中醫(yī)藥在圍手術(shù)期快速康復外科中的作用

黃建平

摘 要 中醫(yī)藥在外科領(lǐng)域中應(yīng)用廣泛，尤其在圍手術(shù)期的應(yīng)用具有獨特的作用，包括術(shù)前準備、術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛、術(shù)后腸功能恢復及免疫等，中醫(yī)在很多方面能起到比西醫(yī)更好的效果。中國的快速康復外科還在不斷完善與發(fā)展中，與此同時應(yīng)該提倡中醫(yī)藥在快速康復外科中的作用，使快速康復外科圍手術(shù)期處理方案更具特色。

關(guān)鍵詞 快速康復外科；中醫(yī)藥；圍手術(shù)期

中圖分類號：R619 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2017）08-0003-04

The role of traditional Chinese medicine in perioperative period with enhanced recovery after surgery

HUANG Jianping

（ Department of General Surgery ， Shuguang Hospital affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200021， China）

ABSTRACT Traditional Chinese medicine has been widely used in the field of surgery and plays a special role in perioperative period including preoperative preparation， intraoperative and postoperative analgesia， recovery of intestinal function， immune ， etc. The application of traditional Chinese medicine can achieve better effects than Western medicine in many aspects. The enhanced recovery after surgery is still in progressing and perfecting in China. At the same time， the role of traditional Chinese medicine in enhanced recovery after surgery should be recommended so as to make a scheme for perioperative period with Chinese characteristics.

KEY WORDS enhanced recovery after surgery； traditional Chinese medicine； perioperative period

快速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）概念由丹麥哥本哈根大學胃腸外科醫(yī)師Henrik Kehlet在1997年提出。近年來，ERAS內(nèi)涵得到擴充，主要涉及麻醉、液體控制、防止惡心嘔吐、預防血栓、微創(chuàng)技術(shù)、溫度控制、早期營養(yǎng)和早期活動等[1]。在圍手術(shù)期進行標準化、多種方法和多學科干預的目的是為了減少應(yīng)急反應(yīng)和術(shù)后器官功能障礙[1-2]。這些加快康復的建議通常是有明確的循證醫(yī)學證據(jù)，也有部分是某種共識，但有些措施沒有確切的數(shù)據(jù)支持。薈萃分析顯示，系統(tǒng)化的干預可以減少意外事件和并發(fā)癥的發(fā)生[2]。本文探討中醫(yī)藥在圍手術(shù)期ERAS中的作用。

1 中醫(yī)參與外科圍手術(shù)期快速康復

ERAS在國內(nèi)還處于不斷完善與發(fā)展的過程中[3]，中醫(yī)藥在很多方面具有特色和優(yōu)勢。事實上，圍手術(shù)期中醫(yī)藥的應(yīng)用已積累了較為豐富的臨床實踐經(jīng)驗，特別是近幾年來該方面的研究進展較快，可以檢索到很多相關(guān)圍手術(shù)期中醫(yī)促進術(shù)后康復方面的論文。這些研究成果對于促進手術(shù)患者的快速康復具有一定的指導意義，但仍缺乏系統(tǒng)的研究和總結(jié)。為了讓中醫(yī)更多地參與到提倡多學科干預的ERAS過程中，經(jīng)過總結(jié)和多方討論，筆者認為應(yīng)該提出具有中國特色的圍手術(shù)期中醫(yī)快速康復外科（Chinese medicine in enhanced recovery after surgery，CMERAS）。圍手術(shù)期CMERAS與傳統(tǒng)的中醫(yī)康復學概念不同，其針對的是術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的關(guān)鍵問題，為圍手術(shù)期患者提供最佳的中西醫(yī)結(jié)合診療方案，減少應(yīng)激反應(yīng)和加速術(shù)后功能恢復。

