微型鋼板螺釘內(nèi)固定治療MasonⅡ、Ⅲ型橈骨小頭骨折的療效

何藻鵬+劉金偉+李衛(wèi)+鄭玉東+曾迪藩+劉東波

【摘要】 目的：觀察分析微型鋼板螺釘內(nèi)固定治療MasonⅡ、Ⅲ型橈骨小頭骨折的臨床效果。方法：將2010年8月-2015年8月本院收治的56例MasonⅡ、Ⅲ型橈骨小頭骨折患者作為研究對(duì)象，所有患者均實(shí)施切開復(fù)位微型鋼板螺釘內(nèi)固定治療，評(píng)價(jià)患者的臨床治療效果與肘關(guān)節(jié)功能。結(jié)果：所有患者骨折復(fù)位良好，無異位骨化、橈骨小頭壞死、骨折不愈合等現(xiàn)象發(fā)生，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為94.64%。

結(jié)論：針對(duì)MasonⅡ、Ⅲ型橈骨小頭骨折患者采用微型鋼板螺釘內(nèi)固定治療，可取的較滿意的骨折復(fù)位效果，具有固定可靠、操作簡(jiǎn)單的優(yōu)點(diǎn)，結(jié)合功能鍛煉有助于提高患者的肘關(guān)節(jié)功能。

【關(guān)鍵詞】 微型鋼板； 橈骨小頭骨折； 內(nèi)固定； 螺釘

The Effect of Minitype Plate and Screw Internal Fixation in the Treatment of Mason Type Ⅱ and Ⅲ Radial Head Fractures/HE Zao-peng，LIU Jin-wei，LI Wei，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（12）：121-124

【Abstract】 Objective：To observe and analyze the clinical effect of minitype plate and screw internal fixation in the treatment of Mason type Ⅱ and Ⅲ radial head fractures.Method：56 cases of Mason type Ⅱ and Ⅲ radial head fracture who accepted treatments in our hospital from August 2010 to August 2015 were selected as the observation objects，all patients were treated with open reduction and mini plate internal fixation，the clinical treatment effect and elbow joint function of patients were evaluated.Result：All patients had good fracture reduction，and there was no heterotopic ossification，radial head necrosis，nonunion and other phenomena，the excellent rate of elbow joint function recovery was 94.64%.Conclusion：The minitype plate screw internal fixation in treatment of Mason type Ⅱ and Ⅲ radial head fractures，which can be achieved the satisfactory results of fracture reduction，and has the advantages of reliable fixation，simple operation，combined with functional exercise is helpful to improve the function of elbow joint.

【Key words】 Minitype plate； Radial head fractures； Internal fixation； Screw

First-authors address：Lecong Hospital Affiliated to Guangzhou Medical University，F(xiàn)oshan 528315，China；Lecong Clinical Base of Guangdong Trauma Research Center，F(xiàn)oshan 528000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.12.034

