高血壓腦出血患者氣管切開術(shù)后觀察及護(hù)理

謝長榮+張國棟+張萌+謝長方+周晉+鄭建輝+常久魁

摘要：目的 總結(jié)高血壓腦出血患者早期氣管切開術(shù)后護(hù)理干預(yù)的效果。方法 回顧性分析2007年7月～2015年12月高血壓腦出血患者住院期間行氣管切開術(shù)后嚴(yán)密觀察病情及護(hù)理工作的臨床資料。結(jié)果 123例患者氣管切開術(shù)后病情明顯好轉(zhuǎn)，其中31例患者出現(xiàn)程度不同的并發(fā)癥。結(jié)論 早期氣管切開，可有利于高血壓腦出血患者病情的恢復(fù)，氣管切開術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥不容忽視。

關(guān)鍵詞：氣管切開術(shù)；高血壓腦出血；并發(fā)癥

高血壓腦出血患者恢復(fù)階段，保持患者呼吸道通暢是極為重要的，部分患者經(jīng)氣管插管后，氣管內(nèi)的痰液通過吸痰器可部分吸出，能解決一些昏迷患者的排痰問題。但對于一些昏迷程度較深、住院時間較長的、經(jīng)口腔氣管插管后的患者，氣管導(dǎo)管不宜留置時間較長，應(yīng)該及時行氣管切開術(shù)。我們對2007年7月～2014年12月收治的高血壓腦出血患者中，早期行氣管切開術(shù)后123例患者的臨床資料分析如下：

1 臨床資料

本組123例患者均為高血壓腦出血患者，腦內(nèi)血腫行手術(shù)治療的患者97例，非手術(shù)治療的患者26例。其中腦干出血患者行腦室外引流術(shù)12例，小腦出血患者開顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)后并行氣管切開術(shù)19例，基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血微創(chuàng)手術(shù)后行氣管切開術(shù)后45例，開顱大骨瓣減壓腦內(nèi)血腫清除術(shù)后行氣管切開術(shù)42例，小腦幕上皮層下腦出血微創(chuàng)手術(shù)后行氣管切開術(shù)后5例。GCS評分3～5分11例，6～8分97例，9～12分15例。

2 結(jié)果

本組共123例，氣管切開術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)各種并發(fā)癥的31例。其中術(shù)后切口滲血較多的6例（出血超過20 ml），氣管導(dǎo)管痰痂堵塞的13例，氣管套管脫落的3例，氣管套管氣囊破裂5例。術(shù)后皮下氣腫4例。

3 護(hù)理

高血壓腦出血患者GCS評分小于8分的患者，短時間內(nèi)不能清醒，長期臥床，排痰不暢。有學(xué)者認(rèn)為都應(yīng)該早期的行氣管切開術(shù)[1]，我科在臨床實踐中體會到，對GCS評分小于8分的患者都應(yīng)該早期行氣管切開術(shù)，對GCS評分9～12分的患者，特別是既往有吸煙史的患者、入院前有誤吸的患者、肺部感染的患者、身體虛弱的老年患者也應(yīng)該盡早行氣管切開術(shù)[2]。我科采取常規(guī)的氣管切開術(shù)，選用的一次性帶有氣囊的氣管套管或者是經(jīng)過高壓消毒過的金屬套管，氣管套管的管徑通常選擇8號。下面將本組123例高血壓腦出血患者氣管切開術(shù)后，在護(hù)理過程中常見的并發(fā)癥總結(jié)如下：

3.1氣管切開手術(shù)前與家屬的溝通 對患者家屬進(jìn)行氣管切開的切口護(hù)理和氣管套管的護(hù)理的基本知識培訓(xùn)非常重要。責(zé)任護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者家屬及其陪護(hù)人員最基本的術(shù)后護(hù)理，包括注意氣管切開處保持清潔、及時更換氣管切口處的敷料、清洗和更換內(nèi)套管、更換氣管套管的固定帶。

