PDCA循環(huán)在規(guī)范質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用管理中的應(yīng)用

葉永琴，李秦川

（四川省成都市第二人民醫(yī)院臨床藥學(xué)科，四川 成都 610017）

·藥房管理·

PDCA循環(huán)在規(guī)范質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用管理中的應(yīng)用

葉永琴，李秦川△

（四川省成都市第二人民醫(yī)院臨床藥學(xué)科，四川 成都 610017）

目的 實現(xiàn)對醫(yī)院質(zhì)子泵抑制劑臨床使用的全面質(zhì)量管理和控制，促進其臨床合理使用。方法 采用根本原因分析法找到主要原因，按照計劃(P)、執(zhí)行(D)、檢查(C)、處理（A）循環(huán)管理法(PDCA)的程序進行分析。結(jié)果 實施管理1年后，醫(yī)院質(zhì)子泵抑制劑使用金額比例由5.66%降至3.03%，規(guī)范使用率由13.04%升至86.61%。結(jié)論 PDCA循環(huán)對促進醫(yī)院質(zhì)子泵抑制劑的規(guī)范、合理使用成效顯著，值得臨床推廣。

PDCA循環(huán)；質(zhì)子泵抑制劑；質(zhì)量管理；合理用藥

質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）抑酸作用好、起效快、抑酸時間長，廣泛用于預(yù)防和治療急性胃黏膜病變及應(yīng)激性潰瘍（SU）。近年來，隨著PPIs應(yīng)用人群的不斷擴大，其不合理應(yīng)用也逐漸增多[1]。我院PPIs不合理使用現(xiàn)象普遍存在，特別是預(yù)防SU，無指征、大劑量、長療程使用屢見不鮮，靜脈用藥量更是節(jié)節(jié)攀升。2015年初，國務(wù)院辦公廳出臺《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕7號文），要求加強醫(yī)務(wù)人員合理用藥培訓(xùn)和考核，發(fā)揮藥師的用藥指導(dǎo)作用，規(guī)范醫(yī)師處方行為，重點跟蹤監(jiān)控輔助用藥、醫(yī)院超常用藥，切實減少不合理用藥。為規(guī)范臨床使用質(zhì)子泵抑制劑，我院采用計劃(P)、執(zhí)行(D)、檢查(C)、處理（A）循環(huán)管理法(PDCA)實施全程環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽查醫(yī)院2015年1月至6月和2016年1月至6月使用PPIs的病歷589份，其中2015年1月至6月出院病歷253份作為干預(yù)前組，2016年1月至6月出院病歷336份作為干預(yù)后組，比較實施PDCA循環(huán)管理前后相關(guān)數(shù)據(jù)的變化情況。

1.2 方法

1.2.1 計劃階段(P)

查找問題：分析現(xiàn)狀、查找問題是解決問題的第一步。2015年1月至6月，醫(yī)院PPIs使用金額占全部藥品的 5.66%，部分 PPIs品種月使用金額常居前 10位，PPIs總的臨床規(guī)范使用率約為13.04%。臨床藥師對各科醫(yī)囑的點評結(jié)果顯示，PPIs臨床不合理使用主要表現(xiàn)在，用藥指征不合理（31.23%）；有用藥指征但醫(yī)囑不規(guī)范（28.46%）；劑量選擇不當，過量使用（20.55%）；用藥療程不合理（24.51%）；溶劑選擇不當（1.98%）等。用藥指征不合理，主要是手術(shù)科室在無誘發(fā)潰瘍的危險因素時預(yù)防性使用PPIs，或直接用于膽囊炎治療、術(shù)后止吐等，非手術(shù)科室主要以腹痛、嘔吐癥狀等作為臨床診斷而使用PPIs，擴大了適應(yīng)證范圍。

分析原因：采取根本原因法[2]，找出醫(yī)院不合理使用PPIs的主要原因是，目前國內(nèi)對PPIs的使用缺乏類似抗菌藥物的管理辦法或規(guī)范性文件和系統(tǒng)性指南；醫(yī)院對PPIs的使用缺乏有效管理，職能部門培訓(xùn)監(jiān)管不到位；臨床醫(yī)師對相關(guān)指南和說明書不熟悉，僅憑經(jīng)驗和習(xí)慣用藥；醫(yī)患關(guān)系緊張，為“保險”起見，部分醫(yī)師盲目預(yù)防性使用PPIs；部分商家的不合理宣傳等。詳見圖1。

圖1 PPIs不合理使用原因魚骨圖

確定管理目標：2016年初，四川省衛(wèi)計委出臺《關(guān)于建立醫(yī)療機構(gòu)重點監(jiān)控藥品管理制度的通知》（川衛(wèi)辦發(fā)〔2016〕16號），提出對PPIs等藥品進行重點管控。我院在2015年下半年管控措施基礎(chǔ)上，根據(jù)實際使用情況確定了具體的管控目標，即力爭在2016年上半年將醫(yī)院PPIs使用金額比例由2015年上半年的5.66%降至3.00%以下，將PPIs的臨床規(guī)范使用率提高至90.00%及以上。

