藥事服務(wù)費(fèi)發(fā)展的國際比較與啟示

裴佩　陳磊

摘 要 “藥事服務(wù)費(fèi)”在2009年被提出之后，便受到了各界人士的廣泛關(guān)注。本文在了解部分發(fā)達(dá)國家藥事服務(wù)費(fèi)發(fā)展后，站在我國現(xiàn)行制度的基礎(chǔ)上，對相關(guān)概念做出了具體詮釋，希望能夠?qū)ζ涫┬杏幸欢ǖ膸椭?/p>

關(guān)鍵詞 藥事服務(wù)費(fèi) 國際比較 啟示

一、前言

在衛(wèi)生部部長陳竺提出了“藥事服務(wù)費(fèi)”這個(gè)新名詞后，“藥事服務(wù)費(fèi)”本身和許多相關(guān)概念及定義便受到了各界人士的廣泛關(guān)注。然而，對于大多數(shù)中國人來說，藥事服務(wù)費(fèi)是一個(gè)陌生的名詞。因此，關(guān)于其定義，收取方式、與醫(yī)保之間的關(guān)系等一系列問題就隨之而來。這其中，如何收取藥事服務(wù)費(fèi)成為最受爭議的焦點(diǎn)。

事實(shí)上，世界上許多國家，尤其是已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)藥分家的國家，都已經(jīng)設(shè)立了藥事服務(wù)費(fèi)或者是與此功能類似的費(fèi)用，如處方費(fèi)，調(diào)劑費(fèi)等等?；诟鲊膰榧搬t(yī)療制度的差異，藥事服務(wù)費(fèi)在各國有著不同的定義和收取方式。

二、部分發(fā)達(dá)國家醫(yī)療制度及藥事服務(wù)費(fèi)簡介

（一）英國

1. NHS簡介。英國國民健康服務(wù)體系（NHS）分為初級衛(wèi)生保健、二級醫(yī)療服務(wù)以及三級醫(yī)療服務(wù)。

初級衛(wèi)生保健的提供者主要是全科醫(yī)生（GP）。全科醫(yī)生是NHS的守門人，大部分的醫(yī)療問題都出自這個(gè)部門，是充分合理利用醫(yī)療資源的一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。他們不隸屬政府部門，政府衛(wèi)生部門從全科醫(yī)生那里為大眾購買初級保健服務(wù)，并通過合同的形式對全科醫(yī)生提供的服務(wù)進(jìn)行管理。二級醫(yī)療服務(wù)的提供者是醫(yī)院。醫(yī)院的醫(yī)師根據(jù)全科醫(yī)師的轉(zhuǎn)診單了解患者的病史，患者出院時(shí)醫(yī)院醫(yī)生會把出院后的注意事項(xiàng)交代給患者的全科醫(yī)師。若患者病情特殊，可再轉(zhuǎn)至三級醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。三級醫(yī)療服務(wù)的提供者是指臨床某專業(yè)內(nèi)用來解決特殊、疑難、復(fù)雜問題的專家服務(wù)，一般指的是一些專科醫(yī)院，例如腫瘤、癌癥治療醫(yī)院。[1]

2.NHS中的藥事服務(wù)費(fèi)。英國藥事服務(wù)費(fèi)就是指共付制中的處方費(fèi)。處方費(fèi)并不是僅僅針對處方藥品收取的費(fèi)用，而是一種統(tǒng)一費(fèi)率收取的費(fèi)用。在就診后，患者可持醫(yī)生所開處方簽至藥局買藥，除了16歲以下兒童、19歲以下全時(shí)學(xué)生、老人、殘障人士或孕（產(chǎn)）婦已獲醫(yī)藥免費(fèi)證明外，須自行負(fù)擔(dān)藥價(jià)。[2]雖然英國規(guī)定了每張?zhí)幏降慕y(tǒng)一費(fèi)用為6英鎊，但是實(shí)際上60%的國民是可以免除的，而80%的處方是開給這些人的。

