頸動(dòng)脈粥樣硬化與缺血性卒中的關(guān)系及中醫(yī)證候要素演變分析

鄭 碩 張?jiān)蕩X 孫靜宜 盛 雪 張志辰 鄭 宏

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京，100078； 2 北京市豐臺(tái)區(qū)王佐社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京，100074)

頸動(dòng)脈粥樣硬化與缺血性卒中的關(guān)系及中醫(yī)證候要素演變分析

鄭 碩1張?jiān)蕩X1孫靜宜1盛 雪2張志辰1鄭 宏1

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京，100078； 2 北京市豐臺(tái)區(qū)王佐社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京，100074)

目的：探析頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊或狹窄與腦卒中的關(guān)系及中醫(yī)證候要素分布和變化，為腦卒中防治提供依據(jù)。方法：2012年對(duì)北京市豐臺(tái)區(qū)王佐鎮(zhèn)腦卒中高危人群進(jìn)行調(diào)查，2015年對(duì)相同人群進(jìn)行第二次調(diào)查，共收集有效資料542例，按有無(wú)缺血性卒中分為2組，比較頸動(dòng)脈硬化斑塊有無(wú)、特征、部位、中醫(yī)證候要素差異，分析3年隨訪中新增卒中患者的頸動(dòng)脈病變、危險(xiǎn)因素及中醫(yī)證候要素變化。結(jié)果：頸動(dòng)脈斑塊組既往腦卒中患者比例高于無(wú)斑塊組，以頸動(dòng)脈竇部為斑塊好發(fā)部位、低回聲或混合回聲斑塊為多，2組患者單一中醫(yī)證候要素?zé)o顯著差異，氣虛+痰、痰+火在2組中分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄較單側(cè)狹窄及無(wú)狹窄組既往卒中患者比例高；3年中新發(fā)卒中10例，中醫(yī)證候要素均發(fā)生變化且多與火證相關(guān)。結(jié)論：頸動(dòng)脈斑塊及雙側(cè)狹窄與腦卒中發(fā)生相關(guān)，證候要素以氣虛+痰、痰+火為其特征；在腦卒中病情變化中火、血瘀、痰等證候要素發(fā)生變化。

頸動(dòng)脈硬化斑塊；頸動(dòng)脈狹窄；腦卒中；中醫(yī)證候要素

我國(guó)居民第3次死因抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，腦血管病已成為我國(guó)國(guó)民死亡原因第一位，由于其具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率和諸多并發(fā)癥而給個(gè)人、家庭、社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)。顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化是腦卒中發(fā)生的重要原因，頸動(dòng)脈是動(dòng)脈粥樣硬化早期好發(fā)部位、是反映全身動(dòng)脈粥樣硬化情況的窗口，對(duì)腦卒中的篩查與早期防治具有重要意義。本研究對(duì)542例腦卒中高危人群進(jìn)行頸動(dòng)脈篩查、腦卒中危險(xiǎn)因素及中醫(yī)癥狀特點(diǎn)調(diào)查，探析頸動(dòng)脈粥樣硬化部位、性質(zhì)、程度與腦卒中的關(guān)系及其中醫(yī)證候要素分布特點(diǎn)，并進(jìn)行3年隨訪，觀察隨訪期間新出現(xiàn)的腦血管事件及其中醫(yī)證候變化。以期初步闡述頸動(dòng)脈粥樣硬化與腦卒中發(fā)生的關(guān)系，以及中醫(yī)證候要素在疾病不同節(jié)段的演變過(guò)程，為臨床篩查及早期防治提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有病例來(lái)源于2012年5月在北京市豐臺(tái)區(qū)王佐衛(wèi)生服務(wù)中心篩查的腦卒中高危人群，并于2015年5月對(duì)相同人群進(jìn)行隨訪觀察。共納入研究病例542例，根據(jù)頸動(dòng)脈超聲結(jié)果分為頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊(含狹窄)組307例和非頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊組235例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 篩查對(duì)象為40歲以上北京市常駐人口；能配合完成各種檢查及調(diào)查者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 未能完成第3年隨訪觀察者；有嚴(yán)重心、腦、肝、腎疾病或精神障礙不能配合調(diào)查者。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1)高血壓診斷參照“中國(guó)高血壓防治指南2010”[1]，血壓≥140/90 mmHg或正在服用降壓藥；2)糖尿病診斷參照“中國(guó)2型糖尿病防治指南”(2010版)[2]；3)血脂異常診斷參照“中國(guó)成人血脂異常防治指南”(2007版)[3]；4)缺乏體育鍛煉標(biāo)準(zhǔn)：體育鍛煉的標(biāo)準(zhǔn)是每周鍛煉≥3次、每次鍛煉≥30 min、持續(xù)時(shí)間超過(guò)1年，從事中重度體力勞動(dòng)者視為經(jīng)常有體育鍛煉；4)明顯超重或肥胖(BMI≥26 kg/m2)。

