丙泊酚在胸科手術(shù)拔管期合理靶濃度的研究

（河北省邯鄲市中心醫(yī)院麻醉科，河北邯鄲 056008）

[摘 要] 目的：比較食管癌根治術(shù)患者在不同靶濃度丙泊酚下拔出雙腔支氣管導(dǎo)管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)變化及拔管并發(fā)癥情況，尋找拔管期的合理丙泊酚靶濃度。方法：擇期食管癌患者80例，ASAI或Ⅱ級(jí)，隨機(jī)分為A組、B組、C組和D組，每組20例，均采用全憑靜脈全身麻醉聯(lián)合硬膜外腔阻滯麻醉。術(shù)畢A組丙泊酚結(jié)束靶控輸注；B組、C組、D組血漿靶濃度分別設(shè)為1.0、1.5、2.0 ?g·mL-1，持續(xù)輸注至拔管即刻。分別觀察4組患者在手術(shù)結(jié)束時(shí)（T1）、吸痰時(shí)（T2）、拔管后即刻（T3）、拔管后5min（T4）、10min（T5）的MAP、HR、SpO2變化及拔管并發(fā)癥情況。結(jié)果：在T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)B組、C組和D組血壓、心率明顯低于A組；在T3時(shí)間點(diǎn)，C組與D組血壓、心率明顯低于B組；B組、C組和D組蘇醒時(shí)間均較A組長(zhǎng)，且D組患者發(fā)生舌后墜例數(shù)較多。結(jié)論：丙泊酚靶濃度

1.5 ?g·mL-1時(shí)拔出雙腔支氣管導(dǎo)管可有效消除患者應(yīng)激反應(yīng)，保持循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定，且并發(fā)癥較少。

[關(guān)鍵詞] 靶控輸注；丙泊酚；雙腔支氣管導(dǎo)管；拔管

中圖分類號(hào)：R614 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5200（2017）04-051-03

DOI：10.11876/mimt201704021

在全身麻醉蘇醒期，氣管導(dǎo)管的拔出是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)刻。此時(shí)，由于吸痰、氣管導(dǎo)管本身對(duì)機(jī)體的刺激等原因可導(dǎo)致劇烈嗆咳、躁動(dòng)等[1]，尤其是循環(huán)顯著改變，血壓升高、心率加快，使心肌氧供減少、耗氧增加，可引起心肌缺血、手術(shù)部位出血，甚至心腦血管意外等嚴(yán)重情況[2]。開胸手術(shù)患者創(chuàng)傷大、雙腔支氣管導(dǎo)管刺激更強(qiáng)，不良反應(yīng)較單腔氣管導(dǎo)管全麻手術(shù)明顯增多。研究表明全麻后患者在適當(dāng)鎮(zhèn)靜深度下拔管，有助于安全、舒適渡過全麻蘇醒期[3]。本文通過比較丙泊酚不同血漿靶濃度鎮(zhèn)靜下拔管時(shí)患者血流動(dòng)力學(xué)變化及并發(fā)癥情況，尋找雙腔支氣管導(dǎo)管拔管的合適鎮(zhèn)靜靶濃度，為臨床工作提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究已經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并同患者或家屬代表簽署知情同意書。于2014年12月至2015年10月共選取我院行擇期食管癌根治術(shù)患者80例，ASA I或Ⅱ級(jí)，年齡（56±8）歲，術(shù)前檢查肝腎功能等無明顯異常，合并高血壓、冠心病、肺部疾病者均經(jīng)規(guī)范治療控制癥狀，無精神類疾病史，近期未服用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類藥物等。所有樣本隨機(jī)分為A組、B組、C組和D組，每組20例。

