年齡相關(guān)性黃斑變性的白內(nèi)障患者人工晶狀體植入術(shù)后療效觀察

劉玉青+張海燕+王靜嫻

（1.河北省滄州市中心醫(yī)院眼二科，河北滄州 061000；2.河北省滄州市滄州醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校護(hù)理系，河北滄州 061000）

[摘 要] 目的：觀察年齡相關(guān)性黃斑變性的白內(nèi)障患者人工晶狀體植入術(shù)后療效。方法：選取我院2012年1月～2015年1月收治的105例（113眼）合并年齡相關(guān)性黃斑變性的白內(nèi)障患者，實(shí)施超聲乳化白內(nèi)障摘除人工晶狀體植入術(shù)治療，觀察其治療前后視功能及雙眼眼底熒光血管造影（FFA）及黃斑部光學(xué)相干斷層掃描（OCT）檢查結(jié)果變化。結(jié)果：105例患者手術(shù)均順利完成，人工晶狀體成功植入，手術(shù)時(shí)間17～26 min，平均（22.27±6.08）min，患者術(shù)后均未見黃斑水腫、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥發(fā)生?；颊咝g(shù)后1周視力/最佳矯正視力即較術(shù)前明顯改善，術(shù)后1個(gè)月～術(shù)后6個(gè)月逐漸穩(wěn)定，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1周～術(shù)后1個(gè)月，患者年齡相關(guān)性黃斑變性分期均較術(shù)前逐漸下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。患者術(shù)后1周～術(shù)后6個(gè)月視力均較術(shù)前逐漸恢復(fù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月黃斑中心凹厚度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后各時(shí)期FFA檢查均未見黃斑病變加重、黃斑水腫發(fā)生。結(jié)論：人工晶狀體植入術(shù)能夠有效改善合并年齡相關(guān)性黃斑變性的白內(nèi)障患者的視力狀態(tài)，且不會(huì)導(dǎo)致黃斑中心凹厚度明顯變化，其療效與安全性均值得肯定。

[關(guān)鍵詞] 年齡相關(guān)性黃斑變性；白內(nèi)障；人工晶狀體植入術(shù)；光學(xué)相干斷層掃描；黃斑中心凹厚度

中圖分類號：R779.66 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）04-081-03

DOI：10.11876/mimt201704033

Effect of intraocular lens implantation in cataract patients with age-related macular degeneration LIU Yuqing1，ZHANG Haiyan2，WANG Jingxian1. （1. Department of Ophthalmology，Cangzhou Central Hospital， Cangzhou 061000 China；2. Department of nursing；，Cangzhou Medical College， Cangzhou 061000 China）

[Abstract] Objective： This study was conducted to observe the efficacy of intraocular lens implantation in cataract patients with age-related macular degeneration. Methods： 105 cataract patients （113 eyes） with age-related macular degeneration were enrolled in our hospital from January 2012 to January 2015. Cataract phacoemulsification cataract extraction and intraocular lens implantation were performed to observe the changes of visual function， and the results of fundus fluorescein angiography （FFA） and macular coherence tomography （OCT） before and after treatment. Results： Intraocular lens were successfully implanted in 105 patients. The operation time was 17-26 min and the average time was （22.27±6.08） min. All patients had no complications such as macular edema and retinal detachment. The visual acuity/best corrected visual acuity 1 week after surgery was significantly improved， and gradually got stabilized from 1 month to 6 months after surgery， and the difference was statistically significant between 1 month and 6 months after surgery （P<0.05）. The age-related macular degeneration staging was gradually decreased from 1 week to 1 month after surgery， and the difference was statistically significant between 1 week and 1 month after surgery （P<0.05）. The visual acuity of the patients were gradually restored from 1 week to 6 months after surgery， the difference was statistically significant between 1 week and 6 months after surgery （P<0.05）. The macular fovea thickness of patients before treatment， and at 1 week， 1 month， 3 months and 6 months after surgery were compared， the difference was not statistically significant （P>0.05）. Macular degeneration and macular edema were not found in all the periods through FFA examination. Conclusions： Intraocular lens implantation can effectively improve the visual acuity of cataract patients with age-related macular degeneration and will not lead to significant changes in the thickness of macular fovea， and its efficacy and safety are worthy of affirmation.

