• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    小兒難治性支原體肺炎發(fā)病機(jī)制及診治進(jìn)展

    2017-05-11 21:45周月紅邱海燕
    關(guān)鍵詞:肺炎支原體難治性發(fā)病機(jī)制

    周月紅+邱海燕

    【摘要】 肺炎支原體(MP)是小兒呼吸道感染的常見(jiàn)病原體之一。MP感染一般具有自限性,經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療后多數(shù)預(yù)后良好。但近年來(lái)臨床中難治性肺炎支原體肺炎(RMPP)發(fā)病率有所上升,部分患兒病情重,進(jìn)展快,甚至出現(xiàn)一些嚴(yán)重的后遺癥,該文就小兒難治性支原體肺炎發(fā)病機(jī)制及診治進(jìn)展作一綜述。

    【關(guān)鍵詞】 肺炎支原體; 難治性; 發(fā)病機(jī)制; 診治進(jìn)展

    Pathogenesis and Treatment Progress of Refractory Mycoplasma Pneumonia in Children/ZHOU Yue-hong,QIU Hai-yan.//Medical Innovation of China,2017,14(12):145-148

    【Abstract】 Mycoplasma pneumoniae(MP) is one of the common pathogens in children with respiratory tract infection.Generally self-limiting,MP infection is featured with good prognosis after the macrolide antibiotic treatment.However,in recent years,the incidence of refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia(RMPP) has increased in clinical,with some children suffered from severe disease,rapid progress,and even some serious sequelae,therefore,the pathogenesis and treatment progress of such refractory mycoplasma pneumonia are reviewed in the paper.

    【Key words】 Mycoplasma pneumoniae; Refractory; Pathogenesis; Diagnosis and treatment progress

    First-authors address:Medical School of Ningbo University,Ningbo 315211,China;Ningbo Women and Childrens Hospital,Ningbo 315010,China

    doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2017.12.041

    兒童社區(qū)獲得性肺炎常見(jiàn)的病原體中含肺炎支原體[1],其引起的肺炎支原體肺炎(Mycoplasmal pneumoniae pneumonia,MPP)的發(fā)病率有逐年遞增的趨勢(shì),部分為難治性肺炎支原體肺炎(refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia,RMPP),對(duì)兒童生命產(chǎn)生嚴(yán)重威脅。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于難治性肺炎支原體肺炎的一致意見(jiàn)主要是:(1)使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素正規(guī)治療一周后,仍未見(jiàn)臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn);(2)有嚴(yán)重的肺部損害或肺外并發(fā)癥;(3)病程遷延不愈,常常>3~4周[2]。國(guó)外的研究多以日本學(xué)者Tamura等[3]提出的建議為準(zhǔn):患兒經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素正規(guī)治療1周或以上,發(fā)熱等臨床表現(xiàn)無(wú)好轉(zhuǎn),并出現(xiàn)進(jìn)行性加重的臨床癥狀或影像學(xué)表現(xiàn)。由于RMPP不但可以引起嚴(yán)重的肺部病變,還可以導(dǎo)致嚴(yán)重的肺外損害,如肝功能損害、心肌炎、腦炎、皮疹、溶血性貧血、關(guān)節(jié)炎等,所以,臨床工作的重點(diǎn)是提高對(duì)RMPP發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)、早期診斷和治療RMPP。

    1 RMPP的發(fā)病機(jī)制

    國(guó)內(nèi)外對(duì)于RMPP的發(fā)病機(jī)制尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),目前較為一致的觀點(diǎn)是:對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥,異常的免疫狀態(tài),合并有其他感染等諸因素導(dǎo)致了RMPP。

    1.1 抗生素耐藥因素 Yamada等[4]在美國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查顯示,只有8.2% MP感染者對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥,而這種耐藥現(xiàn)象在亞洲MP感染患兒中卻普遍存在。另一項(xiàng)北京地區(qū)肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥情況的流行病學(xué)分析顯示,北京地區(qū)耐藥率明顯高于歐美和亞洲其他國(guó)家,2009-2012年的耐藥率高達(dá)90%以上,耐藥率分別為:68.9%(2008年)、90.0%(2009年)、98.4%(2010年)、95.4%(2011年)和97.0%(2012年)。目前的研究表明主要是2063、2064、2067、2617靶位點(diǎn)的堿基突變導(dǎo)致了MP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥[5-6]。

    1.2 異常的免疫系統(tǒng)因素 牛波等[7]發(fā)現(xiàn)細(xì)胞免疫和體液免疫共同參與了RMPP的進(jìn)程,RMPP患兒常常存在較長(zhǎng)時(shí)間的免疫紊亂現(xiàn)象,因此合理給予大環(huán)內(nèi)酯類抗生素抗支原體治療后,患兒臨床表現(xiàn)仍無(wú)好轉(zhuǎn)甚至進(jìn)展。有研究表明在細(xì)胞因子介導(dǎo)的免疫應(yīng)答中,MP感染可以打破人體正常的