1.2.2 實施階段(D)

培訓(xùn)和教育：根據(jù)《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》《應(yīng)激性潰瘍防治專家建議》《應(yīng)激性黏膜病變預(yù)防與治療——中國普通外科專家共識》《消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范》，以及藥品說明書等，由醫(yī)務(wù)科組織，臨床藥師結(jié)合具體的督查案例，對全院醫(yī)務(wù)人員進行教育培訓(xùn)及開展針對性點評，對PPIs使用問題多的科室進行單獨培訓(xùn)和考核。

制訂各項管理制度：由藥學(xué)部門牽頭，醫(yī)院制訂了《質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用管理規(guī)定》《質(zhì)子泵抑制劑處方點評指南》，確定各臨床科室PPIs使用比例，并納入科室月度績效考核及年度目標考核，修訂了醫(yī)院《處方評價標準及處方獎懲制度》，加大對不規(guī)范使用PPIs的處罰力度。

加強監(jiān)管：醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會每月對全院及各臨床科室的PPIs使用情況進行動態(tài)監(jiān)測，對科室PPIs的使用進行排名，分析用藥合理性，對存在超常使用的科室，院紀委參與約談，臨床藥師加大PPIs專項點評力度，每月抽取使用PPIs的病歷，逐一審查。

1.2.3 檢查落實階段(C)

檢查落實制度的關(guān)鍵是執(zhí)行力，應(yīng)及時反饋PPIs的使用情況，使臨床醫(yī)師能自我調(diào)控，按此循環(huán)，使PPIs臨床應(yīng)用逐步合理。臨床藥師每月對含有PPIs的醫(yī)囑進行專項檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時與當事醫(yī)師溝通，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦與臨床藥師組成督查小組，每月對不合理用藥的科室進行督查和通報，對屢次出現(xiàn)不合理用藥的科室和個人給予相應(yīng)處罰，并督促科室和醫(yī)師持續(xù)改進，遺留問題轉(zhuǎn)入下一個管理循環(huán)，如此循環(huán)，逐步提高PPIs的使用水平。

1.2.4 總結(jié)評價階段(A)

采用PDCA循環(huán)管控措施后，通過培訓(xùn)教育，管理規(guī)定的制訂落實，臨床藥師點評和干預(yù)，主管部門的督導(dǎo)檢查，不斷的警示獎懲等，我院醫(yī)師已認識到合理使用PPIs的重要性，臨床不合理用藥現(xiàn)象得到明顯控制。

2 結(jié)果

干預(yù)后，我院臨床不合理使用PPIs情況得到較好控制。2016年1月至6月，全院PPIs使用率由2015年1月至 6月的 5.66%明顯下降至 3.03%，使用 PPIs的醫(yī)囑合格率由 2015年 1月至 6月的 13.04%上升至 86.61%，干預(yù)前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

3 討論

PPIs適應(yīng)證擴大化應(yīng)用已成為一個世界性問題，其不合理應(yīng)用及過度使用造成的安全性問題逐年增多。根據(jù)相關(guān)指南，并非所有的手術(shù)患者都需要常規(guī)性應(yīng)用PPI以預(yù)防SU，預(yù)防僅限于危重患者[3]。有研究表明，單次超大劑量應(yīng)用PPIs不合理，因為決定PPIs臨床療效的是抑酸持續(xù)時間而不是瞬間抑酸強度[4]。因此，要提高PPIs的療效，應(yīng)延長單次給藥的抑酸持續(xù)時間，而不是片面追求高劑量[5]。分次給藥能增加PPIs和質(zhì)子泵結(jié)合機會，顯著提高抑酸效果。其次，大部分使用PPIs病例的臨床療程不符合規(guī)定，普遍情況是在住院期間未停止使用PPIs，長時間應(yīng)用PPIs類藥物會帶來諸多風(fēng)險，因PPIs在提高胃內(nèi)pH的同時也為細菌在胃內(nèi)定植創(chuàng)造了條件，故可能加重感染風(fēng)險[6]；同時，老年患者長期使用PPIs可能會導(dǎo)致自身鈣離子吸收障礙，增加骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險；長期使用PPIs還可導(dǎo)致維生素B12缺乏、低鎂血癥，特別是肺癌放射治療、胰腺癌、阻塞性黃疸、食管癌術(shù)后、多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等多種疾病的患者。為減少PPIs不良反應(yīng)的發(fā)生，美國食品藥物管理局（FDA）曾多次發(fā)出警告，要求臨床醫(yī)師一定要合理使用PPIs，應(yīng)用時盡量采用小劑量和短療程。對非處方藥的使用，美國FDA要求1個療程不超過14 d，1年內(nèi)不超過3個療程。督查中發(fā)現(xiàn)，PPIs應(yīng)用較廣泛的科室是消化內(nèi)科、腫瘤科、泌尿外科、心內(nèi)科，其中老年患者占大多數(shù)。通過培訓(xùn)、溝通，重點強調(diào)，臨床醫(yī)師制訂PPIs治療方案時應(yīng)結(jié)合患者病情綜合考慮，盡量避免因長期使用該類藥物帶來的臨床用藥風(fēng)險[7-9]。