橈骨小頭骨折是骨科常見病，一般在成年人中較常見，相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，橈骨小頭骨折占所有肘部骨折的17%～19%[1]。通常情況下，橈骨小頭骨折同時(shí)伴有軟組織損傷，如骨間膜破裂、內(nèi)側(cè)副韌帶破裂等，影響肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。若治療不當(dāng)，畸形愈合后常有不同程度前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙。以往治療MasonⅡ、Ⅲ型橈骨小頭骨常用橈骨小頭切除術(shù)或橈骨小頭骨折置換術(shù)，但前者會(huì)增加肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定因素，后者效果也不理想，術(shù)后患者多有前臂疼痛、腕關(guān)節(jié)疼痛、肘關(guān)節(jié)肌力減弱等并發(fā)癥，但無論采用哪種手術(shù)方式治療，均會(huì)對(duì)前臂的旋轉(zhuǎn)功能以及肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定有一定影響[2-3]。為進(jìn)一步提高其臨床療效，本研究對(duì)患者采用微型鋼板螺釘內(nèi)固定治療，保留橈骨小頭同時(shí)一定程度上恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能及前臂旋轉(zhuǎn)功能，取得滿意效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年8月-2015年8月本院收治的56例MasonⅡ、Ⅲ型橈骨小頭骨折患者，入選患者均經(jīng)肘關(guān)節(jié)X線片和三維CT確診，患者包括男35例，女21例，年齡23～64歲，平均（43.5±4.3）歲；Mason骨折分型：Ⅱ型30例，Ⅲ型26例；受傷原因：車禍傷28例，摔傷20例，墜落傷8例；合并癥：肱橈關(guān)節(jié)脫位6例，冠狀突骨折8例，尺骨鷹嘴骨折3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、臨床表現(xiàn)，確診為MasonⅡ、Ⅲ型橈骨小頭骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除心、肝、肺等重要臟器疾?。桓腥拘约膊?；血液性疾病；合并腫瘤者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)情況 所有患者入院后，完成相關(guān)術(shù)前檢查。取平臥位，協(xié)助患者外展上肢并附著于手術(shù)臺(tái)上，給予患者臂叢神經(jīng)阻滯或全身麻醉，麻醉滿意后，在患肢上臂1/3處綁上氣壓止血帶，并將止血帶充氣至300 mm Hg。常規(guī)消毒鋪巾，采用Kocher入路方式，自患肢肘肌與尺側(cè)腕伸肌間隙進(jìn)入，直到橈骨上端，手術(shù)時(shí)盡量讓手臂旋前，以防損傷橈神經(jīng)深支。將患肢環(huán)狀韌帶切開，顯露橈骨小頭骨及橈骨頸部。針對(duì)MasonⅡ型患者，在直視情況下進(jìn)行骨折復(fù)位，用直徑1.0 mm克氏針臨時(shí)固定，在橈骨近端放置微型鋼板螺釘固定系統(tǒng)，將鋼板置于橈骨頭與橈骨頸的外側(cè)，避免影響肘關(guān)節(jié)活動(dòng)。針對(duì)MasonⅢ型骨折患者，若粉碎骨塊移位明顯，采用On-table技術(shù)，首先將橈骨小頭的碎骨取出體外并進(jìn)行拼裝，恢復(fù)解剖形態(tài)后采用直徑為1.0 mm克氏針臨時(shí)固定，回納后接于橈骨頸。若部分骨折塊移位不多，術(shù)前利用CT薄層成像數(shù)據(jù)，用Mimics軟件進(jìn)行三維建模及數(shù)字模擬復(fù)位，根據(jù)術(shù)前模擬結(jié)果，術(shù)中于切口內(nèi)進(jìn)行橈骨小頭的拼裝、克氏針固定然后再實(shí)施橈骨頸壓縮性骨折撬拔復(fù)位，在關(guān)節(jié)面下方至頸部缺損處自身髂骨或同種異體骨實(shí)施填充植骨。然后在前臂中立位，橈骨小頭偏外側(cè)行“T”型微鋼板固定術(shù)，在鋼板的一端鑄開2～3個(gè)螺釘，然后用螺釘固定。手術(shù)時(shí)一般采用C型臂透視器確定骨折復(fù)位情況，同時(shí)明確內(nèi)固定物的位置。檢查肘關(guān)節(jié)和前臂旋轉(zhuǎn)功能是否良好，若固定滿意后，則沖洗傷口，實(shí)施環(huán)狀韌帶修復(fù)，若患者有環(huán)狀韌帶破裂，則需要實(shí)施重建修復(fù)。在傷口內(nèi)放置膠片引流后，縫合傷口。

1.2.2 術(shù)后處理 手術(shù)后采用抗生素預(yù)防感染，并用彈力繃帶加壓包扎患肢，然后持續(xù)包扎3 d。將患肢肘關(guān)節(jié)保持在屈曲90°，然后采用輕度旋后位，用石膏或可調(diào)式肘關(guān)節(jié)支具固定，2～3周后拆除，視患者情況2～3周后在保護(hù)下進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。通常情況下，MasonⅡ型患者可在術(shù)后2 d實(shí)施功能活動(dòng)，而MasonⅢ型患者則需3周后實(shí)施。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)患者隨訪1年，觀察患者骨折愈合情況。采用X線片檢查患肢部位，觀察有無異位骨化、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎情況。根據(jù)患者有無肘內(nèi)翻畸形、骨折愈合情況、患肢手握力情況等，參照Chao和Morrey-Chao肘關(guān)節(jié)功能療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)疼痛、運(yùn)動(dòng)、正常生活、力量、關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度分別賦值30、37、12、15、6分[4]。肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)為95～100分，良為80～94分，可為50～79分，差為低于50分。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)+可例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

