全身麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)老年下肢骨折術(shù)后認(rèn)知功能及疼痛評(píng)分的影響比較

孫舒輝，姚繼紅，楊艷梅

（中國(guó)人民解放軍第155醫(yī)院麻醉科，河南 開封 475003）

·臨床研究·

全身麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)老年下肢骨折術(shù)后認(rèn)知功能及疼痛評(píng)分的影響比較

孫舒輝，姚繼紅，楊艷梅

（中國(guó)人民解放軍第155醫(yī)院麻醉科，河南 開封 475003）

目的 比較全身麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)老年下肢骨折手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能及疼痛的影響。方法 選取2012年11月至2015年10月接受手術(shù)治療的老年下肢骨折患者180例，按麻醉方法的不同分為治療組與對(duì)照組，各90例。治療組患者采用腰硬聯(lián)合麻醉，對(duì)照組患者采用全身麻醉，對(duì)比兩組患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）發(fā)生率及疼痛視覺模擬（VAS）評(píng)分。結(jié)果 治療組患者 POCD發(fā)生率為15.56%，明顯低于對(duì)照組患者的33.33%（P＜0.05）；治療組患者術(shù)后即刻及術(shù)后第3，7天簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；治療組患者術(shù)后第6，10，15天VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論 腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)老年下肢骨折手術(shù)患者的認(rèn)知功能影響較小，患者術(shù)后疼痛更輕，恢復(fù)更快，值得臨床推廣。

全身麻醉；腰硬聯(lián)合麻醉；老年；下肢骨折；術(shù)后認(rèn)知功能障礙；疼痛視覺模擬評(píng)分

流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)資料顯示，我國(guó)骨科患者年齡大于60歲的占30%以上，老年患者因合并骨質(zhì)疏松，常易發(fā)生骨折，手術(shù)治療是治療老年骨折的主要方式之一[1]。有關(guān)研究表明，不同麻醉方式對(duì)手術(shù)效果和患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響也不同，其中以全身麻醉患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）發(fā)生率較高[2-4]。POCD與麻醉方式的關(guān)系說法不一，有學(xué)者認(rèn)為可能與術(shù)中應(yīng)用芬太尼、異丙酚、氯胺酮等藥物有關(guān)[5]。POCD屬中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常，臨床主要表現(xiàn)為術(shù)后患者神經(jīng)錯(cuò)亂、焦慮及記憶力降低等，直接或間接影響患者的認(rèn)知功能，多出現(xiàn)于老年患者[6]。最新研究表明，對(duì)于老年下肢骨折患者，采用局部麻醉有助于降低POCD的發(fā)生率[7]。本研究中回顧性分析了全身麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)老年下肢骨折患者術(shù)后認(rèn)知功能及疼痛評(píng)分的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于60歲的下肢骨折患者；語言表達(dá)能力和溝通能力良好，能完成認(rèn)知功能測(cè)試；術(shù)前診斷符合相應(yīng)的手術(shù)指征，術(shù)前美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；術(shù)前無心、肝、肺、腎功能異常；無心腦血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)嚴(yán)重疾??；既往無精神病史和藥物過敏史；對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)固定失敗再次手術(shù)；穿刺部位感染；長(zhǎng)期飲酒史；合并有免疫功能異常、心律失常、糖尿病、惡性腫瘤、嚴(yán)重消化道疾病、血液系統(tǒng)疾病等其他系統(tǒng)疾??；術(shù)中改變麻醉方式，加用術(shù)后鎮(zhèn)痛，術(shù)后失訪等。

病例選擇與分組：選取我院2012年11月至2015年10月收治的老年下肢骨折手術(shù)患者180例，按麻醉方法的不同分為治療組與對(duì)照組，各90例。治療組中，男50例，女40例；年齡61～84歲，平均（70.62±5.61）歲；行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)26例，動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定29例，股骨頸骨折內(nèi)固定12例，脛腓骨骨折內(nèi)固定14例，踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定9例。對(duì)照組中，男52例，女38例；年齡62～82歲，平均（71.13±5.32）歲；行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)28例，動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定 27例，股骨頸骨折內(nèi)固定14例，脛腓骨骨折內(nèi)固定 12例，踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定9例。兩組患者的性別、年齡及手術(shù)部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者術(shù)前30 min均肌肉注射咪達(dá)唑侖注射液（商品名力月西，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格為每支2 mL∶10 mg）0.05 mg／kg及硫酸阿托品注射液（上海禾豐制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021057，規(guī)格為每支2 mL∶10 mg）0.5 mg，進(jìn)入手術(shù)室后連接監(jiān)護(hù)設(shè)備，嚴(yán)密觀察患者生命體征，建立靜脈通道，輸注復(fù)方氯化鈉注射液（杭州民生藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33020035，規(guī)格為每瓶500 mL）200 mL，速率為10 mL／min。