2 術(shù)前溝通是中醫(yī)情志學說的組成部分

研究表明大多數(shù)患者術(shù)前有明顯的心里不安和焦慮反應(yīng)，這對手術(shù)過程和術(shù)后恢復均會產(chǎn)生負面影響，這種狀態(tài)在中醫(yī)學中歸屬于“郁證”、“驚悸”、“怔忡”等范疇[4]?；谥嗅t(yī)情志學說理論，術(shù)前告知也是CMERAS的基本內(nèi)容，包括告知患者術(shù)前需要做何準備、術(shù)中期望什么樣的結(jié)局、術(shù)后是否會放置引流等情況，讓患者積極參與到術(shù)后康復過程中。這樣的準備通常能讓患者的滿意度提升，亦有助于縮短住院時間和控制疼痛。情志療法中還包括語言開導療法、移情易性療法、順意療法、行為干預療法等，這些措施可使患者從被動接受的焦慮心理狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極配合并信任接受的樂觀心理狀態(tài)，也有利于創(chuàng)造良好的醫(yī)患關(guān)系，為手術(shù)及術(shù)后治療打下良好的基礎(chǔ)。目前，中醫(yī)的針刺療法包括傳統(tǒng)針刺、電針及穴位注射等在治療術(shù)前焦慮方面均有非常重要的地位，不僅療效顯著，而且經(jīng)濟方便，甚至有改善患者免疫力和臟器保護的作用[5-6]。

3 中醫(yī)可以在術(shù)前腸道準備中發(fā)揮獨特作用

傳統(tǒng)的術(shù)前準備要求患者在手術(shù)前夜禁食以防止術(shù)中誤吸，但是禁食可以導致脫水和胰島素抵抗，引起術(shù)后機體處于分解代謝狀態(tài)，這對手術(shù)結(jié)局會產(chǎn)生不利影響[7-8]。麻醉學界很早就開始嘗試擇期手術(shù)6 h前不禁食固體食物，2 h前不禁食清流質(zhì)，結(jié)果并不增加誤吸風險[9]。中醫(yī)CMERAS的術(shù)前腸道準備也不建議禁食，在術(shù)前2 h可以進食碳水化合物流質(zhì)和中藥湯劑，使手術(shù)期間細胞代謝更多地處在合成代謝狀態(tài)。中藥中的理氣通腸湯劑有明顯增加胃腸蠕動和洗滌腸胃的作用，且方法簡單易行。例如將大承氣湯、小承氣湯和調(diào)胃承氣湯用于結(jié)、直腸術(shù)前腸道準備，除具有瀉下攻實、洗滌腸胃積滯作用外，還能促進術(shù)后腸功能早期恢復 [10]。一些比較溫和的促進腸道蠕動的中藥制劑可以減少抗生素帶來的不良反應(yīng)，也更容易被患者接受。在手術(shù)前晚及手術(shù)晨給患者口服萊菔子湯劑200 ml，對患者術(shù)后腸道功能的恢復很有幫助。

4 針灸在圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方面的優(yōu)勢

在CMERAS的各種措施中，針刺麻醉是手術(shù)中的重要環(huán)節(jié)。中國特色的針灸麻醉始于20世紀中期，由起初的單純針刺麻醉代替藥物麻醉逐漸發(fā)展到以針刺與藥物復合麻醉為主，從而更加科學和人性化[11-12]。針灸麻醉在CMERAS中具獨特的優(yōu)勢，有其他麻醉方式無可替代的應(yīng)用前景。針刺是通過影響生理性調(diào)節(jié)機制，降低患者疼痛敏感性而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)，還可以改善手術(shù)中內(nèi)臟牽拉反應(yīng)。對全麻來說，硬膜外麻醉對術(shù)后腸道功能影響小，而針刺復合麻醉更能減少麻藥用量[13-14]。研究表明針刺本身大約可使手術(shù)中的疼痛感減輕一半，針藥結(jié)合可以大大節(jié)省麻醉藥的用量，從而減輕對患者術(shù)后的呼吸抑制、尿潴留及對腸道功能等的影響[14]。

術(shù)后疼痛的治療也是快速康復中非常重要的環(huán)節(jié)，充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以減少應(yīng)激反應(yīng)[15]。大量研究證實了針刺鎮(zhèn)痛和針刺臟器保護的作用機制，如減輕炎癥反應(yīng)、減少炎癥介質(zhì)的釋放和保護肺功能等[16]。在快速康復措施中，建議術(shù)后使用非甾體類鎮(zhèn)痛藥，CMERAS并不排斥術(shù)后使用該類藥物，但在某些病例選擇特定穴位的針刺鎮(zhèn)痛更為恰當。