隨訪結(jié)果表明，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)28例，占50.00%，良20例，占35.71%，可5例，占8.93%，差3例，占5.36%例；優(yōu)良率為94.64%（53/56）。本組患者經(jīng)X線片檢查未發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、異位骨化、橈骨小頭壞死、肘外翻、骨折不愈合等現(xiàn)象發(fā)生。典型病例見圖1。

3 討論

目前，臨床治療橈骨小頭骨折尚存爭(zhēng)議，傳統(tǒng)手術(shù)治療橈骨小頭骨折存在較多并發(fā)癥，如肘關(guān)節(jié)外翻、關(guān)節(jié)疼痛、橈骨近端異位、骨性關(guān)節(jié)炎等[5]。近年來，隨著醫(yī)療水平提高，對(duì)橈骨小頭骨折研究的深入，微型鋼板螺釘內(nèi)固定治療橈骨小頭骨折效果明顯。

橈骨小頭骨折按照Mason分型共有4型，骨折無明顯移位為Ⅰ型，骨折部位有分離移位為Ⅱ型，粉碎性骨折同時(shí)伴有橈骨頸骨折為Ⅲ型，骨折合并肘關(guān)節(jié)脫位為Ⅳ型[6]。臨床最常見的為Ⅱ、Ⅲ型。臨床治療MasonⅡ型橈骨小頭骨治療通常有保守治療和手術(shù)治療兩種方式。文獻(xiàn)[7]研究表明，移位的程度是治療技術(shù)發(fā)展的根據(jù)和基礎(chǔ)。針對(duì)輕度移位的患者或無移位的MasonⅡ型患者可采取非手術(shù)治療，而對(duì)于急性移位的患者一般采用切開復(fù)位固定治療，已有相關(guān)研究表明，開放性手術(shù)治療MasonⅡ型患者可取得理想效果[8-9]。MasonⅢ型患者骨折情況較嚴(yán)重，手術(shù)時(shí)除了需要將橈骨頭切除，還需要實(shí)施切開復(fù)位內(nèi)固定治療，同時(shí)還要進(jìn)行橈骨小頭置換以便獲得較好的活動(dòng)范圍。但可能引發(fā)一系列并發(fā)癥，如肌力減弱、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、腕關(guān)節(jié)疼痛、肘外翻等。已有學(xué)者表明，應(yīng)盡量保留患者橈骨小頭，有助于保持肘關(guān)節(jié)的正常解剖結(jié)構(gòu)，從而減少并發(fā)癥[10]。

目前，常用的保留橈骨小頭的方式有克氏針內(nèi)固定術(shù)、微型螺釘內(nèi)固定術(shù)、可吸收螺釘或可吸收棒內(nèi)固定術(shù)、微型鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)等[11-12]?？耸厢槂?nèi)固定術(shù)雖然具有微創(chuàng)特點(diǎn)，但固定效果差，松動(dòng)后易出現(xiàn)退釘情況，而針尾一般留在皮外，因此會(huì)增加患者不適感，加大了護(hù)理難度，感染風(fēng)險(xiǎn)大。微型螺釘固定術(shù)具有較理想的固定效果，但螺釘加壓后關(guān)節(jié)軟骨面不平整，如果出現(xiàn)退釘情況就會(huì)對(duì)軟骨面造成二次損害，因此使用時(shí)謹(jǐn)慎?？晌諆?nèi)固定物的固定效果不理想，患者還可能出現(xiàn)排斥反應(yīng)，導(dǎo)致傷口感染，尤其對(duì)于MasonⅢ型患者而言，術(shù)后發(fā)生骨折移位、內(nèi)固定松動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)較高，一般術(shù)后仍需要較長(zhǎng)時(shí)間采用石膏固定，影響早期功能鍛煉時(shí)間，從而出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)僵硬的現(xiàn)象，導(dǎo)致恢復(fù)效果并不理想。微型鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)中所用的鋼板是鈦合金材質(zhì)，具有強(qiáng)度大、材質(zhì)輕薄，常用的有T型和L型，可滿足不同情況橈骨小頭骨折患者的需求。手術(shù)時(shí)需要精湛的手術(shù)操作技術(shù)，才能保證準(zhǔn)確的復(fù)位效果，首先用克氏針臨時(shí)固定，減少鋼板放置的次數(shù)，確定鋼板位置，能夠避免損傷橈尺橈骨近端的關(guān)節(jié)面[13-14]。合并橈骨壓縮頸骨折的患者，可先用克氏針或鋼板近側(cè)螺釘良好固定橈骨小頭，再實(shí)施橈骨頸撬拔骨折復(fù)位，再用指骨微型鋼板跨橈骨頸固定，若鋼板長(zhǎng)度不夠，則可加用一塊直型微型鋼板[15]。