1.5 研究方法

1.5.1 病史調(diào)查及中醫(yī)癥狀觀察 1)制定統(tǒng)一的腦卒中高危人群篩查防治臨床觀察表及工作手冊(cè)，對(duì)參與人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，保證研究工作的可靠性、一致性。2)由專業(yè)中醫(yī)師對(duì)人組患者進(jìn)行中醫(yī)癥狀觀察。

1.5.2 頸動(dòng)脈檢查方法 所有研究病例均由北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院功能檢查科專業(yè)超聲醫(yī)師統(tǒng)一培訓(xùn)后進(jìn)行，頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度(IMT)≥1.0 mm為增厚，IMT≥1.3 mm為斑塊形成，IMT≥1.5 mm為頸動(dòng)脈狹窄。測(cè)量指標(biāo)包括[4]：斑塊部位：分為頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈竇部、頸內(nèi)動(dòng)脈，斑塊表面：粗糙、光滑；斑塊回聲：強(qiáng)回聲、等回聲、低回聲、混合回聲；是否為潰瘍斑；頸動(dòng)脈狹窄部位：分為頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈竇部、頸內(nèi)動(dòng)脈)，狹窄程度：狹窄度=(1-頸內(nèi)動(dòng)脈最窄處血流寬度/狹窄病變遠(yuǎn)端正常頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)徑)×100%，分為輕度狹窄(動(dòng)脈內(nèi)徑縮小<50%)、中度狹窄(動(dòng)脈內(nèi)徑縮小50%～69%)、重度狹窄(動(dòng)脈內(nèi)徑縮小70%～99%)、完全閉塞。

