改良代償性吞咽療法治療腦卒中后吞咽功能障礙

方向延，趙建華，尹德銘，李志強(qiáng)，何志堅(jiān)，孫倩雯

(佛山市順德區(qū)第二人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東 佛山 528305)

改良代償性吞咽療法治療腦卒中后吞咽功能障礙

方向延，趙建華，尹德銘，李志強(qiáng)，何志堅(jiān)，孫倩雯

(佛山市順德區(qū)第二人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東 佛山 528305)

目的 探討改良代償性吞咽療法治療腦卒中后吞咽功能障礙的效果。方法 將42例攝食吞咽障礙不伴認(rèn)知障礙的腦卒中患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和治療組，每組21例。對照組予常規(guī)代償性吞咽治療，治療組采用改良代償性吞咽療法治療。治療前后根據(jù)洼田飲水試驗(yàn)分級及藤島一郎吞咽障礙評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級及評分。結(jié)果 治療后，治療組洼田飲水試驗(yàn)分級及藤島一郎吞咽障礙評分均優(yōu)于對照組(P<0.05)，且總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。結(jié)論 改良代償性吞咽療法治療腦卒中后吞咽功能障礙的效果優(yōu)于常規(guī)代償性吞咽療法。

改良代償性吞咽療法； 腦卒中； 吞咽障礙

吞咽障礙是腦卒中常見的合并癥之一，發(fā)病率為37%～78%[1]，吞咽障礙導(dǎo)致誤吸的發(fā)生率大約在33.3%[2]。其嚴(yán)重后果在于容易出現(xiàn)食物誤吸，進(jìn)入肺部，導(dǎo)致反復(fù)感染、營養(yǎng)不良，甚至可造成生命危險(xiǎn)，影響腦卒中的康復(fù)[3]。近年，國內(nèi)涌現(xiàn)了許多新技術(shù)和新方法，對吞咽障礙進(jìn)行評估與治療，但與國外相比，尚有巨大的差距[4]，特別是在代償性吞咽療法的運(yùn)用上，我國醫(yī)院的使用率偏低，能夠運(yùn)用合理有效的行為療法的醫(yī)師不足，患者依從性不高等諸多因素導(dǎo)致了目前腦卒中患者吞咽障礙的治療率低，并發(fā)癥發(fā)生率高[5-6]。佛山市順德區(qū)第二人民醫(yī)院在2014年7月至2016年5月期間對42例腦卒中后吞咽功能障礙患者分別使用改良代償性吞咽療法及常規(guī)代償性吞咽療法治療，以探討兩者的療效差異。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組42例腦卒中后吞咽功能障礙患者,均為本院收治，且符合第四屆全國腦血管病會(huì)議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，經(jīng)顱腦CT或MRI檢查后明確診斷。其中男25例，女17例；年齡37～81歲，平均61.8歲；病程15 d～6個(gè)月。按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組(改良代償性吞咽治療)和對照組(常規(guī)代償性吞咽治療),各21例，2組發(fā)病年齡、性別、病程、洼田飲水試驗(yàn)分級、藤島一郎吞咽障礙評分等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組基線資料比較

組別n性別男女年齡/歲病程t/月洼田飲水試驗(yàn)分級/級藤島一郎吞咽障礙評分/分治療組2113860.2±20.83.5±2.44.06±0.75.2±2.3對照組2112958.5±21.53.2±2.84.03±0.755.3±2.5

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡37～81歲；2)病程15 d～6個(gè)月；3)有攝食吞咽障礙，但不伴有認(rèn)知障礙及交流障礙，能配合康復(fù)治療；4)本人及其家屬對治療知情理解，同意訓(xùn)練者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1)伴有高熱、肺部感染、嚴(yán)重心、肝、腎功能衰竭及惡性高血壓者；2)伴有口腔疾患、舌肌萎縮或肌束顫動(dòng)患者；3)伴有咽喉腫瘤、潰瘍或畸形等咽喉部局部病變者；4)真性延髓麻痹患者；5)不配合吞咽訓(xùn)練的患者。