5 圍手術(shù)期貫徹扶正祛邪和辨證論治理念

中醫(yī)扶正祛邪的理念是盡可能扶正不致留邪，祛邪不致傷正，兩者相互聯(lián)系。這種理念在手術(shù)中可以理解為在切除病灶的同時盡可能保留正常組織?，F(xiàn)在的手術(shù)理念正在從擴大手術(shù)范圍向縮小手術(shù)范圍和盡可能保留功能轉(zhuǎn)變，創(chuàng)傷越大，應(yīng)激反應(yīng)越大[8，15]。微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展迅速，大多數(shù)外科手術(shù)都可以通過微創(chuàng)完成，微創(chuàng)化進一步減輕了手術(shù)造成的應(yīng)激反應(yīng)，非常符合CMERAS理念。扶正祛邪在術(shù)后處理中是一個辨證的施治過程。由于手術(shù)致濕熱外邪內(nèi)侵、耗氣傷血，故術(shù)后早期虛實夾雜證候最常見[16]。一般來講，扶正用于虛證，祛邪用于實證，若屬虛實錯雜證，則根據(jù)虛實的主次予以扶正祛邪兼顧。

辨證論治是中醫(yī)學的核心，相當于現(xiàn)代治療理念里強調(diào)的個體化治療，就是為每例特定的患者制定符合自己的治療方案。很多文章關(guān)注術(shù)后措施，比如引流放置、進食、血栓預防等，而CMERAS在很多情況下是對西醫(yī)措施的補充。辯證觀念認為，在術(shù)后的快速康復中，應(yīng)該對患者進行個體化施治，比如早期拔除胃管可以減少肺部并發(fā)癥和促進胃腸功能恢復，但并不適用于有梗阻或吻合口漏風險的患者。術(shù)后早期活動對患者有利，應(yīng)該鼓勵并創(chuàng)造條件讓患者早期下床活動，但也要看手術(shù)情況，對于創(chuàng)傷較大的大手術(shù)患者，會需要更長時間的臥床，對這些患者的活動要做到循序漸進的原則[17]?；颊叩囊缽男砸彩且粋€問題，早期就很好依從的患者，有利于各項措施的展開而加速術(shù)后康復[18]。

6 中醫(yī)參與術(shù)后腸道功能恢復

術(shù)后補液應(yīng)適量，過多的晶體和水分會導致術(shù)后并發(fā)癥增加并減緩腸道功能恢復[19]。快速康復措施的實施縮短了禁食時間和減少了腸道準備，使患者需要補充的液體相對較少。術(shù)后鼓勵早期飲食，患者在可以飲食時要及時停止補液，早期進食也給中藥湯劑的口服創(chuàng)造了條件。幾乎所有腹部大手術(shù)都要經(jīng)歷胃腸功能恢復過程，即使不是胃腸道手術(shù)，腹部手術(shù)后患者也常出現(xiàn)胃腸功能紊亂。目前，對術(shù)后胃腸功能紊亂的發(fā)生機制尚未明了。一般認為術(shù)后腸交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活是主要原因；其次是術(shù)中對胃腸道的損傷或刺激以及麻醉藥物的作用；而術(shù)后腹腔內(nèi)炎癥和電解質(zhì)紊亂等多種因素對胃腸功能有抑制作用。目前，西醫(yī)促進腸道運動的措施不多。胃腸處于麻痹狀態(tài)時，除了胃腸減壓，有研究認為咀嚼口香糖可以促進腸蠕動，該方法簡單、安全，但效果并不明顯[20]。

在中醫(yī)認識中，手術(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥的原因是手術(shù)損傷了人體元氣，并導致血失津虧和脈斷血瘀，由于術(shù)后存在脾胃升降功能失常，運化失司，腑氣不通而致胃腸功能紊亂。在胃腸功能允許進食時，及早選擇中藥內(nèi)服可加快恢復腸道功能[21]?？筛鶕?jù)情況選擇大承氣湯等攻下通腑法，四磨湯等理氣通調(diào)法，六君子湯等健脾和胃法，對于術(shù)后胃癱患者可選擇大柴胡湯治療等[10，22]。此外，針灸也可取得較好的療效，可取足三里、上巨虛、大腸下合穴等，針刺這些穴位可以理脾合胃，通臟導滯[10]。而在某些情況下，可選擇多種給藥方式，比如腹部外敷、敷貼、直腸給藥等，這些都是特色明顯的CMERAS方法。