    Th1/Th2動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài),出現(xiàn)Th1型細(xì)胞因子介導(dǎo)的免疫應(yīng)答受抑制而Th2型的免疫應(yīng)答呈優(yōu)勢(shì)狀態(tài)[8]。研究顯示,RMPP患兒血清IgG和IgM高于MPP患兒[9],血清IgE水平在MP感染患兒中明顯高于正常兒,Th2型細(xì)胞因子介導(dǎo)的免疫反應(yīng)增加,氣道呈高反應(yīng)性,從而導(dǎo)致感染誘發(fā)的喘息并使喘息加重[10],氣道的慢性炎癥持續(xù)存在又加重病情,使病程延長(zhǎng),遷延不愈。嚴(yán)永東[11]經(jīng)過(guò)對(duì)支原體患兒免疫功能的研究發(fā)現(xiàn),RMPP患兒血中CD8+、CD19+升高,CD4+及CD4+/CD8+比值降低,CD3+、CD16+、CD56+減少。RMPP患兒存在高細(xì)胞因子血癥,Esposito等[12]發(fā)現(xiàn)RMPP患兒血IL-5、IL-6、IL-8、IL-12、一氧化氮、腫瘤壞死因子α和干擾素γ水平高于正常對(duì)照組,血清白細(xì)胞介素IL-2水平較對(duì)照組明顯下降,大量的細(xì)胞因子與細(xì)胞膜上特異性受體結(jié)合,導(dǎo)致肺部組織破壞與損害。

    1.3 混合感染因素 MP感染人體后,在上皮細(xì)胞表面附著,損傷氣道纖毛上皮,導(dǎo)致纖毛數(shù)量的減少及纖毛結(jié)構(gòu)的異常,纖毛的作用是清理氣道,故氣道清除功能下降,同時(shí)MP感染后,氣道黏液分泌顯著增加,細(xì)菌、病毒、真菌容易在氣道內(nèi)的分泌物附著繁殖,所以MP感染患兒容易合并其他病原體感染。據(jù)報(bào)道50%的RMPP患兒有合并其他病原體感染,其中最容易合并感染的細(xì)菌為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌,最常合并感染的病毒為呼吸道合胞病毒、腺病毒,其他容易混合感染的病原體有流感病毒、EB病毒、巨細(xì)胞病毒等[13]。

    2 RMPP診斷

    2.1 臨床表現(xiàn) RMPP患兒常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱,發(fā)熱多呈稽留熱,體溫??稍?9~40 ℃或以上,咳嗽劇烈、常常無(wú)痰或有白色黏液痰,部分患兒有氣促、胸痛、胸悶、呼吸困難等。大多患兒病情重、進(jìn)展迅速,常存在嚴(yán)重的肺部損害如肺不張、胸腔積液、肺組織壞死等,還可出現(xiàn)肺外損害,如皮疹、關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)腫脹、血尿和/或蛋白尿、消化系統(tǒng)癥狀(腹瀉、腹痛、嘔吐、肝功能損害等)、心血管系統(tǒng)表現(xiàn)(心音低鈍、心肌損害、心律不齊)、血液系統(tǒng)表現(xiàn)(溶血性貧血)、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)(頭痛、抽搐)等,嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)多臟器功能障礙,危及生命。

    2.2 影像學(xué)表現(xiàn) RMPP影像學(xué)多表現(xiàn)為大片或班片狀的肺炎,可伴有胸腔積液,肺不張等,炎癥可累及單側(cè)或雙側(cè)肺部。

    2.3 MP的實(shí)驗(yàn)室檢查 肺炎支原體的血清學(xué)檢測(cè)方法有冷凝集試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)(CFT)、被動(dòng)顆粒凝集法、金標(biāo)免疫斑點(diǎn)法、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)等[14]。其中冷凝集試驗(yàn)、被動(dòng)顆粒凝集法、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)因其操作簡(jiǎn)單、方便在臨床中使用廣泛。MP的其他檢測(cè)方法有肺炎支原體基因檢測(cè)、肺炎支原體培養(yǎng)。臨床工作中可取得患兒咽拭子、氣道分泌物或肺泡灌洗液進(jìn)行MP的分離和培養(yǎng)。目前國(guó)內(nèi)外一致認(rèn)為MP培養(yǎng)是診斷MP感染的金標(biāo)準(zhǔn)。

    3 RMPP的治療

    3.1 抗生素治療 臨床中,作用于細(xì)胞壁的β內(nèi)酰胺類抗生素主要對(duì)有細(xì)胞壁的病原體有效,但MP無(wú)細(xì)胞壁,故β內(nèi)酰胺類抗生素對(duì)其無(wú)效,原則上通過(guò)干擾和抑制蛋白質(zhì)合成而發(fā)揮作用的抗生素對(duì)MP有效,常用于兒童的干擾和抑制蛋白質(zhì)合成的抗生素主要是大環(huán)內(nèi)酯類抗生素,包括紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素等,紅霉素血藥濃度高,組織濃度低,胃腸道反應(yīng)明顯,阿奇霉素組織濃度高,半衰期長(zhǎng),每日用藥次數(shù)少,患者依從性好,是兒童抗MP治療的首選藥物[15],常用劑量為10 mg/(kg·d),連用5 d。對(duì)于大于8歲的兒童,研究顯示部分RMPP患兒經(jīng)單一阿奇霉素治療效果不佳,經(jīng)聯(lián)合應(yīng)用利福平,多西環(huán)素后病情明顯好轉(zhuǎn)。一項(xiàng)對(duì)小鼠肺泡灌洗液MP及細(xì)胞因子水平的研究表明,MP感染的小鼠經(jīng)替加環(huán)素治療后,肺泡灌洗液細(xì)胞因子及MP載量下降,肺組織損傷減輕[16],但該實(shí)驗(yàn)系動(dòng)物實(shí)驗(yàn),尚需臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。對(duì)于存在混合感染的RMPP患兒在選擇大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的同時(shí)宜聯(lián)用其他抗感染藥物以控制混合感染。

