脈搏波傳導(dǎo)速度、動脈順應(yīng)性在2型糖尿病腎病中的變化及影響因素

唐彬+胡玉棟

[摘要] 目的 探討2型糖尿病腎病患者PWV（脈搏波傳導(dǎo)速度）、C1（大動脈順應(yīng)性指數(shù)）的變化及其影響因素。 方法選取2016年1—10月于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎內(nèi)科住院的2型糖尿病腎病患者180例為病例組，將病例組依據(jù)24 h尿蛋白及eGFR水平分為早期糖尿病腎病組、臨床糖尿病腎病組、終末期糖尿病腎病3個亞組。選取同期于該院體檢的健康成年人144名為對照組。測定所有患者血清白蛋白、血尿素氮、血肌酐、甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、糖化血紅蛋白、24 h尿蛋白、平均動脈壓、PWV、C1。 結(jié)果 與對照組相比，病例組PWV升高，且終末期糖尿病腎病組高于臨床糖尿病腎病組及早期糖尿病腎病組；病例組C1較對照組降低，且終末期糖尿病腎病組低于臨床糖尿病腎病組及早期糖尿病腎病組。PWV與血清白蛋白、血肌酐、甘油三酯、高密度脂蛋白、尿蛋白、日間及夜間平均動脈壓相關(guān)；C1與血清白蛋白、血肌酐、總膽固醇、尿蛋白、日間及夜間平均動脈壓相關(guān)。 結(jié)論 2型糖尿病腎病患者隨著疾病發(fā)展，動脈硬化程度逐漸增加，多種危險因素影響動脈硬化的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病腎??；動脈硬化；脈搏波傳導(dǎo)速度；大動脈順應(yīng)性

[中圖分類號] R692 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-4062（2016）12（b）-0007-04

[Abstract] Objective To investigate the change and related factors of PWV （pulse wave velocity）， C1（large arterial compliance index） in the patients with diabetic nephropathy. Methods Select January 2016 to October 2016，According to urinary albumin excretion and the level of estimated glomerular filtration rate （eGFR ），180 patients with diabetic nephropathy were divided into early diabetic nephropathy group ， clinical diabetic nephropathy group and end stage renal disease group ， and 144 healthy people were enrolled as control group. Serum albumin， serum creatinine（Scr）， blood urea nitrogen， blood lipids， urinary protein， 24-hour ambulatory blood pressure， PWV and C1 were determined.Results Compared with the control group， cases increased PWV and end-stage diabetic nephropathy group is higher than clinical diabetic nephropathy and early diabetic nephropathy group； Case group C1 reduced than the control group， and clinical diabetic nephropathy end-stage diabetic nephropathy group is lower than group and early diabetic nephropathy. PWV and serum albumin， serum creatinine， triglycerides， high-density lipoprotein cholesterol （hdl-c）， urinary albumin， mean arterial pressure during the day and night； C1 and serum albumin， serum creatinine， total cholesterol， urine protein， daytime and nighttime is related to the mean arterial pressure. Conclusion With the progress of diabetic nephropathy， the degree of atherosclerosis increases； various risk factors work together to promote atherosclerosis.

[Key words] Diabetic nephropathy； Arteriosclerosis； Pulse wave velocity； Arterial compliance index

隨著人口老齡化的到來，以及生活方式的改變，糖尿病發(fā)病率在逐年升高，中國糖尿病患者已達10.8%，甚至在局部地區(qū)糖尿病的檢出率高達12.7%[1]。糖尿病常導(dǎo)致心、腦、腎重要臟器的并發(fā)癥，對患者的生活質(zhì)量以及生存率有較大影響。腎臟作為糖尿病最常累及的器官，據(jù)美國、日本及許多歐洲國家統(tǒng)計資料表明，糖尿病腎病已經(jīng)升為終末期腎臟病首位因素，而國內(nèi)導(dǎo)致終末期腎臟病的病因中糖尿病腎病所占比例亦逐年增加。PWV可以反映動脈壁硬度，C1 是大動脈順應(yīng)性指數(shù)，其數(shù)值下降提示大動脈彈性減退，PWV以及C1用于評價動脈硬化程度已得到公認。該文就PWV、C1在2型糖尿病腎病患者中的變化進行分析，并對其相關(guān)危險因素進行分析，旨在對糖尿病腎病患者動脈硬化的發(fā)生進行較早的評估，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1—10月于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎內(nèi)科住院的2型糖尿病腎病患者180例為病例組，據(jù)24 h尿蛋白水平和eGFR結(jié)果將其分為3個亞組，分別為早期糖尿病腎病組46例（尿白蛋白30～300 mg/24 h），其中男性22例，女性24例；臨床糖尿病腎病組72例（尿蛋白>500 mg/24 h、eGFR>15 mL/（min·1.73 m2），其中男性38例，女性34例；終末期腎衰竭組62例（eGFR<15 mL/（min·1.73 m2），其中男性30例，女性32例。所有患者均經(jīng)OGTT監(jiān)測明確診斷糖尿病，且尿蛋白>30 mg/24 h。排除合并有免疫結(jié)締組織疾病、腫瘤、1型糖尿病患者。并選取同期144例健康體檢者為對照組，其中男性72例，女性72例。

