腰椎穿刺腦脊液置換術治療顱腦損傷伴蛛網(wǎng)膜下腔出血30例臨床觀察

桂玉成　成艷玲

[摘要]目的：觀察腰椎穿刺腦脊液置換術治療重型顱腦損傷伴蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床效果。方法：選擇重型顱腦損傷伴蛛網(wǎng)膜下腔出血患者60例為研究對象，采用數(shù)字表法隨機分為對照組、觀察組各30例。其中給予對照組常規(guī)治療，觀察組則在此基礎上再給予腰椎穿刺腦脊液置換術治療，對兩組的臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生率以及血性腦脊液清除時間進行對比和分析。結果：兩組比較觀察組總有效率較高，組問差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；同時，兩組在血性腦脊液清除時間方面比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：臨床上運用腰椎穿刺腦脊液置換術對重型顱腦損傷蛛網(wǎng)膜下腔出血進行治療，不僅可以縮短血性腦脊液的清除時間，還能降低致殘率，改善預后。

[關鍵詞]顱腦損傷；蛛網(wǎng)膜下腔出血；腰椎穿刺腦脊液置換術

重型顱腦損傷是臨床上比較常見和多發(fā)的一種疾病，具有較高的致殘率和死亡率，患者發(fā)病后，出現(xiàn)并發(fā)癥的風險較高，其中蛛網(wǎng)膜下腔出血是比較常見的一種并發(fā)癥，患者病情兇險、預后差，所以選擇一種合適的治療方案對控制患者病情有著極其重要的意義。因此，筆者對腰椎穿刺腦脊液置換術治療重型顱腦損傷伴蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床效果進行了對比觀察，報道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年6月至2014年6月期間我院收治的重型顱腦損傷伴蛛網(wǎng)膜下腔出血患者60例為研究對象，采用數(shù)字表法隨機分為兩組，每組各30例。對照組中20例為男性，10例為女性，年齡39～70歲，平均年齡為（57.2±15.1）歲，病程0.6～6h，平均病程為（3.01±0.67）h，其中5例單側瞳孔散大，10例雙側瞳孔散大，15例無瞳孔散大；觀察組中19例為男性，11例為女性，年齡40～72歲，平均年齡為（57.3±15.2）歲，病程0.8～7h，平均病程為（3.02±0.65）h，其中4例單側瞳孔散大，9例雙側瞳孔散大，17例無瞳孔散大。入選標準：①病程<8h；②GCS評分≤8分；③存在開顱手術指征；④經(jīng)顱內(nèi)CT或者MRI監(jiān)察，結果顯示腦內(nèi)血腫或者腦挫裂傷合并蛛網(wǎng)膜下腔出血。排除標準：①合并嚴重肝腎功能障礙者；②無法行開顱手術者；③病程≥8h。兩組的臨床表現(xiàn)、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 兩組患者入院后，均常規(guī)監(jiān)測生命體征，并給予患者預防并發(fā)癥、腦保護等治療措施。對照組采用常規(guī)手術治療，其中3例行雙側開顱術，10例行標準大骨瓣減壓術+開顱血腫清除術，17例行開顱血腫清除術。觀察組在對照組治療的基礎上，再給予腰椎穿刺腦脊液置換術治療，具體操作如下：術后1～2d，常規(guī)拔出引流管后，對患者進行腰椎穿刺，選擇腰椎L3-L4間隙作為穿刺點。蛛網(wǎng)膜下腔中進入穿刺針后，先對顱內(nèi)壓進行測定，將測得壓力作為基本依據(jù)，確定腦脊液的釋放量。在壓力>300mmH20的情況下，運用20%甘露醇對患者進行靜脈滴注，在15min內(nèi)，釋放20mL腦脊液，并且在5min內(nèi)將10mL生理鹽水注入，按照上述操作，反復循環(huán)4次。由于一些患者的壓力為250～300mmH20，應該在15rain內(nèi)，釋放25mL腦脊液，并且在5min內(nèi)將15mL生理鹽水注入，按照上述操作，反復循環(huán)4次；由于一些患者的壓力在220～249mmH20左右，應該在10rain內(nèi)釋放25mL腦脊液，并且在5min內(nèi)注入10mL生理鹽水，需要注意的是，中間應該間隔一定的時間，約為15-20min左右，再于10min內(nèi)釋放25mL腦脊液，并且在5min內(nèi)注入10mL生理鹽水，按照上述操作，反復循環(huán)4次。每日行1次置換術，連續(xù)治療7d。術后，對患者進行抗感染、止血以及降顱內(nèi)壓等對癥治療。

