神經(jīng)內(nèi)科臨床藥師藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量提升策略分析

楊麗娟，施楠楠，甄健存

（北京積水潭醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100096）

·藥房管理·

神經(jīng)內(nèi)科臨床藥師藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量提升策略分析

楊麗娟，施楠楠，甄健存

（北京積水潭醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100096）

目的 提升藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。方法 收集2015年5月至2016年4月神經(jīng)內(nèi)科臨床藥師的工作記錄，從用藥干預(yù)、用藥監(jiān)護(hù)、用藥咨詢和患者教育四方面進(jìn)行分析，總結(jié)臨床藥師開展藥學(xué)服務(wù)的經(jīng)驗。結(jié)果 神經(jīng)內(nèi)科臨床藥師藥學(xué)服務(wù)中用藥監(jiān)護(hù)占比最高（34.84%），主要為協(xié)助醫(yī)師根據(jù)藥物效應(yīng)學(xué)及藥代動力學(xué)選擇適宜藥物和確定用法用量；其次為患者教育（34.04%），重點(diǎn)為對缺血性腦血管病患者進(jìn)行慢病管理，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)；第三是用藥咨詢（25.73%），咨詢內(nèi)容廣泛，需要臨床藥師藥學(xué)知識精而廣；用藥干預(yù)較少（5.39%），由于藥師參與臨床工作后用藥已較規(guī)范，問題較少，常見的主要為用法用量不適宜和存在相互作用醫(yī)囑。藥學(xué)服務(wù)涉及藥物除中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物外，常見的還有抗菌藥物、營養(yǎng)支持藥物、降壓藥、降糖藥等。結(jié)論 神經(jīng)內(nèi)科臨床藥師除應(yīng)熟悉中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物外，還應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)學(xué)習(xí)抗菌藥物、營養(yǎng)支持藥物、降壓藥等方面的知識，掌握藥理機(jī)制、用法用量、不良反應(yīng)、相互作用等內(nèi)容，從用藥監(jiān)護(hù)和患者教育切入，為臨床提供專業(yè)的藥學(xué)服務(wù)，發(fā)揮臨床藥師的作用。

神經(jīng)內(nèi)科；臨床藥師；藥學(xué)服務(wù)

2011年1月，原衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》[1]要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立由醫(yī)師、臨床藥師和護(hù)士組成的臨床治療團(tuán)隊，開展臨床合理用藥工作。臨床藥師應(yīng)當(dāng)參與臨床藥物治療，進(jìn)行個體化藥物治療方案的設(shè)計與實(shí)施，開展藥學(xué)查房，為患者提供藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)。我國臨床藥師工作開展較晚，比美國落后了近40年，目前仍處于不斷摸索階段。臨床藥師進(jìn)入臨床后，需要找到藥師工作的切入點(diǎn)，找到藥師的比較優(yōu)勢，提升自身專業(yè)水平，在藥師可發(fā)揮作用的地方體現(xiàn)自身價值，才能成為團(tuán)隊中不可或缺的一員。筆者通過對臨床藥師工作記錄內(nèi)容的分析和總結(jié)，以了解臨床醫(yī)護(hù)對藥學(xué)服務(wù)的需求，找到藥師工作的重點(diǎn)方向，為今后更好地開展工作提供參考，進(jìn)一步提升藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集2015年5月至2016年4月神經(jīng)內(nèi)科臨床藥師參與查房的工作記錄，涉及藥學(xué)服務(wù)1 131例次。1.2 方法

采用回顧性分析方法，將藥學(xué)服務(wù)分為用藥干預(yù)、用藥監(jiān)護(hù)、用藥咨詢和患者教育四部分分別進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 藥學(xué)服務(wù)類型結(jié)果見表1。

表1 藥學(xué)服務(wù)類型分布情況[例（%），n＝1 131]

2.2 用藥監(jiān)護(hù)涉及藥物種類

結(jié)果見表2。

表2 用藥監(jiān)護(hù)涉及藥物種類

3 討論

3.1 藥學(xué)服務(wù)類型

用藥監(jiān)護(hù)：藥學(xué)服務(wù)類型中用藥監(jiān)護(hù)占比最高（34.84%）。用藥監(jiān)護(hù)主要體現(xiàn)在每天查房過程中與臨床醫(yī)師一起討論，為患者制訂個體化治療方案。臨床藥師要在治療團(tuán)隊中發(fā)揮作用，用藥監(jiān)護(hù)最關(guān)鍵[2]。用藥監(jiān)護(hù)亞類中，藥物選擇占比最大（47.62%），常見于患者有特殊情況，如肝、腎功能異常，合并用藥復(fù)雜時，需臨床藥師根據(jù)藥物效應(yīng)學(xué)及藥代動力學(xué)特點(diǎn)，藥物相互作用、禁忌證和注意事項等為患者選擇最適宜的藥物[3]；其次為用法用量的制訂和調(diào)整（40.95%），選擇好藥物后往往需要藥師指導(dǎo)用法用量，包括用量、溶劑、濃度、給藥途徑、療程等；最后是患者應(yīng)用某種藥物后出現(xiàn)不良反應(yīng)時協(xié)助處理（6.67%），如應(yīng)用阿托伐他汀鈣后出現(xiàn)肝功能異常時判斷是否停藥，排除其他藥物影響等。醫(yī)師對藥物安全性的關(guān)注大于有效性，故藥師應(yīng)對藥品不良反應(yīng)多加關(guān)注。綜上所述，藥師可重點(diǎn)關(guān)注藥物選擇、用法用量和監(jiān)測不良反應(yīng)三方面內(nèi)容，熟悉常用藥物的藥學(xué)特點(diǎn)，尤其是特殊人群如老年人及肝、腎功能異常人群使用藥物時的特點(diǎn)[4]，以便正確、合理提供建議。