7 利用中醫(yī)藥的免疫調(diào)節(jié)作用加速患者術(shù)后康復

通常患者在手術(shù)后處以免疫抑制狀態(tài)，系列措施如微創(chuàng)手術(shù)、術(shù)前進食適量碳水化合物，甚至護理措施均可改善多項免疫指標。中醫(yī)辯證研究發(fā)現(xiàn)，患者在術(shù)后存在不同程度的氣虛和血虛[16]，在CMERAS干預措施中可以使用扶正方進行免疫調(diào)節(jié)，如補中益氣湯、四君子湯、六味地黃湯等。多種單藥也有免疫增強作用，如黃芪、人參、白術(shù)等。中藥藥理研究發(fā)現(xiàn)，具有免疫調(diào)節(jié)作用的成分主要是多糖類、生物堿、黃酮等，這種調(diào)節(jié)具有增強和抑制人體免疫功能的雙重作用[23]。針灸也具有調(diào)節(jié)術(shù)后免疫狀態(tài)的作用，其對免疫功能的調(diào)節(jié)具有整體性和雙向性特點，既可扶正提高免疫功能低下者，又可祛邪抑制免疫功能亢進者[24]。針刺可以提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)和血漿β內(nèi)啡肽以及5-羥色胺等物質(zhì)，這些神經(jīng)傳導物質(zhì)可以通過免疫系統(tǒng)影響機體免疫功能的調(diào)節(jié)，對于吞噬細胞和T淋巴細胞的各種免疫指標，幾乎都可以明顯提高[12]。

8 進一步系統(tǒng)化CMERAS措施，推廣CMERAS理念

其實在術(shù)后處理中，中醫(yī)藥能發(fā)揮更多作用，比如在改善術(shù)后盜汗、腹瀉、睡眠和消腫止痛、促進傷口愈合等方面均有獨特的作用。但對于手術(shù)患者，由于中醫(yī)參與的局限性，臨床應(yīng)用仍以單方和單藥為主。無論是方劑還是單藥，作用均是多方面的，而有些藥物的療效比較確定，如三七具有止血和活血作用，白芨在止血的同時還可以促進組織愈合，應(yīng)該辨證論治，施行個體化治療。總體來說，中醫(yī)藥在圍手術(shù)期快速康復中具有獨特優(yōu)勢，但目前仍缺乏高質(zhì)量和系統(tǒng)性的研究，應(yīng)該加快步伐提倡和推廣中國特色的CMERAS措施，讓祖國醫(yī)學在外科領(lǐng)域發(fā)揚光大。

參考文獻

[1] Steenhagen E. Enhanced recovery after surgery： Its time to change practice！[J]. Nutr Clin Pract， 2016， 31（1）： 18-29.

[2] Nicholson A， Lowe MC， Parker J， et al. Systematic review and meta-analysis of enhanced recovery programmes in surgical patients[J]. Br J Surg， 2014， 101（3）： 172-188.

[3] 中國加速康復外科專家組. 中國加速康復外科圍手術(shù)期管理專家共識（2016）[J]. 中華外科雜志， 2016， 54（6）： 413-416.

[4] 衛(wèi)勇平， 張靜喆. 中醫(yī)藥療法在術(shù)前焦慮治療中的應(yīng)用評價[J]. 上海中醫(yī)藥雜志， 2012， 46（6）： 3-5.

[5] 陳冰凝， 章放香. 針刺在圍手術(shù)期的應(yīng)用及器官保護作用[J]. 上海針灸雜志， 2016， 35（4）： 493-496.

[6] 呂廣春， 周嘉. 針藥復合麻醉在肺切除手術(shù)圍術(shù)期臟器保護作用機制的研究進展[J]. 上海針灸雜志， 2016， 35（8）： 899-901.