    3.2 激素的應(yīng)用 從1950年起,糖皮質(zhì)激素被用于治療兒童呼吸道疾病,通過(guò)全身或者局部的作用方式在臨床中應(yīng)用。RMPP患兒往往存在免疫反應(yīng)過(guò)于強(qiáng)烈的情況,導(dǎo)致病情加重迅速,而糖皮質(zhì)激素是目前公認(rèn)的最有效的抗炎藥物,不僅具有抗炎作用,還有抑制免疫反應(yīng)和抗過(guò)敏等作用[17]。但目前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的最佳時(shí)機(jī)、劑量及療程尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),期待進(jìn)一步大樣本、多中心研究。Lee等[18]研究中包括的15例RMPP患兒經(jīng)正規(guī)使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素?zé)o效,給予口服潑尼松龍,劑量為1 mg/(kg·d),3~7 d后減量,總療程1周,應(yīng)用潑尼松龍后24 h內(nèi),有14例患兒體溫降至正常范圍,治療數(shù)日后,其他癥狀及肺部體征明顯好轉(zhuǎn),縮短了病程。又有文獻(xiàn)[19]建議,部分RMPP患兒存在對(duì)常規(guī)劑量激素治療無(wú)效的情況,這部分患兒的激素用量可以增加,或給予抗凝治療,如應(yīng)用小劑量肝素,但如果存在混合感染情況,在上述治療的同時(shí)需同時(shí)控制混合感染。Tamura等[3]對(duì)6例年齡為3~9歲、平均病程(10.2±2.8)d的RMPP患兒的研究中,采用了靜脈激素沖擊療法,連續(xù)3 d使用甲潑尼龍針,劑量為30 mg/(kg·d),4~14 h后全部患兒體溫降至正常,臨床表現(xiàn)及影像學(xué)得到明顯改善,整個(gè)研究中,沒(méi)有明顯的不良反應(yīng)出現(xiàn)。近些年來(lái),在臨床中隨著對(duì)吸入糖皮質(zhì)激素的研究,兒科的專家已經(jīng)達(dá)成了共識(shí):霧化吸入激素可以減輕氣道炎癥反應(yīng)和氣道高反應(yīng)性,MP感染患兒存在氣道炎癥和氣道高反應(yīng),在給予大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療基礎(chǔ)上可同時(shí)給予霧化吸入激素[20-21]。

    3.3 應(yīng)用免疫增強(qiáng)劑 免疫功能紊亂現(xiàn)象在RMMP感染患兒中普遍存在。RMMP患兒病程長(zhǎng),恢復(fù)緩慢與免疫功能紊亂密切相關(guān)。免疫增強(qiáng)劑可提高機(jī)體免疫功能,如靜脈丙種球蛋白。IgG是靜脈丙種球蛋白中最主要成份,可與抗原結(jié)合,生成抗原-抗體復(fù)合物,同時(shí)它還可以抑制炎癥因子和細(xì)胞因子的生成,中斷免疫反應(yīng),使機(jī)體的損害減少,臨床中可應(yīng)用于免疫功能低下的感染者。亦有文獻(xiàn)報(bào)道稱,匹多莫德是近年來(lái)出現(xiàn)于臨床中的免疫增強(qiáng)劑,它通過(guò)提高T細(xì)胞數(shù)量、增強(qiáng)NK細(xì)胞、CD4+、輔助性T淋巴細(xì)胞免疫功能等途徑調(diào)節(jié)免疫功能,使免疫功能趨于正常,以便于肺部炎癥的吸收,減少M(fèi)PP的復(fù)發(fā)[11]。

    3.4 纖維支氣管鏡治療 氣道黏液阻塞情況在RMPP患兒中較多見(jiàn),嚴(yán)重者可出現(xiàn)支氣管塑形,引起支氣管通氣不暢、阻塞、狹窄、肺不張。纖維支氣管鏡介入治療可以解除氣道阻塞并進(jìn)行灌洗,改善肺通氣及換氣功能,已被越來(lái)越多的應(yīng)用于臨床中。文獻(xiàn)[22-24]研究表明,對(duì)某些病程遷延的RMPP及MPP進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查后,發(fā)現(xiàn)部份患兒存在黏液栓阻塞,部份患兒存在局部支氣管塑型,給予支氣管鏡取出支氣管塑型及黏液栓,病情好轉(zhuǎn),治療效果良好。吳小磊等[25]對(duì)60例RMPP患兒行支氣管鏡介入治療,結(jié)果顯示,經(jīng)支氣管鏡介入治療的患兒病程縮短,治療效果顯著。陳璐等[26]對(duì)43例兒童難治性肺炎支原體肺炎進(jìn)行纖維支氣管鏡治療顯示,對(duì)于RMPP患兒,給予纖維支氣管鏡介入治療,可以觀察病變部位,清理氣道,控制感染,使肺通換氣功能改善,效果顯著,在臨床中可以推廣。

    綜上所述,兒童難治性肺炎支原體肺炎的發(fā)病主要與對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥,免疫紊亂,混合感染等因素有關(guān),診斷主要依靠臨床表現(xiàn)及MP的檢測(cè),對(duì)于持續(xù)高熱,影像學(xué)改變持續(xù)進(jìn)展,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療無(wú)效的患兒,需高度警惕RMPP,以便于早期發(fā)現(xiàn),早期治療。對(duì)于免疫炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈患兒可用激素抑制炎癥反應(yīng)。對(duì)于支氣管有痰栓或存在支氣管塑性的患兒可行纖維支氣管鏡取痰栓及灌洗治療,以期縮短病程,減少并發(fā)癥及后遺癥。

    參考文獻(xiàn)

    [1]張冰,陳志敏.2000-2006年杭州市三歲以上兒童肺炎支原體肺炎臨床特征變化趨勢(shì)[J].中華兒科雜志,2010,48(7):531-534.