2 結(jié)果

2.1 一般資料分析 共納入符合條件者542例，其中男224例，女308例，最小年齡40歲，最大年齡85歲，平均年齡(55.76±7.764)歲。有頸動(dòng)脈硬化斑塊(或狹窄)組共307例(占56.64%)，其中男151例，女156例，平均年齡(58.34±7.821)歲；無(wú)頸動(dòng)脈硬化斑塊組共235例(占43.36%)，其中男83例，女152例，平均年齡(52.36±6.281)歲。2組病例性別(χ2=10.432,P=0.001)、年齡(t=9.810，P=0.000)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 頸動(dòng)脈硬化斑塊與缺血性卒中的相關(guān)性分析 在篩查人群中有缺血性卒中病史者共57例，其中44例有頸動(dòng)脈斑塊，13例無(wú)斑塊，二者相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=10.954，P=0.001)；有頸動(dòng)脈斑塊組男28例、女16例，平均年齡(58.55±7.51)歲；無(wú)頸動(dòng)脈斑塊組男5例、女8例，平均年齡(50.62±3.754)歲；2組患者性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.609，P=0.106)，有斑塊組平均年齡高于無(wú)斑塊組(t=3.658，P=0.001)。有TIA史者55例，其中有頸動(dòng)脈斑塊者28例，無(wú)斑塊者27例，二者相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.189，P=0.365)。對(duì)篩查人群頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生部位及其與缺血性卒中病史的關(guān)系進(jìn)行分析，斑塊發(fā)生率在左右兩側(cè)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈竇部、頸內(nèi)動(dòng)脈3個(gè)部位分別為χ2=3.443、1.604、1.106，P=0.064、0.205、0.293)；斑塊在頸總、竇部、頸內(nèi)3個(gè)部位的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(左側(cè)χ2=5.368，P=0.000；右側(cè)χ2=5.770，P=0.000)，其中頸動(dòng)脈竇部的斑塊發(fā)生率顯著高于頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈部位(P=0.000)，頸總動(dòng)脈斑塊發(fā)生率顯著高于頸內(nèi)動(dòng)脈(P=0.000)。各部位有斑塊者缺血性卒中的患病率差異(左側(cè)χ2=1.112，P=0.574；右側(cè)χ2=0.378，P=0.828)；在所篩查患者群體中有缺血性卒中者斑塊在頸動(dòng)脈竇部最為多見(jiàn)、與其他二部位有差異(左側(cè)χ2=14.820，P=0.001；右側(cè)χ2=12.804，P=0.002)，頸總動(dòng)脈與頸內(nèi)動(dòng)脈斑處無(wú)顯著差異(左側(cè)χ2=0.742，P=0.389；右側(cè)χ2=0.904，P=0.342)。按斑塊表面光滑或粗糙進(jìn)行分類，頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈竇部、頸內(nèi)動(dòng)脈各部位表面粗糙斑塊的分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(左側(cè)χ2=0.604，P=0.707；右側(cè)χ2=2.998，P=0.224)，左右兩側(cè)表面粗糙斑塊的分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(頸總動(dòng)脈處χ2=0.233，P=0.630；頸動(dòng)脈竇部處χ2=0.071，P=0.789；頸內(nèi)動(dòng)脈處χ2=1.296，P=0.255)。雙側(cè)各部位斑塊表面粗糙者患缺血性卒中的比例與表面光滑者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。按斑塊表面光滑或粗糙進(jìn)行分類，頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈竇部、頸內(nèi)動(dòng)脈各部位表面粗糙斑塊的分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(左側(cè)χ2=0.604，P=0.707；右側(cè)χ2=2.998，P=0.224)，左右兩側(cè)表面粗糙斑塊的分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(頸總動(dòng)脈處χ2=0.233，P=0.630；頸動(dòng)脈竇部處χ2=0.071，P=0.789；頸內(nèi)動(dòng)脈處χ2=1.296，P=0.255)。雙側(cè)各部位斑塊表面粗糙者患缺血性卒中的比例與表面光滑者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。低/混合回聲斑塊在頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈竇部、頸內(nèi)動(dòng)脈各部位的分布有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=7.469，P=0.024)，兩兩比較得出在頸動(dòng)脈竇部的分布明顯高于頸總動(dòng)脈(χ2=6.535，P=0.011)、頸總動(dòng)脈處明顯高于頸內(nèi)動(dòng)脈(χ2=4.870，P=0.027)。低/混合回聲斑塊在左右兩側(cè)的分布無(wú)差異(頸總χ2=0.004，P=0.952；竇部χ2=0.606，P=0.436；頸內(nèi)χ2=2.529，P=0.112)。在本組篩查人群中，右側(cè)頸動(dòng)脈竇部有低/混合回聲斑塊者患缺血性卒中比例高于強(qiáng)/等回聲斑塊者，左側(cè)各部位及右側(cè)其余部位不同回聲斑塊者患缺血性卒中比例未發(fā)現(xiàn)顯著差異。542例病例中共檢出潰瘍斑3例：1例位于左側(cè)頸動(dòng)脈竇部、1例位于左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、1例位于右側(cè)頸動(dòng)脈竇部，均無(wú)缺血性卒中病史，在3年后的隨訪中也均未發(fā)生腦卒中。

2.3 缺血性卒中伴/不伴頸動(dòng)脈硬化斑塊的中醫(yī)證候要素比較 對(duì)542例調(diào)查者四診信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，選取出現(xiàn)頻率大于10%的中醫(yī)癥狀共34個(gè)進(jìn)行因子分析。經(jīng)檢驗(yàn)KMO為0.824，Bartlett球形檢驗(yàn)近似χ2為2703.422，P=0.000，適合因子分析。以主成分分析法提取出11個(gè)公因子，累積方差貢獻(xiàn)率53.158%，經(jīng)矩陣旋轉(zhuǎn)，根據(jù)每個(gè)公因子所包含癥狀，參考中醫(yī)診斷學(xué)、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)相關(guān)內(nèi)容，對(duì)各公因子所代表的證候要素及病位進(jìn)行判斷，總結(jié)歸納出組證候要素。缺血性卒中伴/不伴頸動(dòng)脈斑塊患者均以氣虛、痰+火、血瘀證候要素最多，痰濕+氣虛、陰虛+痰次之，2組間未見(jiàn)顯著差異。將各組證候要素與缺血性卒中史進(jìn)行相關(guān)分析，氣虛與卒中呈弱相關(guān)，其余證候要素與卒中的發(fā)生未見(jiàn)顯著相關(guān)。將包含同類的證素進(jìn)行兩兩合并后，發(fā)現(xiàn)氣虛+痰、痰+火2組證候要素在有/無(wú)頸動(dòng)脈斑塊的缺血性卒中患者中分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 頸動(dòng)脈硬化斑塊部位與缺血性卒中的關(guān)系(n)