2 方法

2.1 治療方法

2組患者訓(xùn)練后保持半坐臥或坐位15 min，減少食物逆流和誤吸。

對照組予常規(guī)代償性吞咽治療。1)舌制動(dòng)訓(xùn)練法：吞咽時(shí)將舌尖稍后的小部分舌體固定于牙齒之間或治療師用手拉出一部分舌體，然后讓患者作吞咽動(dòng)作，使患者咽壁向前收縮。2)等長及等張吞咽訓(xùn)練法：讓患者仰臥于床上，盡量抬屈頸，但肩不能離開床面，眼睛看自己的足趾，重復(fù)數(shù)次。看自己的腳趾抬頭30次以上，肩部離開床面累計(jì)不應(yīng)超過3次。3)超聲帶閉合，喉上抬練習(xí)：①練習(xí)腹式呼吸，作咳嗽訓(xùn)練：腹式呼吸維持5～10 s，作1次咳嗽，按循序漸進(jìn)原則，據(jù)患者的體力及動(dòng)作的領(lǐng)悟能力而定需要練習(xí)的總次數(shù)。②通過聲門開始發(fā)聲，逐漸增加音量：發(fā)元音“i”的訓(xùn)練，音調(diào)由低音逐漸延長發(fā)高音調(diào)，以促進(jìn)聲帶最大程度的閉合。4)強(qiáng)化聲門閉合訓(xùn)練。5)讓患者坐在椅子上，雙手支撐椅面，做推壓動(dòng)作和屏氣，此時(shí)胸廓固定，聲門緊閉；然后，突然松手，聲門打開，呼氣發(fā)聲。6)呼吸訓(xùn)練：①通過提高呼吸控制能力來控制吞咽時(shí)的呼吸，如吹肥皂泡，吹哨子分級訓(xùn)練及吹乒乓球訓(xùn)練，同時(shí)運(yùn)用腹式呼吸，并延長吹肥皂泡及吹哨子的氣流。②強(qiáng)化腹?。鹤尰颊哐杆賹W(xué)會(huì)隨意咳嗽，強(qiáng)化咳嗽力量有助于除去殘留在咽的食物，排除呼吸道有害物。7)口唇閉鎖練習(xí)：口唇運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以改善食物或水從口中漏出。讓患者面對鏡子獨(dú)立進(jìn)行緊閉口唇的練習(xí)。對無法主動(dòng)閉鎖口唇的患者，可予以輔助。當(dāng)患者可以主動(dòng)閉攏口唇后，可讓患者口內(nèi)銜以系線的大紐扣，治療師牽拉系線，患者緊閉口唇進(jìn)行對抗，盡量不使紐扣脫出。其他練習(xí)包括口唇突出與旁拉、嘴角上翹(作微笑狀)、抗阻鼓腮等。

治療組在常規(guī)治療組的基礎(chǔ)上綜合運(yùn)用下述方法。1)門德爾森手法：操作時(shí)，指示患者吞咽，并當(dāng)咽處于最高階段時(shí)，“保持”吞咽兩三秒，然后完成吞咽，再松弛。2)聲門上吞咽:該技術(shù)適用于咽反射延遲或減低、聲門閉合遲緩而發(fā)生吞咽前或吞咽時(shí)吸入的患者。方法是:咀嚼-深吸一口氣-屏住呼吸-吞咽-立即咳嗽-吞咽。3)超聲門上吞咽：這一吞咽技術(shù)有助于閉合喉前庭入口，增加舌根后縮的力量，清除會(huì)厭谷內(nèi)存留的食物。方法是：將聲門上吞咽與患者用力按壓桌子或雙手交叉用力結(jié)合起來。4)交互吞咽與空吞咽:每次吞咽后，反復(fù)作幾次空吞咽，使殘留食物全部咽下。有利于清除咽部殘留食物及誘發(fā)吞咽反射。5)點(diǎn)頭樣吞咽：當(dāng)頸部后仰，會(huì)厭谷變得狹小，殘留食物可被擠出，繼之，頸部盡量前屈，形似點(diǎn)頭，同時(shí)作空吞咽動(dòng)作，便可去除殘留食物。6)轉(zhuǎn)頭吞咽：可消除咽部兩側(cè)的梨狀隱窩的殘留食物。

