澳門住院截肢患者的臨床特點及預后分析

梁剛柱，蔡念，張楊，彭蓬光，梁展云，房鋒俊,5

(1仁伯爵綜合醫(yī)院普通外科, 澳門 999078；2首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院血管外科,北京 100038；3首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院血管外科, 北京 100020；4仁伯爵綜合醫(yī)院整形外科,澳門 999078；5即墨市人民醫(yī)院整形外科, 青島 266200)

截肢是將已失去生存能力、危害健康、喪失生理功能的肢體截除。由于截肢會導致不同程度的軀體殘疾和缺陷，患者通常喪失了勞動能力，因此會產(chǎn)生巨大的心理壓力，同時給社會和家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔。仁伯爵綜合醫(yī)院是澳門唯一的一家政府辦綜合性醫(yī)院，承擔澳門最主要的專科診療任務。仁伯爵綜合醫(yī)院住院患者的截肢狀況可以有效反映整個澳門地區(qū)截肢患者的臨床特征、預后以及危險因素等。本研究對仁伯爵綜合醫(yī)院近5年的截肢患者進行了回顧性調(diào)查，以期為今后的截肢防治工作提供相關依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析仁伯爵綜合醫(yī)院2011年1月至2016年12月住院截肢患者175例,其中男性118例，女性57例。年齡23～104(70.3±14.1)歲。

1.2 方法

根據(jù)截肢手術的ICD編碼(84.10-84.19)查閱2011年1月至2016年12月在仁伯爵綜合醫(yī)院進行截肢患者的病例資料,記錄患者的一般人口學數(shù)據(jù)、截肢原因、心血管病危險因素(高血壓、糖尿病和吸煙史)、伴隨疾病、截肢時間、截肢平面和生存時間等。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 患者基本情況

175例截肢手術患者中合并高血壓者136例(77.7%)，糖尿病者130例(74.3%)，抽煙史者41例(23.4%)，合并周圍血管病64例(36.6%)，合并慢性腎功能不全79例(45.1%)，合并冠心病37例(21.1%)，合并腦卒中25例(14.3%)。

2.2 患者截肢原因分析

患者共行208次截肢手術，其中71例膝上截肢，51例膝下截肢，86例足部截肢或截趾。大截肢(膝下截肢與膝上截肢)發(fā)生率為58.7%(122/208)，小截肢(足部截肢)發(fā)生率為41.3%(86/208)。130例因糖尿病足截肢，41例因糖尿病足合并下肢血管病變截肢，19例因單純下肢缺血截肢(其中2例為吸毒人員因血管內(nèi)注射藥物導致)，10例患者因創(chuàng)傷截肢，5例患者因腫瘤截肢，1例患者因骨髓炎截肢，另外2例患者因不明原因足趾壞死行截趾術。截肢的原因依次為糖尿病足、糖尿病足合并下肢缺血、下肢血管疾病、外傷、腫瘤及其他原因，糖尿病足導致的截肢占82.2%(171/208)。

2.3 患者截肢年齡分析

截肢患者年齡分布情況為：20～29歲1例(0.6%)，30～39歲2例(1.1%)，40～49歲9例(5.1%)，50～59歲30例(17.1%)，60～69歲 43例(24.6%)，70～79歲40例(22.9%)，80～89歲37例(21.1%)，90～99歲12例(6.9%)，大于100歲 1例(0.6%)。60～69歲截肢患者最多。截肢患者男性明顯多于女性。

2.4 多因素logistic回歸分析影響截肢平面的因素

以足部截肢作為對照，RR值為1。以截肢平面為因變量，年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙史、周圍血管病、慢性腎功能不全、缺血性心臟病和腦卒中為自變量，進行多因素logistic回歸分析。結果表明高血壓患者(RR=2.012,P=0.215)以及下肢血管病患者(RR=1.914,P=0.107)更易發(fā)生膝上截肢，高齡患者(RR=2.131,P=0.089)更易發(fā)生膝下截肢，而糖尿病患者(RR=0.315,P=0.019)更易發(fā)生足部截肢(表1)。

2.5 不同截肢平面對生存期的影響

采用Kaplan-Meier法對截肢后患者生存時間做生存分析發(fā)現(xiàn)，截肢平面對于患者術后生存期有一定影響，膝上截肢患者中位生存期最短，足部截肢患者中位生存期最長，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.024；圖1)。說明截肢平面越高，預期生存期越差。