表2 頸動(dòng)脈斑塊表面性質(zhì)與缺血性卒中的關(guān)系(n)

表3 頸動(dòng)脈斑塊回聲性質(zhì)與缺血性卒中的關(guān)系(n)

表4 缺血性卒中伴/不伴頸動(dòng)脈硬化斑塊的中醫(yī)證候要素(n)

表5 中醫(yī)證候要素與缺血性卒中的相關(guān)性分析

2.4 頸動(dòng)脈狹窄與缺血性卒中的關(guān)系及中醫(yī)證候要素特點(diǎn) 所篩查542例中有66例頸動(dòng)脈狹窄患者(均存在粥樣硬化斑塊)。其中單側(cè)頸動(dòng)脈狹窄35例、雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄31例。輕度狹窄55例(95處)、中度狹窄10例(11處)、重度狹窄1例(1處)，狹窄部位在雙側(cè)頸動(dòng)脈竇部最為多見(jiàn)。66例患者中有既往有缺血性卒中病史8例，與無(wú)頸動(dòng)脈狹窄者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.523，P=0.470)。對(duì)頸動(dòng)脈狹窄與缺血性卒中病史進(jìn)行相關(guān)性分析，其Spearman相關(guān)系數(shù)為0.019，P=0.651，二者無(wú)明顯相關(guān)性。8例患者中單側(cè)頸動(dòng)脈狹窄1例、雙側(cè)狹窄7例，其中均有雙側(cè)頸動(dòng)脈竇部狹窄6例(12處)、有頸總動(dòng)脈狹窄4例(5處)。經(jīng)檢驗(yàn)缺血性卒中者雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄與單側(cè)狹窄差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.295，P=0.038)，雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄較非雙側(cè)狹窄者缺血性卒中患病率高(χ2=5.085，P=0.024)。均有多發(fā)頸動(dòng)脈斑塊8例，以雙側(cè)頸動(dòng)脈竇部最多(8例均有竇部斑塊、其中7例為雙側(cè))、其次為頸總動(dòng)脈(4例、其中雙側(cè)2例)。斑塊回聲以混合回聲及低回聲為多，有低回聲或混合回聲斑塊7例。頸動(dòng)脈狹窄合并缺血性卒中的患者證候要素以氣虛、血瘀、痰、火為主。

2.5 隨訪期間新發(fā)缺血性腦卒中的頸動(dòng)脈病變、危險(xiǎn)因素及中醫(yī)證候要素演變 在2015年對(duì)篩查人群再次進(jìn)行隨訪調(diào)查，觀察項(xiàng)目同2012年。在3年間新出現(xiàn)缺血性卒中患者10例，其中男7例，女3例，平均年齡55.9歲，無(wú)因腦卒中死亡病例。該10例患者中有2例在2012年初篩時(shí)有雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄伴低或混合回聲斑塊(雙側(cè)頸內(nèi)狹窄1例、雙側(cè)竇部狹窄1例)，其中既往有缺血性卒中病史1例。在初篩時(shí)有頸動(dòng)脈斑塊6例(含有狹窄的2例)，斑塊位置共計(jì)頸總動(dòng)脈2處、竇部7處、頸內(nèi)動(dòng)脈3處，以頸動(dòng)脈竇部為好發(fā)部位，以混合回聲斑塊最多(8處)、其次為低回聲斑塊(3處)。初篩時(shí)及復(fù)篩時(shí)均未檢出頸動(dòng)脈硬化斑塊或狹窄者4例。除1例既往有卒中史患者外，其余9例在初篩時(shí)均有3項(xiàng)以上腦卒中危險(xiǎn)因素，屬于腦卒中高危人群。10例病例中吸煙者8例、高血壓6例、糖尿病5例、腦卒中家族史5例、血脂異常4例、超重3例、缺乏鍛煉3例、既往腦卒中史2例。初篩時(shí)10例患者中以虛證為主有6例(包含氣虛和陰虛的共4例、陽(yáng)虛者2例)，以實(shí)證為主的4例全部為火證。3年后復(fù)篩時(shí)10例患者證素較前均發(fā)生了變化，其中出現(xiàn)了與“火”有關(guān)的證素轉(zhuǎn)變7例(由虛證轉(zhuǎn)變?yōu)榛鹱C3例、由火證轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌?例)，出現(xiàn)了新的證素血瘀證2例、出現(xiàn)新的證素痰+陰虛證1例，另有氣虛+陰虛2例、陽(yáng)虛+血虛1例。初篩時(shí)舌質(zhì)以淡、暗為主，舌苔以薄白、白膩、黃膩為主，脈象中包含細(xì)脈者較多、其次為弦脈。復(fù)篩時(shí)黃膩或白膩苔較初篩時(shí)增多(占70%)，與初篩時(shí)舌苔相比較，由薄白變?yōu)楸↑S1例、由白變?yōu)榘啄?例、由白變?yōu)辄S膩1例、由白膩?zhàn)優(yōu)辄S膩1例、保持原有黃膩/白膩2例。復(fù)篩時(shí)脈象以弦、滑、沉、細(xì)為主，與初篩時(shí)比較新出現(xiàn)了脈滑。