當(dāng)然，除了控制病人對于藥品的消費(fèi)量，還要提高全科醫(yī)生對藥品的費(fèi)用意識。因此，英國政府采用了處方分析和費(fèi)用資料（PACT）以及類似制度，并于1991年引進(jìn)了指導(dǎo)性的處方計(jì)劃，主要目的是通過PACT系統(tǒng)，來改進(jìn)處方和減少藥品支出，家庭衛(wèi)生服務(wù)局會通過給出一個(gè)指導(dǎo)性處方量來約束每個(gè)全科醫(yī)生，當(dāng)全科醫(yī)生超過了指導(dǎo)性處方量時(shí)，醫(yī)生需要改進(jìn)處方，減少費(fèi)用，這可以是在家庭衛(wèi)生服務(wù)局提供醫(yī)療或藥品顧問咨詢的幫助下。但是，家庭衛(wèi)生服務(wù)局無權(quán)處罰全科醫(yī)生。

（二）日本

1.醫(yī)療體系。日本實(shí)行的是公立醫(yī)院與開業(yè)醫(yī)院并立的制度。開業(yè)醫(yī)院即是指私人醫(yī)院，在日本已經(jīng)開設(shè)了較長時(shí)間。一些公立醫(yī)院的醫(yī)生在閑暇時(shí)間也可以在開業(yè)醫(yī)院提供有償診療和手術(shù)等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。日本醫(yī)師只負(fù)責(zé)看病和開處方，公立醫(yī)院醫(yī)師的工資由政府支付，患者拿到醫(yī)生的處方后自己到醫(yī)院外的藥店去買藥，因此，醫(yī)師的收入與藥品的銷售收入并不掛鉤。而藥師在為患者提供調(diào)劑服務(wù)時(shí)，僅收取較為低價(jià)的調(diào)劑費(fèi)。這就在一定程度上保證了醫(yī)師不會因藥品的提成而給病人開大處方。

2.收取方式。在費(fèi)用項(xiàng)目設(shè)置方面，醫(yī)師主要收取診療費(fèi)和處方費(fèi)，藥師在調(diào)劑藥品時(shí)收取一定數(shù)量的藥劑調(diào)節(jié)費(fèi)（藥劑調(diào)節(jié)費(fèi)=基本調(diào)劑費(fèi)+具體藥品調(diào)劑費(fèi)），這種藥劑調(diào)節(jié)費(fèi)隨不同劑型和種類的藥物（內(nèi)服藥，外用藥等）而略有不同，見表1[3]：

病人根據(jù)醫(yī)師的處方去藥店購買藥品，付出相對價(jià)格很低的藥劑調(diào)節(jié)費(fèi)。這種收費(fèi)模式較符合日本的國情和醫(yī)療體制，有值得我們學(xué)習(xí)的一些方面。但近年來，日本也在積極探索更能發(fā)揮醫(yī)療效用最大化的保障系統(tǒng)的收費(fèi)方式。

（三）韓國

1.醫(yī)療保險(xiǎn)制度。韓國的醫(yī)療保險(xiǎn)分三種：對企業(yè)（私營）職工的保險(xiǎn)；對國家公務(wù)員和私立學(xué)校教職工及軍人家屬的保險(xiǎn)；以及對個(gè)體經(jīng)營者的保險(xiǎn)。這三種保險(xiǎn)各具特色，自成體系。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由個(gè)人、單位和政府承擔(dān)。[4]

企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)由雇主和雇員各交納一半，政府不予以補(bǔ)貼；公務(wù)員、職業(yè)軍人家屬以及城鄉(xiāng)個(gè)體經(jīng)營者的醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人交納50%保費(fèi)，政府提供剩下的50%；私立學(xué)校教職工醫(yī)療保險(xiǎn)，由個(gè)人承擔(dān)50%，校方提供30%，政府出資20%。與此同時(shí)，韓國政府還向退休的公務(wù)員和私立學(xué)校教職工提供50%的醫(yī)療費(fèi)和一定的醫(yī)療補(bǔ)貼。