1.2 麻醉方法

4組患者均于術(shù)前30 min肌注阿托品0.01 mg·kg-1、苯巴比妥鈉0.1 g。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、SpO2和PETCO2，左上肢開放靜脈補(bǔ)液，局麻下行右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺并測(cè)連續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓?；颊呦扔谟覀?cè)臥位下，手術(shù)切口下方1-2胸椎間隙行硬膜外腔穿刺并置管，注入試驗(yàn)量1.5%利多卡因5 mL，待測(cè)出阻滯范圍后，分別靜注咪達(dá)唑侖0.05 mg·kg-1、靶控輸注丙泊酚血漿靶濃度3～4 ?g·mL-1（Marsh模式），靶控輸注瑞芬太尼血漿靶濃度4～6?g·mL-1，待患者意識(shí)消失后靜注順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg·kg-1，達(dá)到插管條件后，插入涂抹石蠟油的雙腔支氣管導(dǎo)管，纖維支氣管鏡下調(diào)整導(dǎo)管位置，接麻醉機(jī)控制呼吸。手術(shù)開始前10min硬膜外腔注入1.5%利多卡因10 mL，之后每小時(shí)注入1.5%利多卡因5 mL，術(shù)中TOF監(jiān)測(cè)下間斷靜脈注射順式阿曲庫(kù)銨維持肌松。呼吸參數(shù)設(shè)置：潮氣量8～10mL·kg-1，吸呼比1：2，通氣頻率12～14次·min-1，控制PETCO2于35～45mmHg范圍。術(shù)中通過調(diào)控丙泊酚、瑞芬太尼靶濃度維持MAP波動(dòng)幅度在基礎(chǔ)值的20%以內(nèi)，必要時(shí)可給予血管活性藥。術(shù)畢前10min停機(jī)控呼吸，改為手控誘導(dǎo)或輔助呼吸。氣管導(dǎo)管拔除前5min，靜脈注射新斯的明0.5～1 mg、阿托品0.5～l mg，以拮抗殘余肌松藥作用。患者術(shù)畢，送入麻醉后恢復(fù)室（PACU）繼續(xù)觀察。A組停止泵入丙泊酚、瑞芬太尼；B組、C組和D組停止泵入瑞芬太尼，繼續(xù)泵入丙泊酚靶濃度分別為1.0、1.5、2.0 ?g·mL-1，直至拔管后即刻。各組患者自主呼吸恢復(fù)良好且達(dá)到拔管條件后，清理呼吸道，拔除導(dǎo)管，開放面罩吸氧，必要時(shí)可行緊閉面罩給氧，如通氣困難，可置入口咽通氣道，備再次氣管插管。

1.3 拔管指征

自主呼吸規(guī)律，呼氣波形平滑無切跡，次數(shù)>12次/分，潮氣量≥6 mL·kg-1，停吸氧5 min后SpO2>95%，TOF比率（T4/T1）>75%。

1.4 觀察項(xiàng)目

1）術(shù)畢時(shí)（T1）、吸痰時(shí)（T2）、拔管后即刻（T3）、拔管后5min（T4）、10min（T5）的MAP、HR與SpO2變化；2）麻醉恢復(fù)情況：拔管時(shí)間（手術(shù)結(jié)束至拔管時(shí)間）、蘇醒時(shí)間（手術(shù)結(jié)束至睜眼、氣道反射恢復(fù)時(shí)間）以及拔管后并發(fā)癥（劇烈嗆咳、舌后墜、喉痙攣、躁動(dòng)等）。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用方差分析進(jìn)行組間兩兩比較，組內(nèi)前后比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

4組患者性別比、年齡、身高、體重、手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

A組患者在T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)時(shí)，MAP、HR較T1時(shí)間點(diǎn)明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。B組患者在T2、T3時(shí)間點(diǎn)時(shí)，MAP、HR較T1時(shí)間點(diǎn)明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），在T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)，MAP、HR較A組相同時(shí)間點(diǎn)明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。C組與D組患者在T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)，MAP、HR較A組相同時(shí)間點(diǎn)明顯降低（P<0.05）；在T2、T3時(shí)間點(diǎn)，MAP、HR較B組相同時(shí)間點(diǎn)明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

4組患者在T1、T5時(shí)間點(diǎn)，MAP、HR組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；4組患者SpO2在各時(shí)間點(diǎn)均處于正常范圍，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。與A組患者比較，D組患者拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)（P<0.05）；A組患者出現(xiàn)5例嗆咳、4例躁動(dòng)，其他3組與之比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；D組患者拔管后有6例患者舌后墜，與A組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；其余并發(fā)癥情況組間比較無差異（P>0.05），見表2。