表6 頸動(dòng)脈狹窄與缺血性卒中的關(guān)系(n)

表7 隨訪期間新出現(xiàn)卒中的頸動(dòng)脈病變、危險(xiǎn)因素及中醫(yī)證候要素演變

3 討論

頸動(dòng)脈硬化斑塊或狹窄是導(dǎo)致腦卒中的危險(xiǎn)因素之一，主要與其斑塊脫落形成顱內(nèi)動(dòng)脈栓塞、狹窄導(dǎo)致血流低灌注等因素有關(guān)。研究顯示無(wú)論男性或女性，缺血性卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均隨著頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度的增加、斑塊面積的增大而升高[5-6]；頸動(dòng)脈狹窄程度小于70%的患者發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)較小(0.2%～4.3%/年)[7]，狹窄大于70%的患者卒中發(fā)病率隨狹窄程度增加而升高(19%～33%/18個(gè)月)[8]，但無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄卒中發(fā)生率較低(4.7%/5年)[9]。國(guó)外研究證實(shí)進(jìn)行頸動(dòng)脈篩查可以降低卒中風(fēng)險(xiǎn)，早期發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈病變并進(jìn)行積極干預(yù)，對(duì)于腦卒中防治具有重要意義[10]。本研究發(fā)現(xiàn)隨年齡增長(zhǎng)頸動(dòng)脈斑塊檢出率增高，在50～60歲人群中頸動(dòng)脈斑塊檢出率男性高于女性。缺血性卒中患者中有頸動(dòng)脈硬化斑塊者多于無(wú)斑塊者，斑塊好發(fā)部位為頸動(dòng)脈竇部、其次為頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈相對(duì)較少，與強(qiáng)回聲或等回聲斑塊相比，低回聲或混合回聲斑塊與缺血性卒中關(guān)系更為密切；斑塊表面粗糙或光滑在本次篩查人群中對(duì)是否發(fā)生卒中尚無(wú)明顯影響；共檢出3例潰瘍斑，均無(wú)缺血性卒中史。說(shuō)明頸動(dòng)脈斑塊的部位、回聲性質(zhì)可能對(duì)發(fā)生卒中的影響更大。本次篩查人群中，頸動(dòng)脈狹窄與無(wú)狹窄者患缺血性卒中的比例并未發(fā)現(xiàn)顯著差異，這可能與本次篩查中多為程度小于70%的輕中度狹窄、導(dǎo)致卒中風(fēng)險(xiǎn)并沒(méi)有顯著升高有關(guān)，與國(guó)外研究結(jié)果相一致[11]。但進(jìn)一步分層發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄者患缺血性卒中比例明顯升高，推測(cè)可能與單側(cè)頸動(dòng)脈狹窄多可建立顱內(nèi)動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)代償、對(duì)血流影響較小，而雙側(cè)狹窄不能建立良好側(cè)枝代償產(chǎn)生遠(yuǎn)端低灌注、或管腔內(nèi)血流速度增快增加斑塊局部壓力使斑塊易于破裂有關(guān)[12-13]。