3 討 論

糖尿病足是導致截肢的首要原因。在世界范圍內(nèi)，25%～90%的截肢與糖尿病有關[1]，無論是發(fā)達國家還是發(fā)展中國家， 糖尿病足導致的截肢是非糖尿病患者的10～15倍[2，3]， 美國每年實施6萬多例非創(chuàng)傷性截肢手術中有約50%為糖尿病患者[4]。本研究結論與上述報告相似，澳門地區(qū)截肢最主要的病因是糖尿病足，因糖尿病因素導致的截肢占82.2%，其次為周圍血管病，創(chuàng)傷、腫瘤導致的截肢占少數(shù)。據(jù)統(tǒng)計，美國成年人糖尿病患病率為9.3%[5]，澳門慢性病防治委員會的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2012年澳門人群糖尿病患病率為3.4%[6]，低于美國患病率，據(jù)此估計澳門地區(qū)糖尿病患者人數(shù)約有2.2萬人。但是澳門地區(qū)糖尿病足截肢率較高，如何降低糖尿病足導致的截肢，加強對糖尿病并發(fā)癥的防控，是面臨的一個重大挑戰(zhàn)和任務。

表1 多因素logistic回歸分析影響截肢平面的因素Table 1 Logistic regression analysis of influencing factor for amputation level

PAD: peripheral arterial disease

圖1 不同截肢平面患者生存曲線Figure 1 Kaplan-Meier survival curve of patients with different amputation level

周圍血管病是另一個導致截肢的重要因素，本研究顯示與周圍血管病有關的截肢占36.6%。但因為一部分患者未做周圍血管病篩查， 真實情況還要高于這個數(shù)字。美國一項流行病學統(tǒng)計顯示，以踝肱指數(shù)(ankle brachial index,ABI)≤0.90為標準，美國>40歲人群周圍血管病患病率約5.9%[7]，澳門尚無相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)。2016年中期人口統(tǒng)計結果顯示，澳門人口共 65.09萬，>40歲人口約30.00萬，所占比例接近50%。據(jù)此推算澳門>40歲的人群周圍血管病患病率約2.36萬人。研究顯示，癥狀性周圍血管病患者(發(fā)生影響生活的間歇性跛行)有5%在5年后發(fā)生截肢[8，9]。在澳門地區(qū)進行周圍血管病篩查，加大周圍血管病的防治力度，也是降低截肢率的一個重要手段。

本研究還發(fā)現(xiàn)被截肢患者男性明顯多于女性，年齡在60～69歲患者截肢最多。男性患者有更多的動脈硬化危險因素，是導致截肢率高于女性的一個重要因素。年齡在60～69歲患者截肢最多，但截肢和年齡并不是正相關，這可能與糖尿病可以較早導致血管、神經(jīng)并發(fā)癥有關。

本研究進行了影響截肢平面的多因素分析，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者更容易發(fā)生足部截肢，合并高血壓與周圍血管病的患者更容易發(fā)生膝上截肢。周圍血管病可以導致肢體的血運障礙，合并周圍血管病患者的肢體更容易發(fā)生較大范圍的壞死和感染，導致更高平面的截肢。糖尿病患者以微血管和神經(jīng)病變?yōu)橹?，糖尿病導致的外周血管病變也以遠端血管病變?yōu)橹鱗10]。糖尿病患者血液中游離脂肪酸的產(chǎn)生與胰島素抵抗可引起血管內(nèi)皮功能異常，導致血管收縮。同時這種變化還可以激活炎癥因子，造成血管平滑肌細胞功能異常、細胞外基質沉積以及血液的高凝狀態(tài)，誘發(fā)局部血栓形成，最終發(fā)生血管閉塞。這可能是糖尿病患者容易發(fā)生更遠端肢體截肢的原因。

有研究報告，糖尿病足截肢后1年病死率為13%～40%[11]，周圍血管病患者發(fā)生大截肢后 1年病死率為48%[12]。本研究同樣發(fā)現(xiàn)截肢患者術后生存期與截肢平面有一定相關因素，截肢平面越高，生存期越短，截肢平面是影響患者生存期或預測患者生存期的一個重要因素。這可能由于截肢平面較高的患者身體一般情況較差，心腦血管合并癥較多，但需要進一步研究證實。這一結論也提示我們在決定截肢平面的時候要多方面進行考慮,在可能的情況下盡量降低截肢平面,同時要注意防治心腦血管并發(fā)癥，提高患者的生存質量與生存期。