治療組患者給予腰硬聯(lián)合麻醉，根據(jù)骨折部位，選擇患側(cè)在上或在下的側(cè)臥位，在L3-L4椎間隙實(shí)施硬膜外穿刺，完成穿刺后，25G脊麻針經(jīng)硬膜外進(jìn)至蛛網(wǎng)膜下腔，確認(rèn)有腦脊液流出，將預(yù)配好的鹽酸羅哌卡因注射液（商品名耐樂品，AstraZeneca AB，Sweden，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20100103，規(guī)格為每支10 mL∶100 mg）8～12 mg緩慢注入，之后硬膜外置管，調(diào)節(jié)平面，進(jìn)行手術(shù)。

對(duì)照組患者給予全身麻醉，依次靜脈注射咪達(dá)唑侖注射液0.05 mg／kg，枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格為每支2 mL∶100 μg）0.4 μg／kg，丙泊酚中／長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液 （B.Braun Melsungen AG，進(jìn) 口 藥 品 注 冊(cè) 證 號(hào)H20140358，規(guī)格為每瓶20 mL∶200 mg）1.5 mg／kg，以及注射用苯磺順阿曲庫銨（凍干粉，浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20090202，規(guī)格為每支 5 mg）0.15 mg／kg，實(shí)施麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)完成后實(shí)施氣管插管，與麻醉機(jī)連接實(shí)施機(jī)械通氣，進(jìn)行麻醉維持及手術(shù)。1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后第3，7天，使用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)定兩組患者的認(rèn)知功能，若術(shù)后第7天MMSE評(píng)分較術(shù)前降低不小于20%，則表示存在認(rèn)知功能障礙[8]。

術(shù)后第3，6，10，15天分別采用疼痛視覺模擬評(píng)分[7]（visual analogue scale，VAS）對(duì)兩組患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分范圍為0～10分，分值越大，表示疼痛強(qiáng)度越大，其中0～3分屬輕度疼痛，3～6分屬中度疼痛，超過6分屬重度疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 POCD發(fā)生情況

治療組患者發(fā)生POCD 14例（15.56%），明顯低于對(duì)照組患者的30例（33.33%），組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝7.700 5，P＝0.006 0＜0.01）。

2.2 MMSE評(píng)分

治療組患者術(shù)后即刻及術(shù)后第3，7天MMSE評(píng)分均明顯高于對(duì)照組同期（P＜0.01），詳見表1。

2.3 VAS評(píng)分

治療組患者術(shù)后第6，10，15天的VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組同期（P＜0.01），詳見表2。

3 討論

老年患者由于多臟器的功能逐漸減弱，體質(zhì)遠(yuǎn)不如青壯年時(shí)期，其對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受程度日漸下降，因此麻醉風(fēng)險(xiǎn)更高，且術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也會(huì)提高[9-10]。隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)會(huì)出現(xiàn)老化改變，生理功能也會(huì)隨之發(fā)生變化，從而影響其正常效應(yīng)，這是老年人循環(huán)系統(tǒng)疾病發(fā)生率高的主要原因[11-12]。此外，老年人的神經(jīng)系統(tǒng)自我調(diào)節(jié)能力逐漸降低，當(dāng)麻醉和手術(shù)體位發(fā)生變化時(shí)，可能會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)改變，如波動(dòng)超過一定范圍，則很容易發(fā)生意外情況[13-14]。POCD的出現(xiàn)，不但會(huì)提高患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，而且會(huì)延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，直接或間接影響患者的生活質(zhì)量[15-16]。目前，臨床尚未完全證實(shí)POCD的發(fā)病機(jī)制，但很多研究發(fā)現(xiàn)，麻醉藥物及麻醉方法均會(huì)直接影響患者的認(rèn)知功能。

