解剖型髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)操作過程中導(dǎo)致醫(yī)源性骨折的危險(xiǎn)因素及預(yù)防

隋明家?劉長(zhǎng)城?李賦勇?袁鋼?魏凱?佟全民

【摘要】 目的 總結(jié)股骨干和股骨粗隆間解剖型髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)操作過程中導(dǎo)致醫(yī)源性骨折的危險(xiǎn)因素及預(yù)防。方法 回顧性分析138例患者應(yīng)用解剖型髓內(nèi)釘治療股骨干和粗隆間骨折的臨床資料。結(jié)果 138例骨折患者平均時(shí)間（80±25）min， 平均失血量（310±125）ml， 出院后獲隨訪時(shí)間12～22個(gè)月， 平均隨訪時(shí)間（18.2±3.5）個(gè)月；其中128例骨折愈合， 6例骨不連， 4例開放骨折合并有低毒感染。臨床愈合時(shí)間14～40周， 平均愈合時(shí)間（24.1±5.3）周。優(yōu)95例， 良33例， 差10例， 優(yōu)良率為92.8%。結(jié)論 解剖型髓內(nèi)釘技術(shù)具有操作簡(jiǎn)便， 創(chuàng)傷小， 固定可靠， 療效確切并發(fā)癥少的特點(diǎn)， 通過精細(xì)操作， 可降低內(nèi)固定操作過程中導(dǎo)致骨折的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 解剖型髓內(nèi)釘；內(nèi)固定；導(dǎo)致骨折；股骨干和粗隆間骨折

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.08.042

目前， 股骨干和股骨粗隆間骨折應(yīng)用解剖型髓內(nèi)釘內(nèi)固定是公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)[1， 2]。股骨干粉碎性骨折閉合復(fù)位優(yōu)于切開復(fù)位[3]， 但應(yīng)用解剖型髓內(nèi)釘內(nèi)固定出現(xiàn)骨不連、內(nèi)固定物斷裂等晚期并發(fā)癥與斷端穩(wěn)定性不夠有關(guān)常有報(bào)道[4]。但在操作過程中造成醫(yī)源性骨折鮮有報(bào)道， 作者于2008年1月～2013年6月采用解剖型髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨干和粗隆間骨折138例患者， 內(nèi)固定操作過程中導(dǎo)致5例骨折， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療， 效果良好， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院于2008年1月～2013年6月處理股骨干或轉(zhuǎn)子間骨折患者138例， 男79例， 女59例；年齡23～82歲， 平均年齡（56±10.5）歲。骨折原因：車禍傷77例， 高處墜落傷30例， 低能摔傷31例。其中股骨干骨折75例， 粗隆間骨折63例， 25例為開放性骨折， 14例為陳舊性骨折3例為雙側(cè)股骨干骨折， 受傷至入院時(shí)間為（24±16） h。股骨干骨折選用解剖型交鎖髓內(nèi)釘， 粗隆間骨折選用旋轉(zhuǎn)股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定。

1. 2 研究方法 對(duì)138例股骨干和股骨粗隆間骨折患者（其中股骨干骨折75例， 粗隆間骨折63例）應(yīng)用天津正天公司生產(chǎn)解剖型髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)， 全部閉合復(fù)位。常規(guī)應(yīng)用C型臂X線機(jī)。髖部大轉(zhuǎn)子上方外側(cè)切口長(zhǎng)5 cm， 在大轉(zhuǎn)子尖開口， 插入導(dǎo)針， 在導(dǎo)針引導(dǎo)下擴(kuò)髓， 置入髓內(nèi)釘。股骨頸導(dǎo)針在股骨頸中軸線稍下方， 注意前傾角和垂直距離， 鉆孔， 擊入螺旋刀片， 遠(yuǎn)端選用靜力鎖孔。采用外側(cè)有限切口顯露， 在鎖近端鎖釘之前回敲， 使骨折端加壓。

1. 3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與療效判定標(biāo)準(zhǔn) 末次隨訪時(shí)參照劉志雄[5]的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效：優(yōu)：骨折愈合牢固， 骨折處髓腔開通， 肢體短縮<2 cm， 成角<10°， 無旋轉(zhuǎn)畸形， 膝關(guān)節(jié)伸屈度>90°；良：骨折處有致密、連續(xù)骨痂通過， 骨折線不清楚， 肢體短縮2～4 cm， 成角10～15°， 旋轉(zhuǎn)畸形<5°， 膝關(guān)節(jié)伸屈為70～90°；中：骨折處單側(cè)骨痂形成， 骨折線仍可見， 肢體短縮>4 cm， 成角>15°， 旋轉(zhuǎn)畸形>5°， 膝關(guān)節(jié)伸屈<70°；差：骨不連或假關(guān)節(jié)形成。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