本研究也存在一定局限性。首先，本研究屬于回顧性分析研究，截肢手術的決策、截肢平面的決定與截肢手術的實施并不是由同一個治療小組實施，部分患者病史資料存在缺失與不全，導致研究結論存在一定偏倚。其次，本研究只統(tǒng)計了澳門公立醫(yī)院的截肢患者，但一部分截肢手術的實施是在私立醫(yī)院進行，所以研究結論并不能完整反映澳門地區(qū)截肢患者的臨床特征。

本研究總結回顧了澳門公立醫(yī)院住院截肢患者的臨床特點、預后及影響截肢平面的相關因素，相關結論可以為如何降低澳門地區(qū)截肢率，加強糖尿病并發(fā)癥的防治以及周圍血管病的篩查與防治、提高截肢患者的生活質量與生存期提供一定的參考。

【參考文獻】

[1] Global Lower Extremity Amputation Study Group. Epidemiology of lower extremity 208 amputation in centres in Europe, North America and East Asia[J]. Br J Surg, 2000, 87(3): 328-337. DOI: 10.1046/j.1365-2168.2000.01344.x.

[2] Khanolkar MP, Bain SC, Stephens JW. The diabetic foot[J]. QJM, 2008, 101(9): 685-695. DOI: 10.1093/qjmed/hcn027.

[3] Driver VR, Hanft J, Fylling CP,etal. A prospective, rando-mized, controlled trial of autologous platelet-rich plasma gel for the treatment of diabetic foot ulcers[J]．Ostomy Wound Manage, 2006, 52(6): 68-70.

[4] Louise CH, Andrew JM. The diabetic foot: epidemiology, risk factors and the standards of care[J]. Gen Surg, 2005, 1867-1876.

[5] Centers for Disease Control and Prevention. National Diabetes Statistics Report: Estimates of Diabetes and Its Burden in the United States, 2014, US Department of Health and Human Services, Atlanta, 2014.

[6] 澳門特別行政區(qū)政府衛(wèi)生局慢性病防治委員會2015年工作會議[Z]. 澳門, 2015.

2015 Working Conference. Chronic Disease Prevention Committee of Health Bureau of Macao Special Administrative Region Government[Z]. Macau, 2015.

[7] Pande RL, Perlstein TS, Beckman JA,etal. Secondary prevention and mortality in peripheral artery disease: National Health and Nutrition Examination Study, 1999 to 2004[J]. Circulation, 2011, 124(1): 17-23. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.003954.

[8] Hooi JD, Kester AD, Stoffers HE,etal. Asymptomatic peripheral arterial occlusive disease predicted cardiovascular morbidity and mortality in a 7-year follow-up study[J]. J Clin Epidemiol, 2004, 57(3): 294-300. DOI: 10.1016/j.jclinepi.2003.09.003.

[9] Chowdhury MM, McLain AD, Twine CP,etal. Angioplastyversusstenting for superficial femoral artery lesions[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2014, 6: CD006767.DOI: 10.1016/j.jclinepi.2003.09.003.

[10] 梁剛柱, 張福先, 魏海亮, 等. 股腘動脈慢性完全閉塞性病變的分布及影響因素分析[J]. 介入放射學雜志, 2015, 24(12): 1052-1055. DOI: 10.3969/j.issn.1008-794X.2015.12.007.

Liang GZ, Zhang FX, Wei HL,etal. The distribution and related risk factors of femoro-popliteal artery chronic total occlusion lesions[J]. J Interv Radiol, 2015, 24(12): 1052-1055. DOI: 10.3969/j.issn.1008-794X.2015.12.007.

[11] Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA,etal. Preventing foot ulcers in patients with diabetes[J]. JAMA, 2005, 293(2): 217-218. DOI: 10.1001/jama.293.2.217.

[12] Jones WS, Patel MR, Dai D,etal. High mortality risks after major lower extremity 248 amputation in Medicare patients with peripheral arterial disease[J]. Am J Heart, 2013, 165(5): 809-249. DOI: 10.1016/j.ahj.2012.12.002.