[Key words] age-related macular degeneration； cataract； intraocular lens implantation； optical coherence tomography； macular fovea thickness

截至2011年底，我國老年人群數(shù)量已達(dá)到1.85億，老年人口不斷增多，同時(shí)患有年齡相關(guān)性黃斑變性與白內(nèi)障的患者數(shù)量亦逐年增加[1]。對于單純白內(nèi)障患者而言，實(shí)施人工晶狀體植入術(shù)具有良好的療效，且安全性值得肯定，但有學(xué)者認(rèn)為，人工晶狀體植入術(shù)可能造成黃斑變性加速，故該術(shù)式是否適用于合并年齡相關(guān)性黃斑變性的白內(nèi)障患者，目前尚存在爭議[2]。鑒于年齡相關(guān)性黃斑變性與白內(nèi)障對患者視功能與生活質(zhì)量的嚴(yán)重影響，加之近年來白內(nèi)障手術(shù)的日臻完善，越來越多的醫(yī)師傾向于對于存在手術(shù)適應(yīng)證的患者，及時(shí)實(shí)施晶狀體超聲乳化摘除及人工晶狀體植入術(shù)治療[3]。本研究就人工晶狀體植入術(shù)治療白內(nèi)障合并年齡相關(guān)性黃斑變性的療效與安全性進(jìn)行了觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月～2015年1月符合眼底熒光血管造影及黃斑部典型表現(xiàn)[4]的105例（113眼）合并年齡相關(guān)性黃斑變性的白內(nèi)障患者，排除合并青光眼、眼底血管阻塞、糖尿病、葡萄膜炎及角膜炎等其他可能嚴(yán)重影響視力的疾病?；颊邔Υ舜窝芯恐橥猓?05例中男61例，女34例，年齡63～85歲，平均（72.26±8.17）歲，病變位置：單眼77例，雙眼18例；散瞳檢查：晶狀體核混濁39眼，后囊下混濁37眼，皮質(zhì)混濁37眼；混濁分級：Ⅱ級71眼，Ⅲ級35眼，Ⅳ級7眼。本臨床研究已征得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方案

患者均經(jīng)全面檢查，明確全身及眼部無手術(shù)禁忌證后，行超聲乳化白內(nèi)障摘除人工晶狀體植入術(shù)：術(shù)前30 min給予復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳，每5 min一次，共5次，術(shù)前15 min以鹽酸丙美卡因滴眼液行表面麻醉，每5 min一次，共3～4次。常規(guī)消毒鋪巾，按照標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式實(shí)施超聲乳化手術(shù)[5]，而后植入人工晶狀體，晶狀體選擇標(biāo)準(zhǔn)[6]：根據(jù)角膜曲率、眼科A超測量結(jié)果，結(jié)合SRK-Ⅱ公式計(jì)算人工晶狀體度數(shù)，若患者眼軸長度>26 mm，則根據(jù)SRK-T公式計(jì)算度數(shù)；一般選擇術(shù)后屈光為0.50 D～-1.00 D的人工晶狀體度數(shù)。術(shù)畢以妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，每日6次，7 d后改為每日4次，共計(jì)10～14 d。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前記錄患者視力/最佳矯正視力，行雙眼眼底熒光造影（FFA）及黃斑部光學(xué)相干斷層掃描（OCT）檢查，記錄其病變范圍及黃斑中心凹厚度（FT）[7]；術(shù)后1周、1月、3月、6月復(fù)查視力/最佳矯正視力，最佳矯正視力分布參照世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：盲：<0.05；低視力：0.05～0.30；輕度視力損害：0.30～0.50；正?；蚪Ｒ暳Γㄩ喿x小5號字印刷品無明顯困難，可滿足日常生活需要）：≥0.50；于術(shù)后1周、1月復(fù)查眼底彩色照相，觀察患者黃斑變性分期變化[9]：無：未見玻璃膜疣或可見極少玻璃膜疣；早期：同時(shí)存在多個(gè)較小（直徑<63 μm）的玻璃膜疣或少量中等大?。ㄖ睆?3～124 μm）的玻璃膜疣；中期：廣泛存在中等大小的玻璃膜疣，但直徑>124 μm的玻璃膜疣較為少見；晚期：視網(wǎng)膜色素上皮累及黃斑中心凹、脈絡(luò)膜地圖樣萎縮或存在脈絡(luò)膜新生血管、脂性滲出等黃斑病變表現(xiàn)；于術(shù)后3個(gè)月、6月復(fù)查FFA，于術(shù)后1個(gè)月、3月、6月復(fù)查OCT，測量黃斑中心凹厚度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，最佳矯正視力分布、黃斑變性分期分布等計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，并采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

105例患者手術(shù)均順利完成，人工晶狀體成功植入囊袋內(nèi)，手術(shù)時(shí)間17～26 min，平均（22.27±6.08）min，患者術(shù)后均未見黃斑水腫、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥發(fā)生。

患者術(shù)后1周最佳矯正視力即較術(shù)前明顯改善，術(shù)后1個(gè)月至術(shù)后6個(gè)月逐漸穩(wěn)定，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?；颊咝g(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月黃斑中心凹厚度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后各時(shí)期FFA檢查均未見黃斑病變加重、黃斑水腫發(fā)生。見表1。術(shù)后1周～術(shù)后1個(gè)月，眼底彩色照相見患者黃斑變性分期均較術(shù)前逐漸下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

