周廣裕

(湛江中心人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣東 湛江 524000)

機械通氣聯(lián)合高容量連續(xù)性血液凈化治療嚴重乳酸性酸中毒的療效

周廣裕

(湛江中心人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣東 湛江 524000)

目的 探討機械通氣聯(lián)合高容量連續(xù)性血液凈化治療嚴重乳酸(LA)性酸中毒的臨床療效。方法 對15例嚴重LA性酸中毒患者采用常規(guī)治療，并采用機械通氣聯(lián)合高容量連續(xù)性血液凈化治療。 觀察15例患者治療前，治療12、24、48 h后血清二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)、LA和pH值，治療前、治療48 h后血清尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、鉀(K+)、血糖(Glu)水平的變化，治療前和治療12、24 h后急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分及預后。結(jié)果 15例患者治療12、24、48 h后血清CO2CP、pH值均明顯高于治療前，血清LA水平和治療48 h后血清BUN、Cr、K+、Glu水平及治療12、24 h后APACHEⅡ評分均明顯低于治療前(均P<0.05)。1例患者因多器官功能衰竭而死亡；14例患者血LA值均恢復至正常范圍，治療48 h后pH>7.30。結(jié)論機械通氣聯(lián)合高容量連續(xù)性血液凈化治療嚴重LA性酸中毒，能夠降低患者的LA水平，維持酸堿平衡，改善患者的預后。

乳酸性酸中毒； 機械通氣； 血液透析； 療效

乳酸(LA)性酸中毒是體內(nèi)環(huán)境紊亂的嚴重狀態(tài)，它常常是其他疾病的并發(fā)癥[1]。嚴重LA性酸中毒在臨床并不常見，但嚴重LA性酸中毒病情危重，一旦發(fā)生，病死率較高，臨床治療難度較大[2]。有研究[3]表明，嚴重LA性酸中毒患者，當血LA>5 mmol·L-1時，病死率高達80%；當血LA水平達到9～13 mmol·L-1時，病死率高達90%；當血LA水平>13 mmol·L-1時，病死率高達98%。連續(xù)性血液凈化技術(shù)具有血流動力學穩(wěn)定、迅速的優(yōu)點，可在較短的時間內(nèi)改善內(nèi)環(huán)境，有利于補液及營養(yǎng)支持，是臨床治療嚴重LA性酸中毒的主要輔助手段[4]。本研究旨在探討機械通氣聯(lián)合高容量連續(xù)性血液凈化治療嚴重LA性酸中毒的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 納入標準

1)符合LA酸中毒的診斷標準[5]；2)血LA>5 mmol·L-1；3)碳酸氫根(HCO3-)<10 mmol·L-1；4)血酮體呈陰性；5)pH≤7.35；6)陰離子間隙>18 mmol·L-1。

1.2 排除標準

機械通氣禁忌及患有嚴重心、肝、腎等功能不全和酮癥酸中毒、嚴重出血的患者。

1.3 一般資料

選擇2009年1月至2015年12月湛江中心人民醫(yī)院收治的嚴重LA性酸中毒患者15例，均符合以上納入、排除標準。其中男9例，女6例，年齡31～86(59.5±2.7)歲。臨床表現(xiàn)為不同程度嘔吐、意識障礙、休克、過度通氣和循環(huán)衰竭?；A(chǔ)疾病：嚴重肺部感染6例，腦血管疾病4例，膽道感染2例，急性心肌梗死2例，急性腹膜炎1例。15例患者均有糖尿病病史，服用雙胍類藥物，血糖(Glu)(11.7±5.5) mmol·L-1；急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分為(22.7±3.9)分。

1.4 治療方法

對15例患者采用常規(guī)治療：1)糾正休克；2)密切觀察患者的中心靜脈壓、心功能；平衡液及多巴胺、去甲腎上腺素；3)小劑量胰島素加入0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注；4)5%碳酸氫鈉溶液靜脈泵泵注。

機械通氣：建立人工氣道，經(jīng)口氣管插管6例，經(jīng)鼻氣管插管7例，氣管切開2例。通氣模式為同步間歇指令通氣(SIMV)和壓力支持通氣(PSV)，呼吸機參數(shù)依據(jù)患者體征、病情調(diào)整，維持呼吸穩(wěn)定，保證氧合功能正常。10例患者SIMV為容量型，5例患者SIMV為壓力型。

血液凈化：采用美國百特公司生產(chǎn)的BM25型連續(xù)性腎臟替代治療機(CRRT機)，建立臨時血管通路，選擇連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)模式，采用含肝素5000 U·L-1的0.9%氯化鈉注射液沖洗濾器，采用前稀釋方法輸入碳酸氫鹽置換液，血流量150～200 mL·min-1，置換液流量2000 mL·h-1，超濾率50 mL·kg-1·h-1；肝素：首次劑量20 g，維持劑量4～6 mg·h-1，凝血功能差者需適當減量，連續(xù)性血液凈化直至pH≥7.30。