2.藥品調(diào)劑費(fèi)。醫(yī)藥分業(yè)以后，醫(yī)院藥房和社會藥店醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品的采購價(jià)與零售價(jià)之間為零差價(jià)，故以調(diào)劑費(fèi)的形式作為補(bǔ)償。處方總調(diào)劑費(fèi)包括藥店管理費(fèi)、基本調(diào)劑技術(shù)費(fèi)、服藥指導(dǎo)費(fèi)、調(diào)劑費(fèi)及藥品管理費(fèi)，按天收取。其中只有調(diào)劑費(fèi)及藥品管理費(fèi)隨調(diào)劑天數(shù)增多而增加，其他收費(fèi)項(xiàng)目固定不變?？傉{(diào)劑費(fèi)收取原則見表2。[5]

三、我國醫(yī)療保障制度的現(xiàn)狀

我國從20世紀(jì)50年代開始逐漸建立和形成城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度，由公費(fèi)醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度兩個(gè)部分組成；從20世紀(jì)80年代中期開始，我國逐步進(jìn)行了醫(yī)療保障制度的改革，具體分為三個(gè)階段：探索研究和制定初步方案階段（1988～1993年），試點(diǎn)階段（1994～2000年），我國社會醫(yī)療保障制度改革逐步推開階段（2000年～至今）。而新的醫(yī)療保障主要由兩部分組成：基本醫(yī)療保險(xiǎn)和地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)。

目前我國的醫(yī)療保障制度已經(jīng)基本上實(shí)現(xiàn)了體制轉(zhuǎn)軌和機(jī)制轉(zhuǎn)換。在體制上，完成了從原來公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的福利型向社會醫(yī)療保險(xiǎn)型的轉(zhuǎn)軌；同時(shí)，在新制度下，實(shí)行了社會統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合，費(fèi)用分擔(dān)，醫(yī)療服務(wù)競爭（定點(diǎn)醫(yī)院），費(fèi)用控制（結(jié)算方式）以及社會化管理等新的運(yùn)行機(jī)制。在制度層面上已經(jīng)初步形成了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體， 以各種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療互助、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和職工互助保險(xiǎn)）為補(bǔ)充，以社會醫(yī)療救助為底線的多層次醫(yī)療保障體系的基本框架。醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革也取得了一定的進(jìn)展，對基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展起到了促進(jìn)作用。[6]

四、我國藥事服務(wù)費(fèi)簡介

所謂藥事服務(wù)費(fèi)，是指醫(yī)生和醫(yī)院在向患者提供合理、安全的用藥方案時(shí)加收的一項(xiàng)費(fèi)用，也包括藥品在用于患者前的運(yùn)輸儲存等物耗成本。其與藥品加成具有顯著的區(qū)別。

首先，藥品加成收入與藥品價(jià)格有直接關(guān)系，也就是說藥品加成按照藥品進(jìn)價(jià)的一定比例收取，而藥事服務(wù)費(fèi)與藥品價(jià)格無關(guān)，這是兩者最重要的區(qū)別之一。其次，兩者的功能不同，藥品加成收入除了彌補(bǔ)藥事服務(wù)成本之外，還和醫(yī)療服務(wù)成本掛鉤，有著“以藥養(yǎng)醫(yī)”的效果；而藥事服務(wù)費(fèi)主要是藥品施行零差率銷售后，用于彌補(bǔ)藥事服務(wù)成本。另外，由于藥品加成跟藥費(fèi)掛鉤，也就是說用藥用得越多，加成費(fèi)就越高。此外，藥品加成收入還會刺激醫(yī)院和醫(yī)生開大處方、濫用藥。而藥事服務(wù)費(fèi)與藥品價(jià)格無關(guān)，理論上不會導(dǎo)致大處方等問題。