患者教育：藥學(xué)服務(wù)類型中占比其次的為患者教育（34.04%）。患者教育是藥師工作很好的切入點(diǎn)，因為醫(yī)護(hù)人員在這方面做得較少，而藥師可從藥學(xué)專業(yè)角度進(jìn)行患者教育，深入詳細(xì)，可極大地提高患者用藥的依從性和合理性。神經(jīng)內(nèi)科患者多為老年患者，合并慢性疾病多，用藥復(fù)雜，患者教育尤為重要[5-6]，臨床藥師應(yīng)重點(diǎn)對缺血性腦血管病、服用華法林、帕金森病和癲癇患者進(jìn)行教育[7]。其中，缺血性腦血管病患者占比最高（75.58%），應(yīng)重點(diǎn)對其進(jìn)行二級預(yù)防教育。同時，缺血性腦血管病患者常合并多種慢性疾病，如高血壓、糖代謝異常和糖尿病、血脂異常、高同型半胱氨酸血癥和心臟疾病（分別占58%，40%，60%，22%，9%）。藥師今后在工作中可重點(diǎn)開展慢病管理工作，對患者進(jìn)行全面、系統(tǒng)的用藥重整和用藥教育[8-9]。

用藥咨詢：第三多見的藥學(xué)服務(wù)為用藥咨詢（25.73%）。藥師在臨床工作中常會接受醫(yī)師、護(hù)士、患者的咨詢[10]，藥師對每次咨詢均應(yīng)給予重視，查閱相關(guān)資料給出專業(yè)的答案，并可由問題進(jìn)行延伸，學(xué)習(xí)相關(guān)知識，還可進(jìn)行藥學(xué)知識的宣講。研究發(fā)現(xiàn)，用藥咨詢中藥理作用咨詢比例最高，常見于神經(jīng)科常用藥物的特殊適應(yīng)證和不常見藥物的藥理學(xué)特點(diǎn)，如左乙拉西坦能否減少腦脊液分泌，新型抗凝劑的比較等；其次是用法用量的咨詢，常見于用藥時間、溶劑、滴注速度和療程；再次為藥物選擇咨詢，常見于非中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物的選擇，如患者服用華法林時用哪種抗菌藥物影響小，治療胃腸道痙攣的藥物有哪些等。不良反應(yīng)的咨詢也較多，臨床醫(yī)師對藥物安全性的關(guān)注大于有效性，多咨詢常見不良反應(yīng)、較嚴(yán)重的不良反應(yīng)和患者病情變化時協(xié)助判斷是否為藥品不良反應(yīng)。咨詢涉及藥物廣泛，臨床藥師需在本?？苹A(chǔ)上對其他藥物應(yīng)有一定了解，做到“精而廣”，才能較好地回答咨詢[11-12]。

用藥干預(yù)：用藥干預(yù)在藥學(xué)服務(wù)中占比最少（5.39%）。用藥干預(yù)是對已生成的不適宜醫(yī)囑進(jìn)行干預(yù)，由于臨床藥師參與治療方案的制訂，且定期將常見醫(yī)囑問題通過講課培訓(xùn)的方式進(jìn)行溝通，方便及時解決問題，故占比較低。用藥干預(yù)類型中，用法用量不適宜出現(xiàn)次數(shù)最多，如長春西汀注射液（開文通）質(zhì)量濃度不能超過0.06 mg／L，黛力新用藥時間應(yīng)為早晨和中午以避免夜間興奮，各種降糖藥、降壓藥的用藥時間等；其次為藥物相互作用，常見相互作用有氯吡格雷與質(zhì)子泵抑制劑（PPI）的相互作用，PPI中奧美拉唑、埃索美拉唑?qū)YP2C19有明顯抑制作用，從而影響氯吡格雷的作用，需避免使用，可換用影響較小的雷貝拉唑、泮托拉唑[13]。不適宜醫(yī)囑多出現(xiàn)于新輪轉(zhuǎn)醫(yī)師或低年資醫(yī)師。臨床藥師應(yīng)向每位新輪轉(zhuǎn)醫(yī)師介紹神經(jīng)內(nèi)科常用藥物，幫助其快速熟悉藥物，減少不適宜醫(yī)囑的產(chǎn)生。用藥干預(yù)是藥師與醫(yī)師溝通，體現(xiàn)藥師作用很好的途徑，藥師應(yīng)加強(qiáng)審查醫(yī)囑的能力，并注意溝通技巧，保障安全、合理用藥。