    [2]曹蘭芳.兒童難治性肺炎支原體肺炎的診治現(xiàn)狀和進(jìn)展[J].臨床兒科雜志,2010,28(1):94-97.

    [3] Tamura A,Matsubara K,Tanaka T,et al.Methylprednisolone pulse therapy for refractory Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia in children[J].J Infect,2008,57(3):223-228.

    [4] Yamada M,Buller R,Bledsoe S,et al.Rising rates of macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae in the central United States[J].Pediatric Infectious Disease Journal,2012,31(4):409-410.

    [5] Pokkunuri I,Champney W S.Characteristics of a 50S ribosomal subunit precursor particle as a substrate for ermE methyltransferase activity and erythromycin binding in Staphylococcus aureus[J].Rna Biology,2007,4(3):147-153.

    [6]辛德莉,韓旭,糜祖煌,等.肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥性及耐藥機(jī)制研究[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2008,31(5):543-546.

    [7]牛波,池躍朋,帥金鳳,等.兒童難治性肺炎支原體肺炎免疫機(jī)制探討[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2016,13(6):107-110.

    [8]王俊,韓曉華,楊柏松,等.肺炎支原體肺炎患兒血清及誘導(dǎo)痰中白細(xì)胞介素-4及γ-干擾素的測(cè)定[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2005,20(9):543-545.

    [9]楊海軍.小兒肺炎支原體肺炎85例臨床分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2015,22(25):93-96.

    [10] Hassan J,Irwin F,Dooley S,et al.Mycoplasma pneumoniae,infection in a pediatric population:analysis of soluble immune markers as risk factors for asthma[J].Human Immunology,2008,69(12):851-855.

    [11]嚴(yán)永東.難治性肺炎支原體肺炎患兒免疫功能變化及匹多莫德的治療作用[J].臨床兒科雜志,2008,26(7):570-572.

    [12] Esposito S,Droghetti R,Bosis S,et al.Cytokine secretion in children with acute Mycoplasma pneumoniae infection and wheeze[J].Pediatric Pulmonology,2002,34(2):122-127.

    [13]田林瑞.重癥肺炎支原體肺炎33 例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊,2013,40(1):67-68.

    [14]陳倩,王會(huì)中,郭燕菊,王茹.肺炎支原體實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2014,14(16):3181-3187.

    [15] Michael H,Julia C,Nicky C,et al.British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children:update 2011[J].Thorax,2011,66(Suppl 2):IV1-IV64.

    [16] Salvatore C M,Techasaensiri C,Tagliabue C,et al.Tigecycline therapy significantly reduces the concentrations of inflammatory pulmonary cytokines and chemokines in a murine model of Mycoplasma pneumoniae pneumonia[J].Antimicrob Agents Chemother,2009,53(4):1546-1551.

    [17] Lu A,Wang L,Zhang X,et al.Combined treatment for child refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia with ciprofloxacin and glucocorticoid[J].Pediatr Pulmonol,2011,46(11):1093-1097.

    [18] Lee K Y,Lee H S,Hong J H,et al.Role of prednisolone treatment in severe mycoplasma pneumoniae pneumonia in children[J].Pediatr Pulmonol,2006,41(3):263-268.

    [19]陳莉莉,劉金榮,趙順英,等.常規(guī)劑量甲潑尼龍治療無(wú)效的兒童難治性肺炎支原體肺炎的臨床特征和治療探討[J].中華兒科雜志,2014,52(3):172-176.

    [20]申昆玲,李云珠,李昌崇,等.糖皮質(zhì)激素激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識(shí)[J].臨床兒科雜志,2011,29(1):86-91.

    [21]申昆玲,鄧力,李云珠,等.糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識(shí)(2014年修訂版)[J].臨床兒科雜志,2014,32(6):504-511.

    [22]焦安夏,饒小春,江沁波,等.遷延與非遷延性肺炎支原體肺炎患兒氣道黏膜損害特點(diǎn)的對(duì)照研究[J].中國(guó)循證兒科雜志,2010,5(2):111-115.

    [23]焦安夏,馬渝燕,饒小春,等.兒童肺炎支原體肺炎細(xì)菌性肺炎所致塑型性支氣管炎15例臨床分析[J].中國(guó)循證兒科雜志,2010,5(4):294-298.

    [24]左慧敏,劉秀云,江載芳.肺炎支原體肺炎患兒發(fā)生后遺癥的危險(xiǎn)因素研究[J].臨床兒科雜志,2008,26(7):566-569.

    [25]吳小磊,張慧玉,田玲,等.電子支氣管鏡診治兒童難治性肺炎支原體肺炎臨床研究[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2015,30(3):190-193.

    [26]陳璐,孟燕妮,黃建寶,等.纖維支氣管鏡在兒童難治性肺炎支原體肺炎合并肺不張?jiān)\治中的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2015,19(23):78-81.