3.2氣管切開術(shù)后床旁應(yīng)準(zhǔn)備的物品 患者床旁必要的物品和設(shè)備的準(zhǔn)備，包括吸氧設(shè)施、吸痰器、吸痰管、生理鹽水、與氣管套管相配套的氣管內(nèi)套管、準(zhǔn)備簡易的呼吸器等有利于患者突發(fā)意外情況時及時搶救。

3.3傷口出血是手術(shù)后常見的并發(fā)癥 患者手術(shù)后氣管切口出血是常見的并發(fā)癥?；颊呤中g(shù)后傷口滲血較多的原因在于手術(shù)中止血不徹底、術(shù)后患者血壓控制不滿意導(dǎo)致手術(shù)切口滲血[3]，另外術(shù)后由于氣管導(dǎo)管對患者氣管粘膜的刺激，引起患者頻繁的嗆咳，也是患者傷口滲血較多的原因之一。處理措施：①及時更換敷料，有活動性出血及時通知值班醫(yī)生；②患者氣管切開的早期，鎮(zhèn)靜止痛治療有利于防止患者術(shù)后嗆咳引起再出血。

3.4氣管導(dǎo)管堵塞 由于高血壓腦出血患者的特殊性，長期臥床常合并肺部感染，患者翻身困難，痰液粘稠，排痰困難。我們體會患者患病早期由于液體入量的調(diào)控，利尿、脫水藥物的應(yīng)用也易導(dǎo)致患者痰粘稠液不易排出。氣管導(dǎo)管最容易被痰痂堵塞。患者最初表現(xiàn)為吸氣困難，出現(xiàn)躁動、血壓升高等癥狀[3]。預(yù)防措施：帶有套管的金屬氣管套管，每天定時將套管拔出，用毛刷清洗，碘伏消毒液浸泡、用生理鹽水沖洗后置入套管中，這樣氣管套管相對不易堵塞。帶有球囊的一次性氣管套管，有的帶有內(nèi)套管，有的則不帶，帶有內(nèi)套管的一次性氣管套管，內(nèi)套管每天應(yīng)定期取出清洗、消毒液浸泡，不易發(fā)生氣管套管堵塞。解決的措施：①早期行氣管切開術(shù)，及時氣管內(nèi)的痰液，確保呼吸道暢通。吸痰操作時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，掌握正確的吸痰指征，采取正確的操作程序進(jìn)行。每次吸痰時間不超過15 s，在抽吸時必須有一定的間隔時間，期間給予高濃度的氧氣吸入，操作時要掌握輕、轉(zhuǎn)、提、快，提高吸痰后的效果。②定時翻身拍背促進(jìn)痰液排出體外。③由于氣管切開術(shù)后，患者呼吸路徑發(fā)生改變，外界的氣體直接進(jìn)入氣管，未經(jīng)鼻腔咽部溫濕化和過濾，氣管的纖毛運(yùn)動發(fā)生障礙，呼吸道粘膜干燥，痰液不易咳出。T型人工鼻的應(yīng)用[3]充分保持呼吸道濕潤，人工鼻的應(yīng)用還可以保護(hù)氣道粘膜免受損傷。或者在套管的外口處覆蓋雙層的無菌敷料，每2 h向敷料上滴0.9%的氯化鈉注射液，保持敷料濕潤。另外，我們習(xí)慣于用糜蛋白酶加生理鹽水稀釋后，持續(xù)氣管切開處緩慢滴入，也可以增加霧化吸入的次數(shù)，促使痰液稀釋，有利于痰液排出。最大程度的減少套管管腔內(nèi)分泌物結(jié)成硬結(jié)，阻塞患者呼吸道的暢通。④手術(shù)時盡可能選擇帶有內(nèi)套管的一次性氣管套管，及時清洗氣管內(nèi)套管的痰痂可預(yù)防氣管導(dǎo)管堵塞。