理想的骨折復(fù)位效果是早期關(guān)節(jié)功能鍛煉的前提，采用微型鋼板螺釘內(nèi)固定治療可取得更加的固定效果，能夠避免無法早期功能鍛煉的弊端，早期制定肘關(guān)節(jié)功能鍛煉方案，從而降低異位骨化、關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率，最大可能的恢復(fù)患者的肘關(guān)節(jié)功能。本研究遵從規(guī)范的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練過程，結(jié)果也證實(shí)本組患者中并無異位骨化、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥出現(xiàn)。

為進(jìn)一步確保手術(shù)效果，手術(shù)時(shí)還應(yīng)注意如下幾點(diǎn)，（1）手術(shù)入路的選擇：采用Kocher入路方式，無需過多剝離橈骨近端的骨膜，可減少對(duì)橈神經(jīng)的損傷，同時(shí)切口小，有助于患者術(shù)后恢復(fù)。（2）On-table與數(shù)字化復(fù)位技術(shù)：針對(duì)MasonⅢ型橈骨小頭骨折嚴(yán)重，且伴有碎骨分離的患者，采用On-table復(fù)位技術(shù)，將骨折碎片取出體外，直視下拼接，并用克氏針臨時(shí)固定，將骨折碎片固定成整體后植入，即能取得良好的骨折復(fù)位效果，同時(shí)還能保證關(guān)節(jié)面的平整度，減少術(shù)后對(duì)肘關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生的影響[16-17]。但由一些碎骨小，在操作過程一定要注意，確保一次性成功。若部分骨折塊移位不多，術(shù)前可利用CT薄層成像數(shù)據(jù)，用Mimics軟件進(jìn)行三維建模與數(shù)字模擬復(fù)位，根據(jù)術(shù)前模擬結(jié)果，術(shù)中于切口內(nèi)進(jìn)行橈骨小頭的拼裝及實(shí)施橈骨頸壓縮性骨折撬拔復(fù)位，也有利保留碎骨、減少橈骨近端剝離損傷并縮短手術(shù)時(shí)間。（3）微型鋼板的放置：通常會(huì)將鋼板置于橈骨頭的安全區(qū)域，因?yàn)樵搮^(qū)域不會(huì)影響橈骨的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，能夠減少術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率[18-19]。（4）適應(yīng)證的選擇：針對(duì)橈骨小頭骨折患者來說，一般采用微型鋼板螺釘內(nèi)固定治療可取得滿意療效，但對(duì)于一些病情嚴(yán)重、粉碎性骨折患者而言，難以固定復(fù)位，需要根據(jù)患者病情來選擇手術(shù)方式，如人工橈骨頭置換術(shù)、橈骨頭切除術(shù)等。本研究結(jié)果表明，通過實(shí)施微型鋼板內(nèi)固定治療，患者的肘關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率為94.64%，且未發(fā)生無創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、異位骨化，橈骨小頭壞死、肘外翻、骨折不愈合等現(xiàn)象。

綜上所述，針對(duì)MasonⅡ、Ⅲ型橈骨小頭骨折患者采用微型鋼板螺釘內(nèi)固定治療，注意改良手術(shù)細(xì)節(jié)，術(shù)后早期實(shí)施功能鍛煉，可取得滿意的骨折復(fù)位效果，微型鋼板螺釘內(nèi)固定具有固定可靠、操作簡(jiǎn)單的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]譚響，胡小軍，鄭明偉，等.微型鋼板在14例Mason Ⅱ、Ⅲ型橈骨小頭骨折治療中的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（6）：599-600.