    猜你喜歡
    肺炎支原體難治性發(fā)病機(jī)制
    阿莫西林克拉維酸鉀治療難治性支氣管炎的效果分析
    慢病規(guī)范管理治療對(duì)難治性高血壓的效果觀察
    吲哚布芬片在難治性小兒腎病綜合征治療中的應(yīng)用價(jià)值分析
    肝性心肌病研究進(jìn)展
    痛風(fēng)免疫遺傳學(xué)機(jī)制研究進(jìn)展
    淺析中醫(yī)中風(fēng)病的病因病機(jī)
    小兒支氣管哮喘與小兒肺炎支原體感染相關(guān)性分析
    經(jīng)支氣管鏡注射布地奈德治療兒童肺炎支原體大葉性肺炎
    兒童肺炎支原體感染299例臨床分析
    小兒肺炎支原體感染的臨床檢驗(yàn)分析
    高清日韩中文字幕在线| 成人美女网站在线观看视频| 美女脱内裤让男人舔精品视频| 亚洲乱码一区二区免费版| 亚洲自偷自拍三级| 日韩高清综合在线| 特大巨黑吊av在线直播| 亚洲无线观看免费| 欧美日韩在线观看h| 久久久精品94久久精品| 国产精品美女特级片免费视频播放器| 精品久久久久久久久久久久久| 两性午夜刺激爽爽歪歪视频在线观看| 村上凉子中文字幕在线| 日韩成人av中文字幕在线观看| 成人av在线播放网站| 高清在线视频一区二区三区 | 国产精品无大码| 男女边吃奶边做爰视频| 一级黄片播放器| 免费人成在线观看视频色| 亚洲电影在线观看av| 久久婷婷人人爽人人干人人爱| 日本免费a在线| 99热6这里只有精品| 国产探花在线观看一区二区| 国产乱人视频| 高清av免费在线| 成人无遮挡网站| 亚洲不卡免费看| 日韩国内少妇激情av| 国产av在哪里看| 97在线视频观看| 精品一区二区三区视频在线| a级一级毛片免费在线观看| 午夜福利在线观看免费完整高清在| 亚洲美女视频黄频| 亚洲国产精品成人综合色| 免费看日本二区| 尾随美女入室| 国产av在哪里看| 亚洲av电影在线观看一区二区三区 | 一个人看的www免费观看视频| 人人妻人人澡欧美一区二区| 一夜夜www| 亚洲一区高清亚洲精品| 少妇高潮的动态图| 七月丁香在线播放| 久久久国产成人免费| 亚洲在线观看片| 在线天堂最新版资源| 高清日韩中文字幕在线| 国产人妻一区二区三区在| 中文字幕久久专区| 亚洲精品乱码久久久久久按摩| 亚洲国产欧洲综合997久久,| 久久精品夜色国产| 精品久久久久久久人妻蜜臀av| 日本黄大片高清| 我的女老师完整版在线观看| 国产老妇伦熟女老妇高清| 国产成人精品一,二区| 免费观看在线日韩| 综合色av麻豆| 少妇人妻精品综合一区二区| 国产精品99久久久久久久久| 国产午夜精品久久久久久一区二区三区| 综合色av麻豆| 国产91av在线免费观看| 人体艺术视频欧美日本| 亚洲av.av天堂| 能在线免费看毛片的网站| 久久精品国产鲁丝片午夜精品| 人人妻人人澡人人爽人人夜夜 | 亚洲一级一片aⅴ在线观看| av国产久精品久网站免费入址| 亚洲国产精品久久男人天堂| 午夜福利在线观看免费完整高清在| av又黄又爽大尺度在线免费看 | 日韩,欧美,国产一区二区三区 | 最近最新中文字幕大全电影3| 在线天堂最新版资源| 亚州av有码| 午夜福利视频1000在线观看| 十八禁国产超污无遮挡网站| 三级国产精品欧美在线观看| 国产黄a三级三级三级人| 午夜爱爱视频在线播放| 麻豆一二三区av精品| 日韩精品青青久久久久久| 免费电影在线观看免费观看| 亚洲四区av| 国产免费又黄又爽又色| 日本免费一区二区三区高清不卡| 国产精品精品国产色婷婷| 日本黄色片子视频| 欧美激情国产日韩精品一区| 亚洲精品日韩av片在线观看| 一区二区三区免费毛片| 国产精品电影一区二区三区| 村上凉子中文字幕在线| 男人的好看免费观看在线视频| 国产亚洲av片在线观看秒播厂 | 日韩一本色道免费dvd| 成人特级av手机在线观看| 久久99热6这里只有精品| 亚洲最大成人中文| 国产亚洲91精品色在线| 精品人妻熟女av久视频| 日韩欧美在线乱码| 日韩欧美精品v在线| 久久99热这里只频精品6学生 | 久久久午夜欧美精品| av在线天堂中文字幕| 精品无人区乱码1区二区| 精品少妇黑人巨大在线播放 | 成人综合一区亚洲| 中文字幕av成人在线电影| 噜噜噜噜噜久久久久久91| 色视频www国产| 看免费成人av毛片| 亚洲国产欧美在线一区| 色视频www国产| 少妇高潮的动态图| 国产亚洲午夜精品一区二区久久 | 99久久精品国产国产毛片| 观看免费一级毛片| av播播在线观看一区| 国产免费视频播放在线视频 | 最近中文字幕2019免费版| 亚州av有码| 最近的中文字幕免费完整| 亚洲性久久影院| 少妇被粗大猛烈的视频| 国产真实乱freesex| 欧美高清成人免费视频www| av播播在线观看一区| 天天躁日日操中文字幕| 免费人成在线观看视频色| 亚洲精品,欧美精品| 日本爱情动作片www.