138例患者平均手術(shù)手術(shù)時(shí)間（80±25）min， 平均失血量（310±125）ml。手術(shù)過程中有5例導(dǎo)致骨折， 在置釘過程中例1髓內(nèi)釘自遠(yuǎn)折段前方穿出， 例2自近折段后方穿出， 均重新復(fù)位置釘， 例3骨折患者在鎖遠(yuǎn)端鎖定時(shí)未攻絲， 外側(cè)螺絲釘帽陷入骨內(nèi)， 釘孔擴(kuò)展導(dǎo)致螺旋形骨折， 給予更換加長(zhǎng)PFNA固定系統(tǒng)重新固定。例4老年粗隆間骨折患者術(shù)畢時(shí)， 發(fā)現(xiàn)大粗隆部外側(cè)壁骨折， 本例未予處置。例5在置釘過程中導(dǎo)致股骨干近端階段性斷裂粉碎， 給予切開植骨。隨訪結(jié)果該5例患者骨折全部達(dá)到骨性愈合。本組均獲隨訪12～22個(gè)月， 平均隨訪時(shí)間（18.2±3.5）個(gè)月。128例骨折愈合， 6例骨不連， 4例開放骨折合并有低毒性感染 。臨床愈合時(shí)間14～40周， 平均愈合時(shí)間（24.1±5.3）周。其中優(yōu)95例， 良33例， 差10例， 優(yōu)良率為92.8%。

3 討論

應(yīng)用帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨干和粗隆間骨折能有效地防止短縮、移位等并發(fā)癥， 髓內(nèi)釘有較好的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)， 但是髓內(nèi)釘需要較多的透視， 并且與骨折粉碎有關(guān)[6]， 手術(shù)操作過程中容易導(dǎo)致置釘和鎖釘困難， 少見的并發(fā)癥有導(dǎo)致醫(yī)源性骨折和骨干穿孔， 本組病例出現(xiàn)醫(yī)源性骨折5例， 發(fā)生率為3.6%。給予相應(yīng)處理后均達(dá)到骨性愈合， 無其他并發(fā)癥出現(xiàn)。宮巖虎等[7]報(bào)道交鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率91.1%， 一期骨折愈優(yōu)良率89.6%。本組優(yōu)良率略高， 考慮和閉合復(fù)位， 部分骨折為粗隆間骨折有關(guān)。例1和例2這兩例均是陳舊性骨折重新手術(shù)患者， 患者有皮質(zhì)骨骨松質(zhì)骨化。例3存在骨質(zhì)疏松癥。例4導(dǎo)致大粗隆外側(cè)壁骨折是和進(jìn)針點(diǎn)靠外有關(guān)， 例5節(jié)段粉碎和過度錘擊有關(guān)。手術(shù)操作過程中導(dǎo)致醫(yī)源性骨折的危險(xiǎn)因素是骨質(zhì)疏松癥、進(jìn)針點(diǎn)偏移和過度暴力。

預(yù)防：①骨質(zhì)疏松患者， 容易出現(xiàn)骨干穿孔， 手術(shù)操作置釘時(shí)始終要保持肢體復(fù)位力線， 撞擊引起骨折。②近端擴(kuò)髓深度要充分， 防止對(duì)股骨外側(cè)壁擠壓應(yīng)力發(fā)生骨。③只有在髓內(nèi)釘最后落位時(shí)才可使用錘子， 遇到阻力要及時(shí)透視防止骨質(zhì)劈裂或者導(dǎo)絲折斷。④進(jìn)針點(diǎn)要選擇解剖點(diǎn)， 既大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)中后1/3交界處。⑤在擴(kuò)大髓腔時(shí)要注意不要將導(dǎo)針的球形尖端回抽越過骨折部位， 以避免骨折移位， 在擴(kuò)髄時(shí)需要C型臂確認(rèn)在前后位、側(cè)位兩個(gè)平面導(dǎo)針股骨遠(yuǎn)側(cè)干骺端的中央以免偏心性擴(kuò)大骨皮質(zhì)， 偏心放置導(dǎo)針將造成偏心性擴(kuò)髄和骨折部位的過度粉碎[8]。⑥要熟悉器械， 術(shù)前閱片仔細(xì)， 發(fā)現(xiàn)隱形骨折線。

綜上所述， 應(yīng)用解剖型髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨干和股骨粗隆間骨折在生物力學(xué)上較髓外固定方式雖有很大的優(yōu)勢(shì)， 但手術(shù)操作過程相對(duì)要求較高， 術(shù)中可能出現(xiàn)的醫(yī)源性骨折等并發(fā)癥， 但不影響最終骨折愈合。

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[收稿日期：2015-11-04]