3.2 用藥監(jiān)護(hù)涉及藥物種類

臨床工作時，藥師往往會面臨各科藥物的咨詢，藥師除對本專業(yè)藥物應(yīng)較熟悉外，也應(yīng)對其他科藥物有一定了解。藥物知識很多，通過回顧性分析找到需要重點(diǎn)掌握的藥學(xué)知識，有利于迅速開展工作。分析發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)內(nèi)科用藥監(jiān)護(hù)中，中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物占比最高（29.29%）。神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師對中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物均較熟悉，故用藥監(jiān)護(hù)時參與一般的藥物選擇、用法用量制訂較少，更多見于肝、腎功能異常時調(diào)整用藥，藥物有相互作用和禁忌情況時提醒，出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)時協(xié)助處理，根據(jù)藥物起效時間調(diào)整用藥時間等更為精細(xì)的監(jiān)護(hù)。如腦出血患者給予尼麥角林時，提醒醫(yī)師該藥禁用于出血患者；輸注阿昔洛韋后出現(xiàn)胸悶，建議減慢輸注速度，直至胸悶癥狀消失；腎功能不全（肌酐清除率為18.8 mL／min）需用抗血小板藥物，建議選擇氯吡格雷等。神經(jīng)內(nèi)科腦血管病患者占80%，重癥腦血管病患者易合并肺部感染、應(yīng)激性潰瘍、營養(yǎng)障礙、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥，且腦血管病患者常合并高血壓、糖尿病、高血脂、心房纖顫等疾病，故抗菌藥物、止咳化痰藥、消化系統(tǒng)藥物、營養(yǎng)支持藥、降壓藥、降糖藥、抗凝藥涉及較多。由于這些藥物非神經(jīng)科常用藥物，臨床醫(yī)師較為陌生，可重點(diǎn)加強(qiáng)上述藥物的學(xué)習(xí)，發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，更好地實(shí)現(xiàn)“醫(yī)藥合作”。

3.3 改進(jìn)

臨床藥師工作記錄是藥師的工作積累，可在一定程度上反映臨床的需求和藥師的工作切入點(diǎn)，為今后更好地開展藥學(xué)服務(wù)提供參考[14-15]。臨床藥師除應(yīng)對本專業(yè)知識有深入、細(xì)致的認(rèn)識外，還需對通科藥物有一定了解，根據(jù)本科室特點(diǎn)重點(diǎn)加強(qiáng)某些藥物的學(xué)習(xí)，重點(diǎn)加強(qiáng)藥理機(jī)制、用法用量、不良反應(yīng)、藥代動力學(xué)等方面知識的學(xué)習(xí)，在臨床工作中體現(xiàn)藥師優(yōu)勢，更好地提供藥學(xué)服務(wù)。

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Improvement of Pharmaceutical Service by Neurological Clinical Pharmacists

Yang Lijuan，Shi Nannan，Zhen Jiancun
（Department of Pharmacy，Beijing Jishuitan Hospital，Beijing，China 100096）

Objective To provide reference for improving the quality of pharmaceutical service through analyzing and summarizing the work record of clinical pharmacists.M ethods The work records of neurological clinical pharmacist from May 2015 to April 2016 were collected and analyzed from four aspects，i.e.，medication intervention，pharmaceutical care，medication consultation and patient education.Results Pharmaceutical care accounted for the most（34.84%），which mainly focused on assisting physicians to choose suitable drugs and determine usage according to pharmacodynamics and pharmacokinetics.Patient education accounted for the second（34.04%），which mainly focused on patients with ischemic cerebrovascular to manage chronic disease and prevent reoccurrence.Medication consultation accounted for the third（25.73%），which contained contents in a wide range and thus required accurate and extensive drug knowledge of the pharmacists.The least was medication intervention（5.39%），which often appeared in inappropriate usage，dosage and drug interaction.Drugswerecommonly involved in thecentralnervous system drugs，antibiotics，nutritional support drugs，antihypertensive drugs，etc.Conclusion The analysis of working records pinpointed the needs of clinical medical staffs，which will help clinical pharmacistsstrengthen thepharmaceutical knowledge of certain drugs，especially on the content of pharmacological mechanism，usage and dosage，adverse reactions and drug interaction.It is suggested that we should strengthen pharmaceutical care and patient education to play the role of clinical pharmacists.

neurology department；clinical pharmacists；pharmaceutical service

R952；R974

A

1006-4931(2017)06-0078-03

2016-10-09；

2016-11-23)

10.3969／j.issn.1006-4931.2017.06.024

楊麗娟（1984-），女，碩士研究生，主管藥師，研究方向為神經(jīng)內(nèi)科臨床藥學(xué)，（電話）010-58398003（電子信箱）yanglj316＠126.com。