在线观看| 欧美另类亚洲清纯唯美| 日韩人妻高清精品专区| 一级二级三级毛片免费看| 免费黄网站久久成人精品| 亚洲中文字幕日韩| 天美传媒精品一区二区| 观看免费一级毛片| 欧美日本亚洲视频在线播放| 亚洲精品国产av成人精品| 成人一区二区视频在线观看| 3wmmmm亚洲av在线观看| 国产亚洲精品久久久com| 精品久久久久久久人妻蜜臀av| 中文欧美无线码| 久久韩国三级中文字幕| 免费一级毛片在线播放高清视频| 亚洲乱码一区二区免费版| 好男人视频免费观看在线| 天堂网av新在线| 亚洲激情五月婷婷啪啪| 精品久久久久久久末码| 日日摸夜夜添夜夜添av毛片| 日韩大片免费观看网站 | 日本免费在线观看一区| 一级毛片久久久久久久久女| 日本一本二区三区精品| 国产 一区精品| 久久午夜福利片| 国产精品野战在线观看| 国产精品av视频在线免费观看| 禁无遮挡网站| 亚洲性久久影院| 久久久久久久久大av| 国产精品熟女久久久久浪| 看黄色毛片网站| www日本黄色视频网| 免费观看的影片在线观看| 赤兔流量卡办理| 精华霜和精华液先用哪个| 99久久精品国产国产毛片| 91精品一卡2卡3卡4卡| 午夜a级毛片| 久久久色成人| 欧美不卡视频在线免费观看| 欧美一区二区国产精品久久精品| 国产精品永久免费网站| 日本免费一区二区三区高清不卡| videossex国产| 看片在线看免费视频| 少妇人妻一区二区三区视频| 亚洲国产精品成人久久小说| av天堂中文字幕网| 免费大片18禁| 国产淫语在线视频| 国产 一区精品| 99久国产av精品国产电影| 国产亚洲最大av| av福利片在线观看| 午夜免费男女啪啪视频观看| 成人亚洲欧美一区二区av| 国产成人精品婷婷| 精品无人区乱码1区二区| 免费观看精品视频网站| av在线蜜桃| 精品午夜福利在线看| 乱系列少妇在线播放| av在线亚洲专区| 午夜日本视频在线| 国产精品人妻久久久影院| 亚洲国产最新在线播放| 中文字幕人妻熟人妻熟丝袜美| 中国美白少妇内射xxxbb| 亚洲av中文av极速乱| 久久久久久久午夜电影| 亚洲成人久久爱视频| 乱码一卡2卡4卡精品| 亚洲av二区三区四区| 26uuu在线亚洲综合色| or卡值多少钱| 三级毛片av免费| 午夜免费男女啪啪视频观看| 成人亚洲欧美一区二区av| 又爽又黄无遮挡网站| 精品人妻一区二区三区麻豆| 日本黄色视频三级网站网址| 看非洲黑人一级黄片| 精品久久久久久久末码| av线在线观看网站| 免费看光身美女| 久久婷婷人人爽人人干人人爱| 超碰av人人做人人爽久久| 少妇人妻精品综合一区二区| 91狼人影院| 午夜a级毛片| 国产老妇伦熟女老妇高清| 日韩欧美国产在线观看| 亚洲电影在线观看av| 色综合站精品国产| 精品无人区乱码1区二区| 国内精品一区二区在线观看| 日本wwww免费看| 丰满少妇做爰视频| 中文在线观看免费www的网站| 我的老师免费观看完整版| 18禁在线播放成人免费| 内地一区二区视频在线| 精品一区二区三区人妻视频| 超碰av人人做人人爽久久| 丝袜喷水一区| 中文欧美无线码| 大香蕉97超碰在线| 日韩在线高清观看一区二区三区| 男女下面进入的视频免费午夜| 欧美xxxx黑人xx丫x性爽| 亚洲欧美精品综合久久99| 97超碰精品成人国产| 欧美精品一区二区大全| 国产一区二区在线av高清观看| 久久精品国产亚洲网站| 国产精品一区二区三区四区免费观看| 国产一级毛片七仙女欲春2| 国产91av在线免费观看| 精品国内亚洲2022精品成人| 色综合色国产| www日本黄色视频网| 亚洲婷婷狠狠爱综合网| 99久久成人亚洲精品观看| 天堂中文最新版在线下载 | 久久午夜福利片| 国产精品麻豆人妻色哟哟久久 | 国产乱人视频| 超碰av人人做人人爽久久| 亚洲不卡免费看| 麻豆久久精品国产亚洲av| 国国产精品蜜臀av免费| 免费在线观看成人毛片| 熟妇人妻久久中文字幕3abv| 中文字幕av成人在线电影| 亚洲高清免费不卡视频| 国内精品一区二区在线观看| 精品免费久久久久久久清纯| av在线亚洲专区| 国产一区二区在线av高清观看| av线在线观看网站| 久久这里只有精品中国| 亚洲美女搞黄在线观看| 精品人妻视频免费看| 国产淫片久久久久久久久| 免费av不卡在线播放| 超碰av人人做人人爽久久| 亚洲av中文字字幕乱码综合| 一本—道久久a久久精品蜜桃钙片 