗塊，沖洗腹腔，放置膽總管T管引流，將3-0或4-0可吸收縫合膽管。清點(diǎn)器械縫針及物品無(wú)誤后放置腹腔引流管，關(guān)氣腹，拔出套管，縫合切口及引流管。B組采用傳統(tǒng)開腹式對(duì)肝膽管結(jié)石進(jìn)行治療，常規(guī)對(duì)患者上腹部消毒、鋪巾后，逐層切開患者皮膚、腹膜等組織，逐步深入使其肝膽管暴露，清肝膽管結(jié)石，手術(shù)結(jié)束留置T后逐層關(guān)腹結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者術(shù)中情況、術(shù)前和術(shù)中不同時(shí)段HR水平變化、術(shù)后情況及術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本次研究所得試驗(yàn)數(shù)據(jù)經(jīng)整理后均輸入SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，若數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布則采用t檢驗(yàn)（組內(nèi)比較行配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較行成組t檢驗(yàn)），若數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布則行秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料和等級(jí)資料均采用百分比或構(gòu)成比（%）表示，計(jì)數(shù)資料行 字2檢驗(yàn)，等級(jí)資料行秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肝功能指標(biāo)比較 兩組各項(xiàng)肝功能指標(biāo)變化比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組術(shù)前和術(shù)中不同時(shí)段HR水平變化 兩組術(shù)前和插管時(shí)HR水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但開切口或穿刺時(shí)、取石時(shí)、術(shù)畢時(shí)A組患者的HR水平均明顯低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組術(shù)中情況比較 兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；A組術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均少于B組，但拔T管時(shí)間長(zhǎng)于B組，住院費(fèi)用多于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組術(shù)后情況比較 A組的凈石率高于B組，并發(fā)癥發(fā)生率、殘石率及再手術(shù)率均低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

肝膽管結(jié)石是肝膽外科常見、多發(fā)疾病，更重要的是肝膽管結(jié)石引起肝膿腫、肝硬化及急性梗阻性化膿性膽管炎等良性膽道疾病重要的死亡因素[10-11]，有效的治療對(duì)患者的生活質(zhì)量有著重要的意義。

腹腔鏡聯(lián)合輸尿管（硬質(zhì)）鏡對(duì)肝膽管結(jié)石患者進(jìn)行治療，利用輸尿管鏡的硬度及鏡身的直徑較小的優(yōu)勢(shì)[12-15]，加上輸尿管鏡并有碎石功能，通過(guò)直視、碎石及水流沖洗等方法，對(duì)較大的結(jié)石可采用碎石后沖出，3～4 mm較小的膽輸尿管鏡身對(duì)較小的膽管（Ⅳ級(jí)膽管）探查等有明顯的優(yōu)勢(shì)[16-17]，相比較纖維膽道鏡進(jìn)鏡方向控制更為方便、更為主動(dòng)，并可省去較昂貴的取石網(wǎng)籃等耗材應(yīng)用。且大型設(shè)備可共用，操作相對(duì)簡(jiǎn)便，可視下操作，進(jìn)一步損傷可能性小[18-19]，可有效提高治療效果，臨床適用性較強(qiáng)。利用泌尿外科輸尿管鏡本身的特點(diǎn)，聯(lián)合腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行肝膽管結(jié)石的微創(chuàng)治療，具有較明確的優(yōu)勢(shì)，在一定程度上既為基層醫(yī)院省去資源成本[20]。本研究結(jié)果顯示，開切口或穿刺時(shí)、取石時(shí)、術(shù)畢時(shí)A組患者的HR水平均明顯低于B組（P<0.05）；兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；A組患者的術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯少于B組，但拔管時(shí)間長(zhǎng)于B組，住院費(fèi)多于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這是因?yàn)楦骨荤R手術(shù)對(duì)腹腔干擾小和術(shù)后腹腔粘連形成少，T管竇道形成緩慢，但同時(shí)說(shuō)明了兩鏡聯(lián)合組不利于T管竇道形成的同時(shí)卻有利于減少手術(shù)對(duì)機(jī)體的打擊。A組的凈石率高于B組，并發(fā)癥發(fā)生率、殘石率及再手術(shù)率均低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在雙鏡聯(lián)合的情況下，通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)取石、碎石及膽道探查等，能有效地減輕患者痛苦，增加結(jié)石清除率、縮短患者住院時(shí)間，療效遠(yuǎn)優(yōu)于常規(guī)治療，且遠(yuǎn)期膽道感染發(fā)生率低，是一種值得推廣的方法。以腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡對(duì)肝膽管結(jié)石進(jìn)行治療，在基層醫(yī)院，既可聯(lián)合泌外專業(yè)醫(yī)生共同進(jìn)行，也可由普外科醫(yī)生短期培訓(xùn)撐握，認(rèn)為是一種較為理想的改善患者治療效果的方法。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡治療肝膽管結(jié)石可減輕患者痛苦、增加結(jié)石清除率、縮短患者住院時(shí)間、減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，臨床應(yīng)用前景廣闊。