在3年隨訪中新出現(xiàn)的缺血性卒中病例，均具有3項(xiàng)或以上的腦卒中危險(xiǎn)因素，為腦卒中高危人群，但在初篩時(shí)有40%并無(wú)頸動(dòng)脈斑塊或狹窄；同時(shí)在初篩時(shí)發(fā)現(xiàn)的58例無(wú)卒中病史的頸動(dòng)脈狹窄患者中，在3年隨訪中發(fā)生卒中僅有1例(1.7%)，在初篩時(shí)發(fā)現(xiàn)的263例無(wú)卒中病史的頸動(dòng)脈斑塊患者中，在3年隨訪中發(fā)生卒中僅有4例(1.5%)。我國(guó)大動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中以顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化為主，由于顱內(nèi)外動(dòng)脈結(jié)構(gòu)成分不同、代謝機(jī)制有異，顱內(nèi)動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化的時(shí)間和程度可能與顱外動(dòng)脈并不平行，也有研究表明與顱外動(dòng)脈相比顱內(nèi)動(dòng)脈斑塊多為纖維性、較少脂質(zhì)成分和復(fù)雜斑塊，所以頸動(dòng)脈斑塊或狹窄并不能完全反映顱內(nèi)動(dòng)脈病變情況。此外腦儲(chǔ)備能力包括Willis環(huán)結(jié)構(gòu)的個(gè)體差異和建立側(cè)枝代償?shù)哪芰14]、腦血管通過(guò)小動(dòng)脈和毛細(xì)血管的代償性收縮或擴(kuò)張維持腦血流穩(wěn)定的能力、腦組織抗缺血缺氧能力、在供血不足時(shí)腦組織對(duì)葡萄糖和氧攝取的能力等，也都對(duì)顱外頸動(dòng)脈斑塊或狹窄是否引起顱內(nèi)血流異常和缺血性卒中有不同影響[15-16]。所以對(duì)于頸動(dòng)脈斑塊或狹窄患者，我們可能還需要關(guān)注其顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化情況和腦血流灌注是否發(fā)生改變。高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙等因素是顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化的共同危險(xiǎn)因素，通過(guò)篩查對(duì)高危人群做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，積極有效地控制危險(xiǎn)因素，對(duì)減少腦卒中的發(fā)生有重要意義。

中醫(yī)認(rèn)為“中風(fēng)”在本為肝腎陰虛、氣血衰弱，在標(biāo)為風(fēng)火相煽、痰濕壅盛、氣逆血瘀，而陰陽(yáng)失調(diào)、氣血逆亂、上犯于腦。近年來(lái)中醫(yī)已對(duì)中風(fēng)急性期、后遺癥期的證候及其動(dòng)態(tài)演變進(jìn)行了大量研究并取得一定成果，但對(duì)高危人群進(jìn)行包括中醫(yī)證候的篩查及隨訪尚屬首次。在此過(guò)程中我們尤其關(guān)注尚未發(fā)生卒中、但具有多項(xiàng)危險(xiǎn)因素的高危人群，通過(guò)觀察隨訪期間出現(xiàn)卒中的情況與危險(xiǎn)因素控制、頸動(dòng)脈病變情況、中醫(yī)證候變化的關(guān)系，為中西醫(yī)結(jié)合早期發(fā)現(xiàn)、干預(yù)尚未達(dá)到疾病狀態(tài)的易感人群提供依據(jù)，也即中醫(yī)的“未病先防”[17]。通過(guò)對(duì)542例病例進(jìn)行初篩及3年后復(fù)篩，在本組病例中氣虛、陰虛是發(fā)生卒中的重要基礎(chǔ)，火在卒中的動(dòng)態(tài)發(fā)展過(guò)程中對(duì)病情的轉(zhuǎn)變起到重要作用，血瘀、痰是卒中發(fā)生后的重要證素。缺血性卒中伴/不伴頸動(dòng)脈硬化斑塊(含狹窄)的單一中醫(yī)證候要素?zé)o顯著差異，但氣虛+痰、痰+火在2組中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明氣虛、痰、火與頸動(dòng)脈粥樣硬化及缺血性卒中關(guān)系較為密切。與團(tuán)隊(duì)前期的研究成果相符[18-19]。由舌脈象進(jìn)一步說(shuō)明了本組新發(fā)卒中病例以氣虛、陰虛為基礎(chǔ)；血瘀、痰雖是發(fā)生卒中后新出現(xiàn)的證素，但在初篩時(shí)舌暗、苔膩、脈弦等表征已經(jīng)反映出血瘀、痰的特質(zhì)，是患者病情動(dòng)態(tài)演變過(guò)程中應(yīng)該關(guān)注的線索。舌苔由白變黃、由薄變膩，符合上述火在病情動(dòng)態(tài)發(fā)展中的變化及痰的形成在卒中發(fā)生中的作用。復(fù)篩時(shí)脈象比初篩時(shí)新出現(xiàn)了脈滑，與新出現(xiàn)痰的證素相符，復(fù)篩脈象以弦、滑、沉、細(xì)為主，也符合上述氣虛、陰虛、痰、火的特點(diǎn)。綜上，我們認(rèn)為進(jìn)行腦卒中篩查、標(biāo)識(shí)高危人群后，對(duì)高危人群應(yīng)積極進(jìn)行危險(xiǎn)因素控制及管理，同時(shí)應(yīng)注意觀察其舌脈變化以及證候要素的演變，對(duì)尚未構(gòu)成西醫(yī)疾病診斷而中醫(yī)已體現(xiàn)出疾病表征的這一類患者進(jìn)行及時(shí)干預(yù)，使中醫(yī)在腦卒中防治中發(fā)揮特色優(yōu)勢(shì)[20]。目前對(duì)于腦卒中高危人群的隨訪觀察及中醫(yī)證候要素演變觀察尚處于初步探索階段，本次篩查及隨訪工作從2012年起遍布北京市豐臺(tái)區(qū)多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，現(xiàn)階段仍有大量病例尚未到3年隨訪時(shí)限，隨著樣本量的增加和觀察的完善，將為更深入的研究和探索提供幫助。