精品乱码久久久久久99久播 | 日韩制服骚丝袜av| 99热6这里只有精品| 国产成人精品久久久久久| 亚洲aⅴ乱码一区二区在线播放| 午夜视频国产福利| 久久人人爽人人爽人人片va| 尤物成人国产欧美一区二区三区| 久久这里只有精品中国| 高清毛片免费看| 91av网一区二区| 青春草国产在线视频| 22中文网久久字幕| 国产成人aa在线观看| 国产成人精品久久久久久| 久久6这里有精品| 一级av片app| 99热6这里只有精品| 久久人人爽人人爽人人片va| 免费看av在线观看网站| 欧美人与善性xxx| 精品国产三级普通话版| 午夜免费激情av| 欧美97在线视频| 91av网一区二区| 国产精品久久久久久精品电影小说 | 观看美女的网站| 国产精品一二三区在线看| 国产午夜精品论理片| 深夜a级毛片| 午夜福利在线观看吧| 国产免费又黄又爽又色| 汤姆久久久久久久影院中文字幕 | 我的女老师完整版在线观看| 51国产日韩欧美| 熟妇人妻久久中文字幕3abv| 国产成人免费观看mmmm| 乱系列少妇在线播放| 国产精品国产高清国产av| 又粗又硬又长又爽又黄的视频| 国产成人aa在线观看| 国内精品一区二区在线观看| 亚洲自偷自拍三级| 国产69精品久久久久777片| 国产精品一区二区三区四区免费观看| 国产黄色小视频在线观看| 亚洲性久久影院| 日韩强制内射视频| 欧美高清成人免费视频www| 色综合站精品国产| 国产成人午夜福利电影在线观看| 中文字幕熟女人妻在线| 亚洲欧美成人精品一区二区| 免费大片18禁| 亚洲欧美日韩东京热| 美女xxoo啪啪120秒动态图| 少妇的逼水好多| 精品久久久久久久久av| 波多野结衣巨乳人妻| АⅤ资源中文在线天堂| 成人一区二区视频在线观看| 丰满乱子伦码专区| 高清在线视频一区二区三区 | 亚洲一区高清亚洲精品| 亚洲成人中文字幕在线播放| 成年av动漫网址| 国产 一区精品| 成人二区视频| 最新中文字幕久久久久| 亚洲久久久久久中文字幕| 久久精品夜夜夜夜夜久久蜜豆| 男人狂女人下面高潮的视频| 久久精品久久久久久噜噜老黄 | 亚洲av免费在线观看| 久久人妻av系列| 菩萨蛮人人尽说江南好唐韦庄 | 国产真实伦视频高清在线观看| 精品无人区乱码1区二区| 久久久午夜欧美精品| 秋霞在线观看毛片| 亚洲国产精品sss在线观看| 干丝袜人妻中文字幕| 国产一区二区三区av在线| 婷婷色av中文字幕| 久久久久精品久久久久真实原创| 蜜桃久久精品国产亚洲av| 亚洲av成人精品一二三区| 99久久人妻综合| 久久久久久伊人网av| 国产又黄又爽又无遮挡在线| 长腿黑丝高跟| 亚洲av中文字字幕乱码综合| 欧美一区二区亚洲| 国产成人freesex在线| 午夜亚洲福利在线播放| www.av在线官网国产| 少妇猛男粗大的猛烈进出视频 | 欧美日韩国产亚洲二区| 天美传媒精品一区二区| h日本视频在线播放| 91精品伊人久久大香线蕉| 伦理电影大哥的女人| 18禁在线无遮挡免费观看视频| 亚洲色图av天堂| 欧美成人一区二区免费高清观看| 精品熟女少妇av免费看| 国产淫片久久久久久久久| 国内少妇人妻偷人精品xxx网站| 久久久国产成人免费| 亚洲精品aⅴ在线观看| 成人av在线播放网站| 日韩精品青青久久久久久| a级毛色黄片| 美女大奶头视频| 晚上一个人看的免费电影| 少妇被粗大猛烈的视频| 中文在线观看免费www的网站| 97超视频在线观看视频| 天堂av国产一区二区熟女人妻| 麻豆国产97在线/欧美| 国产伦精品一区二区三区四那| 成年女人永久免费观看视频| 欧美激情国产日韩精品一区| 六月丁香七月| 亚洲av日韩在线播放| 欧美xxxx性猛交bbbb| 欧美又色又爽又黄视频| 国产精品久久久久久久久免| 亚洲综合色惰| 日韩视频在线欧美| 中国国产av一级| 日本熟妇午夜| 好男人视频免费观看在线| 你懂的网址亚洲精品在线观看 | 神马国产精品三级电影在线观看| 国产亚洲一区二区精品| 色噜噜av男人的天堂激情| 高清在线视频一区二区三区 | 亚洲国产精品久久男人天堂| 我的女老师完整版在线观看| 青春草视频在线免费观看| 色哟哟·www| 亚洲无线观看免费| 嫩草影院入口| 成年女人看的毛片在线观看| 非洲黑人性xxxx精品又粗又长| 精品熟女少妇av免费看| 卡戴珊不雅视频在线播放| 禁无遮挡网站| 日韩 亚洲 欧美在线| 日韩国内少妇激情av| 又粗又硬又长又爽又黄的视频| 亚洲av免费高清在线观看| 中文字幕久久专区| 欧美精品一区二区大全| 国产视频首页在线观看| 国产在视频线在精品| 91av网一区二区| a级毛色黄片| 亚洲激情五月婷婷啪啪| 久久久色成人| 