參考文獻(xiàn)

[1]孫鏘，劉鴻，朱克明，等.腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡治療肝膽管結(jié)石52例臨床研究[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2011，18（14）：1915-1917.

[2]裘永波.腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡治療肝膽管結(jié)石的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2012，35（8）：62-64.

[3]王枝娟，余小紅，唐玉蘭，等.腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡治療肝膽管結(jié)石的手術(shù)配合體會(huì)[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2011，17（6）：650-652.

[4]王世康，崔現(xiàn)平，王志意，等.118例復(fù)雜性肝膽管結(jié)石的臨床手術(shù)療效比較[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2014，17（4）：286-289.

[5]韋仕毅，韋承生，麥春華，等.膽道鏡聯(lián)合輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療肝膽管多發(fā)結(jié)石療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22（25）：2784-2786.

[6]陳榮海.輸尿管鏡輔助腹腔鏡治療肝膽管結(jié)石的臨床療效觀察[J].臨床外科雜志，2012，20（11）：813-814.

[7]唐寒秋，李曉濤，龍雪艷，等.腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療復(fù)雜性肝膽管結(jié)石的安全性及對(duì)患者生存質(zhì)量的影響[J].醫(yī)學(xué)綜述，2016，22（20）：4143-4145.

[8]杜峰，李鵬，杜豐杰，等.膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡左肝葉切除治療肝膽管結(jié)石的療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，33（20）：5172-5173.

[9]董先元，張煒.雙鏡聯(lián)合微爆破碎石儀治療肝膽管結(jié)石病的療效[J].臨床與病理雜志，2014，34（4）：410-414.

[10]陳永軍，蔡小勇，盧榜裕，等.腹腔鏡左肝切除聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的效果[J].廣東醫(yī)學(xué)，2014，35（2）：241-243.

[11]葉小勇，呂會(huì)增，張帆，等.腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療復(fù)雜性肝膽管結(jié)石療效分析[J].中國(guó)普通外科雜志，2014，23（2）：256-258.

[12]方馳華，劉文瑛，范應(yīng)方，等.三維可視化技術(shù)指導(dǎo)經(jīng)硬鏡靶向碎石治療肝膽管結(jié)石[J].中華外科雜志，2014，52（2）：117-121.

[13]鄭四鳴，李宏，周新華，等.腹腔鏡與開腹左半肝切除治療肝膽管結(jié)石的比較[J].中華肝膽外科雜志，2015，21（10）：709-711.

[14]蔣宏平.纖維膽道鏡聯(lián)合B超在肝膽管結(jié)石手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（17）：44-45.

[15]曾銘.規(guī)則性肝葉切除治療肝膽管結(jié)石臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（30）：19-20.

[16]延學(xué)軍.肝膽管結(jié)石合并肝膽管癌18例臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（23）：130-131.

[17]孫孝環(huán)，楊小平，符東，等.腹腔鏡膽總管探查手術(shù)在復(fù)雜性肝膽管結(jié)石患者中的應(yīng)用效果[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2015，18（1）：73-75.

[18]劉海濤.肝膽管結(jié)石合并肝膽管癌的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（7）：53-54.

[19]謝鳳翎.不同方式治療肝膽管結(jié)石的臨床比較研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（9）：69-70.

[20]朱躍光.基層醫(yī)院腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝膽管結(jié)石的臨床療效分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2016，22（27）：82-83.