1.2 血尿生化指標(biāo)

禁食8 h以上，次晨抽取靜脈血檢測血肌酐、血尿素氮、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、糖化血紅蛋白。收集受試者24 h尿液測定24 h尿蛋白量。采用改良MDRD公式計算eGFR。

1.3 動態(tài)血壓

采用24 h動態(tài)血壓監(jiān)測分析儀監(jiān)測受試者血壓，從晨8：00開始，次晨8：00結(jié)束，儀器自動30 min監(jiān)測血壓1次，數(shù)據(jù)丟失或者錯誤數(shù)據(jù)超過6次，則視為無效數(shù)據(jù)。晨8：00-20：00血壓記為日間血壓，20：00-次晨8：00血壓為夜間血壓，并計算日間及夜間平均動脈壓。

1.4 動脈硬化指標(biāo)

采用YF/XGYD-2000A動脈硬化測量儀測量PWV、C1值。患者取仰臥位，雙手置于身體兩側(cè)。上臂袖帶對準肱動脈，袖帶的下緣距肘窩橫紋2～3 cm，下肢袖帶置于下肢內(nèi)側(cè)，袖帶下緣距內(nèi)踝1～2 cm，再將最小袖帶縛于左手手腕部，采用上肢肱動脈、橈動脈，下肢脛后動脈測量，氣泵自動加壓，儀器自動分析并輸出結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析。所有數(shù)據(jù)進行正態(tài)性檢驗和方差齊性分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用（x±s）表示，多組間比較采用方差分析，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析；偏態(tài)分布計量資料采用中位數(shù)加范圍表示，多組間比較采用wilcoxon秩和檢驗，相關(guān)性分析采用spearman相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

與對照組相比，病例組各亞組在年齡上差異無統(tǒng)計學(xué)意義。早期糖尿病腎病組與對照組比較總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、尿蛋白、平均動脈壓明顯增高；臨床糖尿病腎病組和終末期腎衰竭組與對照組比較，血清白蛋白降低，血肌酐、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、尿白蛋白、平均動脈壓升高；臨床糖尿病腎病組、終末期腎衰竭組與早期組比較血清白蛋白降低，血肌酐、尿蛋白、平均動脈壓升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 動脈硬化指標(biāo)比較

與對照組相比，早期糖尿病腎病組、臨床糖尿病腎病組、終末期糖尿病腎病組PWV升高，且終末期糖尿病腎病組高于臨床糖尿病腎病組和早期糖尿病腎病組；終末期糖尿病腎病組、臨床糖尿病腎病組、早期糖尿病腎病組的C1較對照組降低，終末期糖尿病腎病組低于臨床糖尿病腎病組和早期糖尿病腎病組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 動脈硬化指標(biāo)與臨床生化指標(biāo)相關(guān)性分析

PWV與血清白蛋白、血肌酐、甘油三酯、高密度脂蛋白、尿蛋白、日間及夜間平均動脈壓相關(guān)；C1與血清白蛋白、血肌酐、總膽固醇、尿蛋白、日間及夜間平均動脈壓相關(guān)，見表3。

3 討論

心血管疾病是導(dǎo)致慢性腎臟病（chronic kidney disease CKD）患者最常見的死亡原因，而在所有導(dǎo)致CKD的病因中，糖尿病腎病患者發(fā)生心血管事件的概率最高，常導(dǎo)致嚴重的后果[2]。糖尿病患者常常存在胰島素抵抗，而胰島素抵抗同時也是代謝綜合征病理生理中的環(huán)節(jié)，故而2型糖尿病患者常常合并有代謝綜合征的其他表現(xiàn)，如高血壓、高脂血癥等。長期的高血糖、高血壓、高血脂使得糖尿病患者更易出現(xiàn)動靜脈硬化，更易導(dǎo)致心血管事件的發(fā)生。PWV是指當(dāng)心臟收縮、血液被擠壓，脈搏波從心臟傳導(dǎo)至遠端動脈的速度，其大小可以反映動脈壁硬度，其作為心血管事件的獨立預(yù)測指標(biāo)已得到認可[3]。C1 是大動脈順應(yīng)性指數(shù)，其數(shù)值下降提示大動脈彈性減退，順應(yīng)性下降，是預(yù)測心血管疾病發(fā)生和死亡的一個有價值的指標(biāo)[4]。