表1 干預(yù)前后PPIs使用情況

動態(tài)監(jiān)測顯示，注射用PPIs的用量和頻次均排在前列，醫(yī)囑點評中發(fā)現(xiàn)，超適應(yīng)證用藥現(xiàn)象普遍存在，部分病例同時存在超劑量、超療程，或有使用指征但醫(yī)囑不規(guī)范等情況。2009年，國內(nèi)部分普通外科專家發(fā)布了《普通外科應(yīng)激性黏膜病變的預(yù)防與治療——中國普通外科專家建議》，列出了外科患者 SU的30種危險因素[10]。2015年，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會發(fā)布《應(yīng)激性黏膜病變預(yù)防與治療——中國普通外科專家共識》[11]，強調(diào)了預(yù)防SU的獨立危險因素及其他危險因素。

我院在督查管理中確定了預(yù)防性使用PPIs的高危風(fēng)險因素[12]：嚴重創(chuàng)傷（顱腦外傷、燒傷、胸腹部復(fù)雜及困難大手術(shù)等）；手術(shù)時間超過4 h，失血量大；合并休克或持續(xù)低血壓；呼吸衰竭，機械通氣超過48 h；合并凝血功能障礙；全身嚴重感染；高齡（年齡≥65歲）；合并使用非甾體類抗炎藥；應(yīng)用大劑量皮質(zhì)醇（如氫化可的松＞250 mg／d）；長期應(yīng)用免疫制劑劑和胃腸道外營養(yǎng)劑；應(yīng)用化學(xué)治療藥物；既往有胃腸道潰瘍出血史；重度黃疸；急性腎功能衰竭；急性肝功能衰竭；并發(fā)多器官功能障礙綜合征；心腦血管意外等。

本次使用PDCA循環(huán)管理的核心為嚴控PPIs預(yù)防使用指征，通過管理，無指征使用 PPIs的比例由31.23%降至4.46%，效果滿意。

PPIs在不同疾病的治療與預(yù)防中，用法、用量及療程存在一定差異，治療潰瘍的療程一般較長，因此暫不予點評。我院PPIs長期、大劑量、不合理使用主要出現(xiàn)在預(yù)防用藥上。我國《應(yīng)激性潰瘍防治建議》尚未明確預(yù)防SU的停藥指征，一般建議患者可耐受腸道營養(yǎng)、臨床癥狀好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)入普通病房為停藥指征，預(yù)防SU療程一般不超過3 d[13]。因長期、大劑量使用PPIs不僅可引起惡心嘔吐、腹痛腹瀉等消化道癥狀[14]，還可導(dǎo)致營養(yǎng)不良、感染、骨折、高胃泌素血癥等不良事件[15]，從大量群體患者的角度看，過度使用PPIs的不良反應(yīng)可能超過益處，故需謹慎評估其用藥獲益和風(fēng)險。

PDCA循環(huán)是由美國質(zhì)量管理專家戴明博士提出并推廣的全面質(zhì)量管理體系運轉(zhuǎn)的基本方法，又稱“戴明環(huán)”，為推動工作、發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的有效工具，在質(zhì)量管理中應(yīng)用廣泛。PDCA循環(huán)管理自被引入到三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則后，在我院醫(yī)療質(zhì)量控制方面就得到了全面應(yīng)用。通過PDCA循環(huán)管理，我院PPIs用藥總量同比顯著下降，住院醫(yī)囑合格率明顯提高。但調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性使用PPIs多選擇術(shù)后靜脈給藥，用藥平均療程超過3 d的情況仍較多，在下一個循環(huán)管理中，將把重點放在預(yù)防性使用PPIs的時機和療程上。

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PDCA Cycle on Managing Proton Pump Inhibitors

Ye Yongqin，Li Qinchuan
（Department of Clinical Pharmacy，Chengdu Second People′s Hospital，Chengdu，Sichuan，China 610017）

Objective To explore the effect of PDCA cycle on managing proton pump inhibitors（PPIs）.M ethods Root cause analysis was adopted to find out the main reason.PDCA（plan，do，check and action）cycle was used to manage the clinical use of proton pump inhibitors.Results After one year of intervention with PDCA cycle，the ratio of PPIs amount was reduced（from 5.66% to 3.03%）；the ratio of PPIs rational application prescription was significantly elevated（from 13.04% to 86.61%）.Conclusion PDCA cycle can remarkably promote the rational application of PPIs.

PDCA cycle；proton pump inhibitors；quality contorl；rational drug use

R952；R975+.2

A

1006-4931(2017)06-0081-04

2016-10-07；

2016-11-17)

10.3969／j.issn.1006-4931.2017.06.025

葉永琴（1964-），女，大學(xué)本科，副主任藥師，研究方向為臨床藥學(xué)，（電子信箱）724017133＠qq.com。

△通訊作者：李秦川(1987-)，女，碩士研究生，藥師，研究方向為臨床藥學(xué)，(電話)028-65108488(電子信箱)lida-wind617＠hotmail.com。