表1 兩組患者術(shù)后MMSE評(píng)分比較（±s，分，n＝90）

表1 兩組患者術(shù)后MMSE評(píng)分比較（±s，分，n＝90）

項(xiàng)目治療組對(duì)照組t值P值手術(shù)前29.41±0.75 29.32±0.51 0.941 4 0.347 8手術(shù)即刻26.33±0.21 24.24±0.32 51.802 3 0.000 0術(shù)后第3天27.46±0.52 25.01±0.33 37.739 5 0.000 0術(shù)后第7天29.07±0.41 26.12±0.23 59.531 5 0.000 0

表2 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較（±s，分，n＝90）

表2 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較（±s，分，n＝90）

組別治療組對(duì)照組t值P值術(shù)后第3天2.92±1.52 3.04±1.46 0.540 1 0.590 0術(shù)后第6天1.22±0.93 2.17±1.21 5.905 5 0.000 0術(shù)后第10天0.96±0.80 1.76±1.18 5.323 6 0.000 0術(shù)后第15天0.86±0.93 0.11±0.23 7.426 9 0.000 0

腰硬聯(lián)合麻醉屬椎管內(nèi)麻醉技術(shù)，近年來臨床應(yīng)用較廣泛，與傳統(tǒng)的硬膜外麻醉相比，不僅具有麻醉范圍大、易控制的特點(diǎn)，而且起效快，肌肉松弛完全，術(shù)后不良反應(yīng)少[17]。腰硬聯(lián)合麻醉同時(shí)具有腰麻和硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn)，不僅能阻滯傳入神經(jīng)，還可松弛肌肉，從而避免術(shù)中牽拉反應(yīng)的產(chǎn)生，有助于手術(shù)的順利實(shí)施[18]。

本研究中回顧性分析了全身麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉在老年下肢骨折手術(shù)中的應(yīng)用情況，結(jié)果顯示，治療組患者POCD發(fā)生率顯著低于對(duì)照組患者（P＜0.05）；治療組患者術(shù)后即刻及術(shù)后第3，7天MMSE評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后第3天VAS評(píng)分無顯著性差異（P＞0.05），究其原因，與前3天患者處于手術(shù)的急性應(yīng)激期有關(guān)，機(jī)體機(jī)能處于應(yīng)激狀態(tài)，從而影響了主觀感覺；治療組患者術(shù)后第6，10，15天VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）?？梢?，全身麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于老年下肢骨折手術(shù)，對(duì)患者的認(rèn)知功能均有一定程度影響，其中以全身麻醉影響更大，且術(shù)后疼痛明顯，考慮與其對(duì)患者的生理功能影響較大及不利于患者的恢復(fù)有關(guān)。

綜上所述，相對(duì)于全身麻醉，老年下肢骨折手術(shù)治療中選擇腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)患者認(rèn)知功能的影響更小，患者術(shù)后主觀疼痛感覺更輕，恢復(fù)更快，值得臨床推廣。實(shí)際工作中可根據(jù)患者的具體情況選擇使用。

[1]胡勁楊.老年骨科患者腰-硬聯(lián)合麻醉的臨床效果及安全性[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，33（13）：3174-3175.

[2]宋海明，盧占斌，劉志旺.利多卡因聯(lián)合左旋布比卡因局部麻醉用于老年無骨折脫位型頸脊髓損傷53例手術(shù)療效觀察[J].中國(guó)藥業(yè)，2014，23（20）：29-31.

[3]李 鶴，李傳翔，宋冬梅，等.不同麻醉方式對(duì)老年骨科患者血流動(dòng)力學(xué)及認(rèn)知功能的影響[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2015，27（5）：86-89.

[4]孫少杰.全麻與腰硬聯(lián)合麻醉在老年患者股骨頸骨折手術(shù)的效果對(duì)比研究[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2015，14（22）：1913-1915.

[5]王曉偉，孫天勝，劉 智，等.不同麻醉方式對(duì)老年髖部骨折預(yù)后影響的研究進(jìn)展[J].中華創(chuàng)傷雜志，2016，32（9）：854-858.

[6]王小銳，李陽陽，郭玉娜，等.靜脈輔助硬膜外麻醉在老年智力障礙髖部手術(shù)中的效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)醫(yī)刊，2015，50（7）：103-105.