[2]張忠.微型鋼板螺釘治療Mason Ⅲ型橈骨小頭骨折35例[J].海南醫(yī)學(xué)，2013，22（3）：109-111.

[3]呂穎智，胡建偉，崔兵，等.微型鋼板螺釘內(nèi)固定治療橈骨小頭骨折30例[J].中醫(yī)正骨，2013，22（6）：61-63.

[4]俞華威，齊新文，王兆杰，等.微型鋼板治療Mason Ⅱ、Ⅲ型橈骨小頭骨折療效觀察[J].西部醫(yī)學(xué)，2012，23（8）：1434-1435.

[5]楊昆，張海.微型鋼板螺釘治療Mason Ⅱ、Ⅲ型橈骨小頭骨折21例的臨床體會(huì)[J].廣西醫(yī)學(xué)，2013，29（2）：241-242.

[6]經(jīng)維新，王海波，李能文，等.微型鋼板及螺釘治療成人Mason-Ⅱ型和Ⅲ型橈骨小頭骨折45例[J].吉林醫(yī)學(xué)，2013，36（8）：1497-1498.

[7]焦洪新，陸文青，李曉蘇，等.微型鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療橈骨小頭粉碎性骨折[J].生物骨科材料與臨床研究，2014，11（2）：71-72.

[8] Liporace F A，Gupta S，Jeong G K，et al.A biomechanical comparison of a dorsal 3.5-mm T-plate and a volar fixed-angle plate in a model of dorsally unstable distal radius fractures[J].Journal of Orthopaedic Trauma，2015，19（3）：187-191.

[9]張志輝，崔邦勝，陳棉智，等.T型微型鋼板螺釘內(nèi)固定治療Mason Ⅱ、Ⅲ型橈骨頭骨折[J].中國(guó)骨科臨床與基礎(chǔ)研究雜志，2015，83（3）：173-176.

[10]趙愛軍，孫宏輝，胡思斌，等.微型鋼板或螺釘內(nèi)固定治療Ⅲ型橈骨頭骨折18 例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2015，9（12）：2980-2981.

[11]金虎.Herbert螺釘和微型鋼板治療橈骨小頭骨折的臨床療效分析[J].現(xiàn)代診斷與治療，2015，26（17）：4051-4053.

[12]朱孟勇，夏寧曉，滕曉，等.四種方法治療Mason Ⅱ、Ⅲ型橈骨頭骨折療效比較[J].中國(guó)醫(yī)師雜志，2013，9（11）：1518-1519.

[13]李富明，謝湘濤.內(nèi)固定術(shù)治療Mason Ⅱ～Ⅳ型橈骨頭骨折療效分析[J].中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2013，17（2）：118-122.

[14]陳關(guān)，黃軍雷.切開復(fù)位微型鋼板螺釘內(nèi)固定治療成人橈骨小頭骨折的臨床研究[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20（8）：33-34.

[15]顧龍殿，顧利華，許大峰，等.微型鋼板螺釘內(nèi)固定治療橈骨頭骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，26（3）：253-254.

[16] Souer J S，Ring D，Matschke S，et al.Comparison of functional outcome after volar plate fixation with 2.4-mm titanium versus 3.5-mm stainless-steel plate for extra-articular fracture of distal radius[J].Journal of Hand Surgery，2010，35（3）：398-405.

[17]陳鵬，傅德皓.Herbert螺釘與鋼板治療Mason Ⅱ型橈骨小頭骨折臨床分析[J].實(shí)用骨科雜志，2015，21（2）：160-162.

[18]林昆，黃愛軍，靳松，等.微型鋼板與可吸收螺釘治療橈骨小頭骨折療效比較[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2016，22（24）：45-46.

[19] Sennwald G R，Della S D.Unstable fracture of the distal radius and its treatment： comparison of three techniques： external fixation，intramedullary pinning and AO plates[J].Chirurgie De La Main，2001，20（3）：218-225.