白內(nèi)障是全球首位的致盲眼病，而年齡相關(guān)性黃斑變性的白內(nèi)障患者具有更高的不可逆性嚴(yán)重視力下降風(fēng)險(xiǎn)，對于該類患者而言，實(shí)施人工晶狀體植入術(shù)能否在不加劇年齡相關(guān)性黃斑變性程度的前提下恢復(fù)患者視覺功能，目前尚存在爭議[8-9]。隨著白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)的日益成熟，以及醫(yī)學(xué)界對白內(nèi)障機(jī)制的深入了解，大量研究均指出，視網(wǎng)膜功能變化是人工晶狀體植入術(shù)后視力改善程度的重要危險(xiǎn)因素[10]。

因此，本研究在視功能、黃斑變性分期的基礎(chǔ)上，將黃斑中心凹厚度納入分析。通過為期6個(gè)月的隨訪，可以發(fā)現(xiàn)，年齡相關(guān)性黃斑變性的白內(nèi)障患者在人工晶狀體植入術(shù)后仍可明顯獲益，主要表現(xiàn)在視力、最佳矯正視力的提高，且患者手術(shù)時(shí)間較短、術(shù)后未見并發(fā)癥發(fā)生，印證了該術(shù)式確切的治療效果與良好的安全性。與此同時(shí)，眼底彩色照相、OCT檢查分別顯示，患者術(shù)后黃斑變性分期逐漸下降且黃斑中心凹厚度未見明顯變化，說明白內(nèi)障手術(shù)并不會(huì)導(dǎo)致年齡相關(guān)性黃斑變性的進(jìn)展。過往關(guān)于人工晶狀體植入引發(fā)年齡相關(guān)性黃斑變性進(jìn)展的機(jī)制主要包括兩種理論，一是透明晶狀體所致400～500 nm藍(lán)光無法被有效過濾，而藍(lán)光對視網(wǎng)膜屏障的損傷極易造成黃斑水腫[[11-12]；二是術(shù)中創(chuàng)傷所致炎癥刺激、應(yīng)激反應(yīng)可上調(diào)血管生成因子表達(dá)、誘導(dǎo)脈絡(luò)膜新生血管生成[13]。而超聲乳化技術(shù)的逐年完善，其更小的切口與更短的手術(shù)時(shí)間可大大降低術(shù)中炎癥刺激，加之進(jìn)口人工晶狀體更強(qiáng)的藍(lán)光過濾能力以及對角膜、眼內(nèi)壓更小的影響[14]，患者術(shù)后黃斑中心凹厚度變化得到了更為有效的控制。

術(shù)中應(yīng)注重如下操作，以進(jìn)一步降低醫(yī)源性并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)：1）保持前房和眼壓穩(wěn)定，減少術(shù)中玻璃體涌動(dòng)及黃斑所受沖擊、牽拉[15]；2）盡量縮短手術(shù)時(shí)間，降低超聲能量，避免長時(shí)間手術(shù)或高能量超聲所致術(shù)后炎癥反應(yīng)；3）人工晶狀體植入時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格確保人工晶狀體植入囊袋內(nèi)； 4）避免后囊膜破裂，保證后囊膜完整性[16-17]。既往報(bào)道表明，黃斑變性的白內(nèi)障患者術(shù)前多存在視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞層反射減弱、厚薄不均等改變，而上述病理基礎(chǔ)易導(dǎo)致術(shù)后全層黃斑裂孔發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升，與術(shù)中黃斑中心凹切線方向受力所致視網(wǎng)膜前膜生長、光線感受器細(xì)胞層破壞有關(guān)[18]，因此，雖然本研究并未觀察到人工晶狀體植入術(shù)對患者黃斑中心凹視網(wǎng)膜的不良影響，但仍應(yīng)注重這一風(fēng)險(xiǎn)，做到謹(jǐn)慎評估手術(shù)適應(yīng)證，如若患者晶狀體混濁且視力受到嚴(yán)重影響，并強(qiáng)烈要求視力改善，可擇期行人工晶狀體植入治療，安全性值得肯定。若患者晶狀體混濁較輕，可考慮保守治療，必要時(shí)行手術(shù)治療，而術(shù)后應(yīng)密切觀察黃斑變性情況，做到積極治療，鞏固手術(shù)效果。但是，本研究隨訪時(shí)間僅為6個(gè)月，關(guān)于人工晶狀體植入對該類患者視功能、黃斑中心凹厚度的遠(yuǎn)期影響，有待進(jìn)一步關(guān)注。

參 考 文 獻(xiàn)

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基金項(xiàng)目：滄州市科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目，編號151302141。

第一作者：劉玉青，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：眼科臨床，Email：4754960648@qq.com。