1.3觀察指標和療效判定標準 觀察指標包括臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生率以及血性腦脊液清除時間等。判定血性腦脊液清除為：對患者進行腦脊液檢查，結果顯示紅細胞<100×106/L時，則確定為清除。術后6個月，運用GOS評分評價臨床療效，將其分為5個等級：①良好，GOS分為5分，雖然存在輕度缺陷，但是不影響正常生活；②輕殘，總分為4分，雖然存在一定的殘疾，但是可以獨立生活；③重殘，總分為3分，殘疾影響日常生活，需要人照顧，但是神志意識清醒；④植物生存，總分為2分，機體反應小；⑤死亡。

1.4統(tǒng)計學分析 運用SPSSl3.5軟件處理研究數(shù)據(jù)，計量資料采用（x±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料來用百分率（%）表示，行x2檢驗，以P<0.05表示有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1比較兩組治療效果 兩組在良好率、重殘率、植物生存率以及死亡率方面比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 術后，相比較對照組而言，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯較低，組問差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3兩組血性腦脊液清除時間對比 觀察組和對照組的血性腦脊液清除時問分別為（7.09±1.23）d、（11.38±1.48）d，組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3.討論

重度顱腦損傷在臨床上具有較高的發(fā)病率，主要指的是腦干損傷、廣泛性顱骨骨折、顱內(nèi)血腫或者廣泛性腦挫裂傷，昏迷時間>6h，且合并生命體征改變和嚴重意識障礙的一種綜合征。有研究發(fā)現(xiàn)，蛛網(wǎng)膜下腔出血在重度顱腦損傷患者中具有較高的發(fā)病率，約為33%～60%左右，其發(fā)病機制主要為損傷顱腦后，蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)流進血液，破壞血細胞和氧合血紅蛋白，釋放大量的內(nèi)皮素和5-羥色胺，導致腦缺血和顱內(nèi)血管痙攣，嚴重的情況下，還容易發(fā)生腦梗死，并且血液代謝產(chǎn)物誘發(fā)炎性反應，使蛛網(wǎng)膜絨毛纖維化，導致交通性腦積水。臨床上在對重型顱腦損傷伴蛛網(wǎng)膜下腔出血患者進行治療時，在抗感染、抗休克、清除血腫以及清創(chuàng)治療的基礎上，還應該采取有效措施，使蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)順利排出血液。在腰椎穿刺腦脊液置換術中，大量釋放腦脊液后注入生理鹽水，不僅能夠直接排出血性腦脊液，還能降低血性腦脊液濃度，使腦脊液不足得到緩解，使血性腦脊液對腦血管的刺激降低，使腦水腫反應減輕，避免形成癇灶。在重型顱腦損傷蛛網(wǎng)膜下腔出血的腰椎穿刺腦脊液置換術中，是否會導致腦疝問題，是該技術存在爭議的一個關鍵環(huán)節(jié)，余振華等認為，腰椎穿刺治療重型顱腦損傷患者出現(xiàn)腦疝的風險較高，應該謹慎運用在臨床上；而周凡等則認為，只要在CT片中，中線移位≤1cm，就不容易出現(xiàn)腦疝，并且只要控制好腰椎穿刺的速度和放液量，對患者的生命體征和瞳孔變化進行密切觀察，一旦出現(xiàn)異常，及時停放腦脊液，就不容易發(fā)生腦疝，還能提高難治性顱高壓的治療效果。有研究發(fā)現(xiàn)，及時對患者進行腰椎穿刺腦脊液置換術，還可以使血管痙攣得到緩解，降低發(fā)生癲癇、腦梗死以及腦積水等并發(fā)癥的風險，使患者的預后生活質(zhì)量提高。在本次研究中，觀察組與對照組的良好率分別為53.33%、23.33%，并且與對照組相比，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低，說明腰椎穿刺腦脊液置換術治療重型顱腦損傷伴蛛網(wǎng)膜下腔出血可以獲得較好的療效，這一結果與瞿文軍等研究報道相似。

綜上所述，臨床運用腰椎穿刺腦脊液置換術對重型顱腦損傷蛛網(wǎng)膜下腔出血進行治療，不僅可以縮短血性腦脊液的清除時間，還能降低致殘率，改善預后。