精品国产一区二区三区久久久樱花 | 日韩视频在线欧美| 我的女老师完整版在线观看| 国产v大片淫在线免费观看| 久久热精品热| 国产片特级美女逼逼视频| 国产日韩欧美在线精品| 国产一区二区在线av高清观看| 亚洲av中文字字幕乱码综合| 搡老妇女老女人老熟妇| 国产精品久久久久久久电影| 三级毛片av免费| 亚洲欧美日韩无卡精品| 乱码一卡2卡4卡精品| 亚洲国产欧美人成| 精品少妇黑人巨大在线播放 | 国产成人精品久久久久久| 精品无人区乱码1区二区| 黄片wwwwww| 国产av一区在线观看免费| 国产精品人妻久久久影院| 亚洲精华国产精华液的使用体验| 女人十人毛片免费观看3o分钟| 免费av观看视频| 欧美性猛交黑人性爽| 天堂网av新在线| 亚洲美女视频黄频| 久久精品国产亚洲网站| 黄色配什么色好看| 欧美精品国产亚洲| 久久99热6这里只有精品| 精品国产一区二区三区久久久樱花 | 国产大屁股一区二区在线视频| 1000部很黄的大片| 女人十人毛片免费观看3o分钟| 色5月婷婷丁香| 久久久久久久久大av| 色视频www国产| 成年女人看的毛片在线观看| 美女cb高潮喷水在线观看| 久久亚洲国产成人精品v| h日本视频在线播放| 欧美性猛交╳xxx乱大交人| kizo精华| 噜噜噜噜噜久久久久久91| 成人综合一区亚洲| 久久99热这里只有精品18| 国产久久久一区二区三区| 菩萨蛮人人尽说江南好唐韦庄 | 亚洲图色成人| 色吧在线观看| 成人美女网站在线观看视频| 黑人高潮一二区| 国产一区有黄有色的免费视频 | 亚洲av中文av极速乱| 熟女人妻精品中文字幕| 久久99精品国语久久久| 韩国高清视频一区二区三区| 91aial.com中文字幕在线观看| 99久国产av精品| 97人妻精品一区二区三区麻豆| 免费看av在线观看网站| eeuss影院久久| 亚洲国产精品国产精品| 亚洲av免费在线观看| av专区在线播放| 日韩强制内射视频| 国产伦理片在线播放av一区| 日本免费a在线| 黄色日韩在线| 欧美成人一区二区免费高清观看| 国产熟女欧美一区二区| 亚洲综合精品二区| 欧美三级亚洲精品| 午夜精品在线福利| 纵有疾风起免费观看全集完整版 | av在线播放精品| 日韩,欧美,国产一区二区三区 | 亚洲,欧美,日韩| 日日摸夜夜添夜夜爱| 国产黄片美女视频| 男插女下体视频免费在线播放| 噜噜噜噜噜久久久久久91| 国产伦理片在线播放av一区| 精品免费久久久久久久清纯| 三级经典国产精品| 日韩欧美精品免费久久| 大话2 男鬼变身卡| 人妻少妇偷人精品九色| 亚洲欧美精品专区久久| 99热这里只有精品一区| 亚洲国产精品专区欧美| 亚洲美女搞黄在线观看| 五月伊人婷婷丁香| 国产久久久一区二区三区| 国产精品一及| 国产乱人偷精品视频| 色噜噜av男人的天堂激情| 日本三级黄在线观看| 日韩制服骚丝袜av| 午夜精品国产一区二区电影 | videossex国产| 亚洲经典国产精华液单| 一边摸一边抽搐一进一小说| 亚洲av日韩在线播放| 久久精品夜色国产| 91午夜精品亚洲一区二区三区| 亚洲成人久久爱视频| 一区二区三区高清视频在线| 简卡轻食公司| 欧美日本亚洲视频在线播放| 女人被狂操c到高潮| 免费播放大片免费观看视频在线观看 | 中文字幕熟女人妻在线| 国产午夜精品一二区理论片| 淫秽高清视频在线观看| 国产激情偷乱视频一区二区| 久久久久久大精品| 日韩国内少妇激情av| 亚洲精品影视一区二区三区av| 国产精品.久久久| 六月丁香七月| 九九在线视频观看精品| 最近手机中文字幕大全| 天堂中文最新版在线下载 | 小说图片视频综合网站| 一级毛片我不卡| 日本黄大片高清| 麻豆乱淫一区二区| 精华霜和精华液先用哪个| 直男gayav资源| 高清av免费在线| 日日摸夜夜添夜夜添av毛片| 日本爱情动作片www.在线观看| 亚洲av二区三区四区| 亚洲国产最新在线播放| 人妻夜夜爽99麻豆av| 乱系列少妇在线播放| 成人三级黄色视频| 欧美高清性xxxxhd video| 七月丁香在线播放| 欧美潮喷喷水| 成人漫画全彩无遮挡| 波野结衣二区三区在线| 大香蕉97超碰在线| 久久99蜜桃精品久久| 午夜精品国产一区二区电影 | 国产亚洲一区二区精品| 久久精品国产自在天天线| 麻豆精品久久久久久蜜桃| av国产免费在线观看| 亚洲国产精品久久男人天堂| 亚洲熟妇中文字幕五十中出| 麻豆成人av视频| 亚洲精品影视一区二区三区av| 精品一区二区三区人妻视频| a级毛色黄片| 久久婷婷人人爽人人干人人爱| 青春草视频在线免费观看| 日本av手机在线免费观看| 夜夜看夜夜爽夜夜摸| 精品无人区乱码1区二区|