3.5手術(shù)后氣管套管脫落 氣管套管脫落是術(shù)后常見的并發(fā)癥，常見于肥胖、頸部粗短的患者。該類型患者手術(shù)操作過程比較困難，術(shù)野小、手術(shù)部位深，氣管暴露困難?；颊咴谑中g(shù)后氣管套管非常容易脫出。原因有：①氣管套管的尾部在患者的頸前，昏迷的患者不適，煩躁、掙扎頸部過度后仰時易導(dǎo)致氣管套管脫出。②氣管套管相對短，患者在咳嗽時氣管套管極易脫出。③套管的系帶過松，患者在翻身、拍背時氣管套管易脫出。④手術(shù)時氣管的切口選擇“+”、“T”字切口時較選擇“∪”字型切口時套管容易脫出[5]，因為選擇“+”、“T”形氣管切口時，患者術(shù)后咳嗽時氣管切口下端仍可延長，套管固定不穩(wěn)定易脫出。預(yù)防措施：氣管選擇“∪”字型切口時，并將氣管的舌形瓣懸吊頸部的皮膚上，可防止氣管切口術(shù)后延長導(dǎo)致氣管套管脫出。對于肥胖、頸部粗短的患者在手術(shù)前最好選擇帶有延長管的氣管套管，防止手術(shù)后氣管套管脫出。

3.6皮下氣腫也是氣管切開術(shù)后常見的并發(fā)癥 手術(shù)中切口過小，皮膚縫合過緊、氣管切開過大等患者，手術(shù)后極易出現(xiàn)皮下氣腫。少量的皮下氣腫可以在1 w內(nèi)自行吸收，無需特殊處理。較嚴(yán)重的皮下氣腫可擴(kuò)散到頭頸部、胸腹部、下肢甚至擴(kuò)散至陰囊部，宜嚴(yán)密觀察。預(yù)防：①選擇帶有球囊的氣管套管，術(shù)后將球囊充滿5 ml的空氣，用球囊將氣管導(dǎo)管旁的通道阻塞，防止患者術(shù)后因劇烈咳嗽，氣流造成皮下氣腫。②氣管切口不切過大、皮膚縫合時不宜過緊也可以預(yù)防患者皮下氣腫的發(fā)生。更換內(nèi)套管時一定要固定好外套管，防止連同外套管一并拔出造成脫落，引起皮下氣腫[6]。

3.7氣管套管氣囊破裂 氣管套管氣囊破裂是氣管切開后，將氣管導(dǎo)管插入氣管的過程中常見到的并發(fā)癥[5]。常見到的原因：①將氣管導(dǎo)管插氣管的過程中，氣管套管氣囊被氣管切口處的軟骨邊緣刺破[4]。②氣管套管氣囊質(zhì)量問題，氣囊上有微小的孔洞。處理措施：當(dāng)發(fā)現(xiàn)氣管套管氣囊破裂時，要及時更換氣管套管。避免患者吃飯吞咽時引起患者誤吸。

4 結(jié)論

在高血壓腦出血患者的護(hù)理過程中，氣管切開術(shù)后的患者較為多見，入院前有誤吸的患者，或有長期吸煙史的患者，住院后呼吸道分泌物較多，舌根后墜均可影響患者的呼吸功能。患者呼吸道受阻時用力呼吸、咳嗽導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力增高，由于顱內(nèi)靜脈無靜脈瓣膜，胸腔內(nèi)壓力增高能導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，所以說氣管切開術(shù)有利于高血壓腦出血患者住院期間的護(hù)理和病情恢復(fù)。氣管切開術(shù)后的護(hù)理工作對于患者的并發(fā)癥的預(yù)防和減少起著至關(guān)重要的作用，手術(shù)的物品準(zhǔn)備、氣管切開術(shù)后床邊用物的準(zhǔn)備、氣管切開術(shù)后導(dǎo)管的更換與內(nèi)套管的清洗以及對于氣管切開患者和家屬的教育，每個環(huán)節(jié)都不能忽視。

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編輯/成森