3 討論

雙腔支氣管導(dǎo)管可滿足胸科手術(shù)中單側(cè)肺通氣，增大手術(shù)操作空間，減輕對(duì)周圍組織器官的損傷[4]，但該類導(dǎo)管管徑粗、長(zhǎng)，需插入一側(cè)主支氣管并強(qiáng)烈刺激隆突，故患者蘇醒期拔管時(shí)常出現(xiàn)明顯循環(huán)變化、劇烈嗆咳等種種麻醉相關(guān)并發(fā)癥[5]。如何減輕雙腔支氣管導(dǎo)管拔出時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)，是每一位麻醉醫(yī)師需重點(diǎn)關(guān)注的問題[6]。

臨床已證實(shí)，全麻術(shù)畢可應(yīng)用某些麻醉藥物、血管活性藥物或術(shù)畢更換成喉罩等多種方法，減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，保持圍拔管期患者相對(duì)平穩(wěn)渡過[7-9]，但這些方法常不能有效抑制雙腔支氣管導(dǎo)管拔管應(yīng)激所致明顯循環(huán)改變、劇烈嗆咳等不良情況，甚至出現(xiàn)勉強(qiáng)拔管后再插管情況。據(jù)報(bào)道，患者圍拔管期，呼吸道嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率為4%～9%，需要進(jìn)行重新氣管插管幾率為0.06%～0.19%[10-11]。

CHINACHOTI等[12]研究認(rèn)為全麻后重新氣管插管主要是上呼吸道梗阻和通氣不足導(dǎo)致，直接原因是殘余肌松藥或其他麻醉藥物引起的呼吸道梗阻、循環(huán)不穩(wěn)定。因此，麻醉蘇醒期應(yīng)盡量使患者肌張力恢復(fù)完善，使用對(duì)呼吸、循環(huán)抑制輕微的麻醉藥物減少此類并發(fā)癥出現(xiàn)。

該實(shí)驗(yàn)中應(yīng)用TOF監(jiān)測(cè)肌張力恢復(fù)情況，同時(shí)使用新斯的明拮抗肌松藥殘余作用，避免了患者肌張力恢復(fù)不良情況出現(xiàn)。丙泊酚是短效全身麻醉藥，具有清除率高，半衰期短的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，長(zhǎng)時(shí)間靶控輸注不蓄積，恢復(fù)迅速[13]。應(yīng)用丙泊酚淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)下拔管，對(duì)患者呼吸、循環(huán)抑制輕微，蘇醒迅速、完善，同時(shí)可有效抑制應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)心腦血管系統(tǒng)起到保護(hù)作用，減輕氣道損傷，減少支氣管痙攣、傷口裂開和術(shù)后出血等并發(fā)癥[14]。

研究發(fā)現(xiàn)A組患者循環(huán)波動(dòng)劇烈，出現(xiàn)嗆咳、躁動(dòng)例數(shù)較多；B組患者吸痰拔管時(shí)循環(huán)改變較輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；C組、D組患者循環(huán)變化很小，但D組患者拔管、蘇醒時(shí)間較長(zhǎng)，且出現(xiàn)6例舌后墜患者，雖經(jīng)托下頜使患者保持呼吸通暢，并迅速恢復(fù)正常，仍應(yīng)對(duì)出現(xiàn)呼吸道嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性保持警惕。

通過比較，發(fā)現(xiàn)丙泊酚血漿靶濃度在1.5 ?g·mL-1時(shí)，可有效抑制雙腔支氣管導(dǎo)管拔管期患者應(yīng)激反應(yīng)，維持循環(huán)穩(wěn)定，患者蘇醒迅速、舒適，并發(fā)癥少。

參 考 文 獻(xiàn)

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基金項(xiàng)目：邯鄲市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：1528108164。

第一作者：侯俊德，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：麻醉臨床，Email：houjunde198@126.com。