[7] Smith MD， McCall J， Plank L， et al. Preoperative carbohydrate treatment for enhancing recovery after elective surgery[J]. Cochrane Database Syst Rev， 2014， （8）： DOI： 10.1002/14651858. CD009161.

[8] Scott MJ， Baldini G， Fearon KC， et al. Enhanced recovery after surgery （ERAS） for gastrointestinal surgery， part 1： pathophysiological considerations[J]. Acta Anaesthesiol Scand. 2015， 59（10）： 1212-1231.

[9] American Society of Anesthesiologists Committee. Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration： application to healthy patients undergoing elective procedures： an updated report by the American Society of Anesthesiologists Committee on Standards and Practice Parameters[J]. Anesthesiology， 2011， 114（3）： 495-511.

[10] 金鶴， 劉巖. 中西醫(yī)結(jié)合促進腹部術(shù)后胃腸功能恢復應(yīng)用進展[J]. 遼寧中醫(yī)藥大學學報， 2016， （9）： 218-220.

[11] Liu LG， Fan AY， Zhou H， et al. The history of acupuncture anesthesia for pneumonectomy in Shanghai during the 1960s[J]. J Integr Med， 2016， 14（4）： 285-290.

[12] 丁藝， 粟勝勇， 李永錄， 等. 針刺麻醉手術(shù)臨床應(yīng)用及原理研究進展[J]. 光明中醫(yī)， 2015， 30（6）： 1371-1373.

[13] Goldman N， Chen M， Fujita T， et al. Adenosine A1 receptors mediate local anti-nociceptive effects of acupuncture[J]. Nat Neurosci， 2010， 13（7）： 883-888.

[14] 蔣奕紅， 江偉， 蔣雷鳴， 等. 針刺對嗎啡麻醉及鎮(zhèn)痛后并發(fā)癥防治效果觀察[J]. 中國針灸， 2010， 30（5）： 403-406.

[15] Andersson B， Ansari D， Nordén M， et al. Surgical stress response after colorectal resection[J]. Int Surg， 2013， 98（4）： 292-299.

[16] 賈大鵬， 李柏. 胃腸腫瘤術(shù)后患者中醫(yī)證候演變規(guī)律研究概況[J]. 遼寧中醫(yī)藥大學學報， 2016， 18（11）： 214-217.

[17] Roulin D， Blanc C， Muradbegovic M， et al. Enhanced recovery pathway for urgent colectomy[J]. World J Surg， 2014， 38（8）： 2153-2159.

[18] ERAS Compliance Group. The impact of enhanced recovery protocol compliance on elective colorectal cancer resection： results from an international registry[J]. Ann Surg， 2015， 261（6）： 1153-1159.

[19] 劉暢， 饒群， 李建國， 等. 術(shù)后限制性液體管理對結(jié)腸部分切除術(shù)后患者胃腸功能恢復的影響[J]. 中國危重病急救醫(yī)學， 2012， 24（9）： 526-529.

[20] Kobayashi T， Masaki T， Kogawa K， et al. Efficacy of gum chewing on bowel movement after open colectomy for leftsided colorectal cancer： a randomized clinical trial[J]. Dis Colon Rectum， 2015， 58（11）： 1058-1063.

[21] Hu Y， Ma Y， Wang J， et al. Early enteral infusion of traditional Chinese medicine preparation can effectively promote the recovery of gastrointestinal function after esophageal cancer surgery[J]. J Thorac Dis， 2011， 3（4）： 249–254.

[22] 許志萍. 大柴胡湯加味治療胃切除術(shù)后殘胃胃癱綜合征30例臨床報道[J]. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥， 2011， 30（18）： 30-31.

[23] 馬洪第， 盧芳汀， 陶艷艷， 等. 中藥免疫調(diào)節(jié)作用的研究進展[J]. 臨床肝膽病雜志， 2011， 27（5）： 462-466.

[24] Kim KH， Kim DH， Kim HY， et al. Acupuncture for recovery after surgery in patients undergoing colorectal cancer resection： a systematic review and meta-analysis[J]. Acupunct Med， 2016， 34（4）： 248-256.