該研究顯示2型糖尿病腎病患者的動脈硬化程度高于正常對照組，并且隨著糖尿病腎病的進展，PWV升高，C1、C2降低，預(yù)示隨著糖尿病腎病進展動脈硬化逐漸加重。導(dǎo)致動脈硬化發(fā)生發(fā)展的危險因素眾多，除了年齡、血脂等傳統(tǒng)因素以外，已有諸多研究證實動脈硬化的發(fā)生與尿蛋白排泄率、eGFR、血壓相關(guān)[5-6]。該研究發(fā)現(xiàn)隨著糖尿病腎病進展PWV逐漸增大，且PWV與血清白蛋白、血肌酐、甘油三酯、高密度脂蛋白、尿蛋白、日間及夜間平均動脈壓相關(guān)；而C1、逐漸降低，C1與血清白蛋白、血肌酐、總膽固醇、尿蛋白、日間及夜間平均動脈壓相關(guān)。

糖尿病患者長期高糖，使得體內(nèi)氧化應(yīng)急反應(yīng)增強，產(chǎn)生大量自由基，使得腎小球血管網(wǎng)受累，從而出現(xiàn)蛋白尿，同時也可以導(dǎo)致大小動脈內(nèi)皮受損，促使動脈硬化的發(fā)生，故而隨著尿蛋白排泄率的增多，動脈硬化程度越重。低蛋白血癥也同樣是動脈硬化的獨立危險因素[7]，血漿白蛋白能與溶血磷脂膽堿結(jié)合，當(dāng)血漿白蛋白降低時，使得游離的溶血磷脂膽堿增加，從而導(dǎo)致超氧化物的產(chǎn)生增多以及刺激平滑肌細胞使其收縮，從而增加動脈硬化風(fēng)險[8]。隨著糖尿病腎病的發(fā)展，GFR逐漸降低，并最終進展至終末期腎衰竭，此時因腎臟排泄功能等降低，水鈉潴留、酸堿平衡代謝紊亂、高磷低鈣以及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活，使得非透析的終末期糖尿病腎病患者的血壓更難控制，故而隨著腎功能的減退，動脈硬化程度越重。并且糖尿病腎病合并高血壓患者，血壓常常失去晝夜節(jié)律，夜間血壓持續(xù)在高水平，這部分患者體內(nèi)纖溶酶原激活物抑制劑、細胞間粘附分子等因子比血壓節(jié)律正?；颊唢@著升高，其對動脈硬化的促進作用較有晝夜節(jié)律者更重[9]。

綜上所述，糖尿病腎病患者隨著尿蛋白排泄率增加、腎功能減退，動脈硬化程度加重，心血管事件的發(fā)生率增加。

[參考文獻]

[1] 陳研，陳剛，等.中國糖尿病發(fā)病率和檢出率地域性差異— —98 058例成年受試者數(shù)據(jù)多水平空間分析[J]. 創(chuàng)傷與急診電子雜志，2015（4）：82-83.

[2] Kim H， Yoo TH， Choi KH， et al. Baseline Cardiovascular Characteristics of Adult Patients with Chronic Kidney Disease from the KoreaN Cohort Study for Outcomes in Patients With Chronic Kidney Disease（KNOW-CKD）[J].J Korean Med Sci，2017，32（2）：231-239.

[3] Yamashina A， Tomiyama H， Arai T， et al. Brachial-ankle pulse wave velocity as a marker of atherosclerotic vascular damage and cardiovascular risk[J].Hypertens Res，2003，26（8）：615-622.

[4] 畢海燕，鐘玲. 慢性腎小球腎炎患者脈搏波傳導(dǎo)速度和動脈順應(yīng)性的變化及影響因素研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2013（22）：1984-1986.

[5] Sengstock D， Sands RL， Gillespie BW， et al. Dominance of traditional cardiovascular risk factors over renal function in predicting arterial stiffness in subjects with chronic kidney disease[J]. Nephrol Dial Transplant，2010，25（3）：853-861.

[6] 楊蕾，李蓉，李啟富，等.臂-踝脈搏波傳導(dǎo)速度與2型糖尿病周圍神經(jīng)病變的相關(guān)性研究[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2014 （11）：882-887.

[7] Zuber J， Fakhouri F， Roumenina LT， et al. Use of eculizumab for atypical haemolytic uraemic syndrome and C3 glomerulopathies[J]. Nat Rev Nephrol，2012，8（11）：643-657.

[8] 唐彬，鐘玲. 難治性腎病綜合征動脈硬化指數(shù)的變化及其影響因素研究[J]. 中國全科醫(yī)學(xué)，2014（28）：3346-3349.

[9] 張建偉，張維忠. 高血壓病患者血壓晝夜節(jié)律消失與晨血漿內(nèi)皮素關(guān)系的研究[J].中華心血管病雜志，2000（5）：31-34.

（收稿日期：2016-11-27）