我國實(shí)行藥事服務(wù)費(fèi)的政策應(yīng)遵循以下原則：第一，藥事服務(wù)費(fèi)的收取方式應(yīng)簡便易行；第二，藥事服務(wù)費(fèi)收取比例應(yīng)明顯低于目前藥品加價(jià)水平與藥事服務(wù)成本；第三，藥事服務(wù)費(fèi)實(shí)際收取對象應(yīng)以醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為主；第四，藥事服務(wù)費(fèi)的收取應(yīng)遵循低費(fèi)率的原則。具體收取方式以按處方收費(fèi)和按人次收費(fèi)為宜。[7]

五、結(jié)語

世界上已經(jīng)實(shí)施有藥事服務(wù)費(fèi)的國家還有很多，如德國、泰國、新加坡等，由于各國社會體制、政治體制、經(jīng)濟(jì)體制的不同和社會發(fā)展程度的各異而有不同的醫(yī)療體制和藥事服務(wù)費(fèi)的定義及收取方式。雖然他們中的大多已施行多年，但是隨著社會的發(fā)展和全球局勢的不斷變化，舊的醫(yī)療體制也就不可避免地出現(xiàn)了許多問題，所以，各國的醫(yī)療體制都在不斷地完善之中。

對于我國來講，藥事服務(wù)費(fèi)被引入也被冠以了一種適應(yīng)我國國情的新定義。它不再是藥師的勞動補(bǔ)償，而是對于醫(yī)生、藥師的服務(wù)以及醫(yī)院因取消藥品加成而形成的虧損的補(bǔ)償。由于我國尚處在社會主義初級階段，經(jīng)濟(jì)還在逐步發(fā)展，社會制度還在不斷完善，所以要取消實(shí)施多年的藥品加成政策或是取消藥品加成，由政府來為公立醫(yī)院因此而形成的虧損買單顯然是不現(xiàn)實(shí)的，也是不符合我國國情的。但是為了能夠讓人民都看得起病，就必須切斷醫(yī)生和藥品之間的經(jīng)濟(jì)鏈?？梢哉f，藥事服務(wù)費(fèi)是我國對于實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分家這一遠(yuǎn)大理想所邁出的探索性的一步。

當(dāng)然，也不能一下子完全取消藥品加成，《意見》中指出應(yīng)該“逐步取消”，再通過增收藥事服務(wù)費(fèi)作為補(bǔ)償“公立醫(yī)院由此而減少的合理收入”的方法之一。因此，這是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程，需要社會大眾的逐步適應(yīng)。

總而言之，藥事服務(wù)費(fèi)的收取更需要的是一種合理的收取方式，通過正確的引導(dǎo)來切實(shí)執(zhí)行。而這種收取方式，也不能硬搬別國的方式，而是可以適當(dāng)借鑒他們在制定收取方式時(shí)所考慮的問題和收取之后的結(jié)果，再通過實(shí)踐的總結(jié)來找到適合我國國情的藥事服務(wù)費(fèi)的收取方式。

（作者單位為中國藥科大學(xué)）

[作者簡介：裴佩，女，中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院本科生，研究方向：基于經(jīng)濟(jì)學(xué)視角的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)。通訊作者：陳磊，中國藥科大學(xué)講師。]

參考文獻(xiàn)

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[3] 劉虹，王迪飛，張新平.我國藥事服務(wù)費(fèi)收取方式探討[J].醫(yī)學(xué)與社會，2009，2（19）：9-13.

[4] 湯水富.韓國：日趨完善的醫(yī)療保障制度[J].瞭望新聞周刊，1994，2（15）：23-27.

[5] 孫路路，順青.韓國醫(yī)藥分業(yè)考察[J].實(shí)用藥物與臨床，2008，1（131）：34-40.

[6] 仇雨臨.中國醫(yī)療保障體系的現(xiàn)狀與完善[J].北京市計(jì)劃勞動管理干部學(xué)院學(xué)報(bào)，2004.

[7] 王秋實(shí)，劉國，宋福魚.新醫(yī)改方案中增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)的難點(diǎn)解析和實(shí)施策略[J].中國新藥雜志，2010，4（86）：34-39.