[7]吳友華，曹 偉.老年股骨頸骨折手術(shù)患者腰硬聯(lián)合麻醉和全身麻醉的效果比較[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2015，35（15）：4926-4927.

[8]王永宏，崔曉崗，李 斌，等.喉罩全麻復(fù)合神經(jīng)阻滯對(duì)老年骨折患者術(shù)后認(rèn)知障礙的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，24（17）：1915-1917.

[9]董 航.單側(cè)腰麻對(duì)超高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)循環(huán)功能及應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].山東醫(yī)藥，2015，55（1）：76-78.

[10]阮 俠，徐仲煌，唐 帥，等.老年髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)3種不同麻醉方式的預(yù)后比較[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床，2015，35（5）：695-699.

[11]吳 靜,疏樹華,柴小青,等.磷酸肌酸鈉預(yù)處理對(duì)老年患者全膝關(guān)節(jié)置換骨水泥植入術(shù)中循環(huán)功能的保護(hù)作用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2015,31(12)：1186-1189.

[12]張 勇.腰麻-硬膜外麻醉在老年患者股骨頸骨折手術(shù)中的應(yīng)用觀察[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，31（4）：589-592.

[13]Koreas GB.Combine traditional Chinese and Western medicine clinical results[J].Rev Endocr Metab Disord，2013，10（12）：73.

[14]胥榮民.全身麻醉與椎管內(nèi)麻醉在老年股骨骨折手術(shù)中的應(yīng)用效果比較[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2016，17（8）：27-29.

[15]曹譯勻,李正遷,李倫旭,等.術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2015,31(8)：826-829.

[16]路 強(qiáng)，丁 路，韓正飛.布比卡因復(fù)合舒芬太尼腰-硬聯(lián)合麻醉在老年下肢骨折手術(shù)中的應(yīng)用[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，39（7）：903-906.

[17]趙欽嶺,劉 毅.小劑量舒芬太尼復(fù)合右美托咪定用于下肢骨折手術(shù)腰硬聯(lián)合麻醉前效果觀察[J].山東醫(yī)藥,2015, 55(17)：47-48.

[18]秦樹國(guó),趙 明,周 穎.全身麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后麻醉恢復(fù)期的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2016,36(6)：1395-1397.

Influence Comparison of General Anesthesia and Combined Spinal Epidural Anesthesia on Postoperative Cognitive Function and Pain Score for Elderly Patients with Lower Limb Fracture

Sun Shuhui，Yao Jihong，Yang Yanmei
（Department of Anesthesiology，The 155th Hospital of PLA，Kaifeng，Henan，China 475003）

Objective To investigate the influence comparison of general anesthesia and combined spinal epidural anesthesia（CSEA）on postoperative cognitive function and pain scores in elderly patients with lower limb fracture.M ethods Totally 180 elderly patients with lower limb fractures admitted to the hospital from November 2012 to October 2015 were divided into the treatment group and the control group according to the different anesthesia methods，90 cases in each group.The treatment group was treated by CSEA，while the control group was treated by general anesthesia.The incidence of postoperative cognitive dysfunction（POCD）and the score of postoperative pain in the two groups were compared.Results The incidence of POCD in the treatment group was 15.56%，which was significantly lower than that 33.33% in the control group（P＜0.05）；the MMSE scores of the treatment group were significantly higher than those of the control group at the finish time，3 d，7 d after operation respectively（P＜0.05）；the visual analogue scale（VAS）scores of the treatment group were significantly higher than those of the control group at 6，10，15 d after operation（P＜0.05）.Conclusion The treatment of CSEA has less impact of cognitive function on elderly patients with lower limb fracture surgery，and the postoperative pain is lighter，the recovery is faster，it is worthy of clinical promotion.

general anesthesia；combined spinal and epidural anesthesia；elderly；lower limb fracture；postoperative cognitive dysfunction；visual analogue scale score

R969.4；R971+.2

A

1006-4931(2017)06-0055-03

2016-11-07；

2016-12-11)

10.3969／j.issn.1006-4931.2017.06.017

孫舒輝（1976-），男，碩士研究生，研究方向?yàn)槔先伺c小兒的臨床麻醉，（電話）0371-22258580（電子信箱）1653127621＠qq.com。