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(2016-05-08收稿 責(zé)任編輯：白樺)

A Follow-up Study on the Correlation between Carotid Atherosclerosis and Stroke with Changes of TCM syndrome elements

Zheng Shuo1,Zhang Yunling1,Sun Jingyi1,Sheng Xue2,Zhang Zhichen1,Zheng Hong1

(1DongfangHospitalAffiliatedtoBeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100078,China; 2BeijingFengtaiDistrictWangzuoCommunityHealthServiceCenter,Beijing100074,China)

Objective:To explore the correlation between carotid atherosclerosis and stroke with the changes of TCM syndrome elements in the process in order to provide the evidence for prevention and treatment of cerebrovascular diseases. Methods:A total number of 542 patients with high risk of stroke were selected from Wangzuo Town in 2012,and were followed up for 3 years. They were divided into CAS group and non-CAS group and TCM symptoms,history of stroke,position and features of carotid atherosclerosis were analyzed. Changes of carotid atherosclerosis,risk factors and TCM symptoms were described in newly incident cases during the follow up period. Results:The proportion of patients who had stroke history in CAS group was higher than that in the non-CAS group and hypo or mixed echo plaque in carotid sinus were more common. There was no significant difference in single TCM syndrome elements between the two groups,but qi-deficiency plus phlegm and phlegm-fire showed significant difference in two groups. Patients with bilateral stenosis of carotid artery were much more than patients with lateral stenosis or without stenosis. Ten new cases occurred during the 3 years follow up and changes in TCM syndrome elements all had certain correlation with fire syndromes. Conclusion:Carotid atherosclerosis and bilateral stenosis of carotid artery were positively correlated with the occurrence of stroke,with the elements of qi-deficiency plus phlegm or phlegm-fire. Changes in fire,phlegm,and blood stasis appeared in the progression of stroke.

Carotid atherosclerosis; Carotid stenosis; Stroke; TCM syndrome elements

2011年醫(yī)改重大專項(xiàng)“國(guó)家腦卒中高危人群篩查與干預(yù)試點(diǎn)項(xiàng)目”；北京中醫(yī)藥大學(xué)研究創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)項(xiàng)目(編號(hào)：2011一CXTD-23)；2011年北京市科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：zllll07056811040)；2014年中醫(yī)藥行業(yè)專項(xiàng)(編號(hào)：201407100)

鄭碩(1984.03—)，女，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)腦病，E-mail：zhengs03@126.com

張?jiān)蕩X(1963.08—)，男，博士，教授，主任醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)腦病，E-mail：yunlingzhan92004@163.com

R259;R241

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.03.045