1.5 觀察指標

觀察15例患者治療前，治療12、24、48 h后血清二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)、LA和pH值，治療前、治療48 h后血清尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、鉀(K+)、Glu水平的變化，治療前和治療12、24 h后APACHEⅡ評分及預后。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

15例患者治療12、24、48 h后血清CO2CP、pH值均明顯高于治療前，治療12、24、48 h后血清LA水平和治療48 h后血清BUN、Cr、K+、Glu水平均明顯低于治療前，均P<0.05。見表1—2。

時間CO2CPc/(mmol·L-1)LAc/(mmol·L-1)pH治療前7.20±0.2916.9±2.97.05±0.02治療12h后19.06±5.25*9.3±2.6*7.22±0.04*治療24h后20.33±5.37*5.1±1.2*7.32±0.06*治療48h后21.19±5.68*4.3±0.9*7.39±0.03*

*P<0.05與治療前比較。

時間BUNc/(mmol·L-1)Crc/(μmol·L-1)K+c/(mmol·L-1)Gluc/(mmol·L-1)治療前17.25±5.31290.26±125.334.59±1.4911.26±5.07治療48h后9.12±3.07*119.97±59.92*4.01±0.68*7.76±2.73*

*P<0.05與治療前比較。

15例患者治療前APACHEⅡ評分為(22.7±3.9)分，治療12、24 h后APACHEⅡ評分分別為(18.9±1.9)分、(13.1±1.2)分，治療12、24 h后APACHEⅡ評分均明顯低于治療前(均P<0.05)。

預后：1例患者因多器官功能衰竭而死亡；14例患者血LA值均恢復至正常范圍，治療48 h后pH>7.30。

3 討論

LA性酸中毒是糖尿病常見的急性并發(fā)癥，且在大量服用雙胍類藥物的患者中較為常見。鄭仲萍等[7]報道了2例因服用二甲雙胍導致乳酸酸中毒的病例，1例因吵架后口服二甲雙胍100片導致乳酸酸中毒急診搶救的患者，另1例為連續(xù)3個月口服二甲雙胍(0.5 g，3次·d-1)出現(xiàn)乳酸酸中毒。本組15例患者均有糖尿病史，且服用雙胍類藥物，提示長期服用大量雙胍類藥物的糖尿病患者可能增強無氧酵解，抑制肝臟對LA的攝取而導致LA性酸中毒。雖然LA性酸中毒在臨床上并不多見，但治療不及時，容易導致器官功能衰竭，預后極差，病死率高[8-10]。

隨著血液凈化技術(shù)在急危重癥中的廣泛應(yīng)用，LA性酸中毒也成為血液凈化的適應(yīng)證。有研究[11-12]表明，連續(xù)性血液凈化清除體內(nèi)血LA用時短，而機械通氣保證了氧合功能正常，改善氧供及缺氧狀態(tài)，同時可以抑制血PaCO2升高，避免CO2通過血-腦屏障而導致腦脊液pH值下降。連續(xù)性血液凈化對血流動力學狀態(tài)具有穩(wěn)定作用，能夠改善患者的內(nèi)環(huán)境，清除患者體內(nèi)的炎癥介質(zhì)，且安全。連續(xù)性血液凈化治療LA性酸中毒的優(yōu)勢主要有以下3個方面：1)LA在生理狀態(tài)下主要以離子狀態(tài)存在，因此濾器對其具有較好的清除效果，還可以清除Cr、BUN；2)對血漿滲透壓的改變緩慢，不會因滲透壓和血容量短時間內(nèi)的巨大波動而對重要器官和組織的灌注造成影響；3)可以依據(jù)血流動力學的特點對參數(shù)隨時調(diào)整，靈活、方便。

針對嚴重LA性酸中毒患者，治療的關(guān)鍵在于維持pH值在正常生理范圍。嚴重LA性酸中毒會加重微循環(huán)障礙和組織缺氧，降低患者的心功能，不利于糾正休克癥狀。保持正常pH值有助于恢復心功能，特別是血管活性藥物的升壓效應(yīng)。需要注意的是：碳酸氫鈉滴注速度過快，有可能導致患者的肺部代償性通氣過度，進而導致PaCO2升高、pH值明顯下降。因此，要維持pH值在正常生理范圍，還需要調(diào)整藥物的出入量和滴注速度。

本研究結(jié)果顯示，15例患者治療12、24、48 h后CO2CP、pH值均明顯高于治療前，治療12、24、48 h后血LA水平和治療48 h后血清BUN、SCr、K+、Glu水平及治療12、24 h后APACHEⅡ評分均明顯低于治療前(均P<0.05)。1例患者因多器官功能衰竭而死亡；14例患者血LA值均恢復至正常范圍，治療48 h后pH>7.30，提示機械通氣聯(lián)合高容量連續(xù)性血液凈化治療嚴重LA性酸中毒，能夠明顯降低患者的血LA水平，有效調(diào)節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，改善患者的預后。

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(責任編輯：胡煒華)

2016-07-21

R589.6； R459.5

A

1009-8194(2017)01-0021-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.01.008