2.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

2組患者分別于治療前及治療3周后由同一位治療師分別采用洼田飲水試驗(yàn)[8]及藤島一郎吞咽障礙標(biāo)準(zhǔn)[9]對吞咽功能進(jìn)行分級及評分。

洼田飲水試驗(yàn)分級。讓患者在坐位狀態(tài)下，飲30 mL常溫水，觀察全部飲完的情況及時(shí)間。能順利1次飲完，為1級；分2次飲完，但無嗆咳、停頓，為2級；能1次飲完，但有嗆咳，為3級；分2次飲完，但有嗆咳，為4級；頻繁嗆咳，不能全部飲完，為5級。療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：吞咽障礙消失，飲水試驗(yàn)1級為治愈；吞咽障礙明顯改善，飲水試驗(yàn)2級為好轉(zhuǎn)；吞咽障礙改善不顯著，飲水試驗(yàn)3級以上為無效?？傆行?治愈+好轉(zhuǎn)。

藤島一郎吞咽障礙標(biāo)準(zhǔn)。1分:不適合任何吞咽訓(xùn)練，不能經(jīng)口進(jìn)食；2分:僅適合基礎(chǔ)吞咽訓(xùn)練，仍不能經(jīng)口進(jìn)食；3分：可進(jìn)行攝食訓(xùn)練，但仍不能經(jīng)口進(jìn)食；4分：在安慰中可能少量進(jìn)食，但需靜脈營養(yǎng)；5分：1～2種食物經(jīng)口進(jìn)食，需部分靜脈營養(yǎng)；6分:3種食物能經(jīng)口攝取，需部分靜脈營養(yǎng)；7分:3種食物能經(jīng)口攝取，不需靜脈營養(yǎng)；8分:除特別吞咽的食物外，均可經(jīng)口進(jìn)食；9分:可經(jīng)口進(jìn)食，但需臨床觀察指導(dǎo)；10分:正常攝食吞咽能力。其療效標(biāo)準(zhǔn):得分≥9分為基本痊愈；得分提高6～8分為顯效；得分提高3～5分為有效；得分提高≤2分為無效?？傆行?基本痊愈+顯效+有效。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

治療前，2組患者的洼田飲水分級及藤島—郎吞咽障礙療效評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)過3周治療后，2組患者較治療前分級與評分均有明顯改善(均P<0.01)，且治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)，詳見表2。治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)，詳見表3。

表2 2組治療前后洼田飲水分級及藤島一郎吞咽障礙評分 ±s

*P<0.01與治療前比較；#P<0.05與對照組比較。

表3 2組療效比較 例

*P<0.05與對照組比較。

4 討論

吞咽障礙是腦卒中后常見的并發(fā)癥，是食物從口腔運(yùn)送到胃的過程中出現(xiàn)障礙的一種表現(xiàn)。由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管功能受損所致食障礙[10]。吞咽運(yùn)動(dòng)是一個(gè)復(fù)雜的生理反射過程,分為口腔準(zhǔn)備期、口腔期、咽喉期、食管期[11]，腦卒中后吞咽困難主要發(fā)生于口、咽期，其特征是咀嚼、食團(tuán)形成及食團(tuán)移送困難[12]。常導(dǎo)致吸入性肺炎、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥。此類人群的死亡率、致殘率及功能恢復(fù)都較無吞咽困難的患者要差。是腦卒中急性期病情兇險(xiǎn)及預(yù)后不良的重要標(biāo)識之一[13]，在臨床上對該疾病做出及時(shí)診斷及功能評定，對于提高患者的臨床療效、生存質(zhì)量、降低致殘率及死亡率有著重要的意義[14]。

傳統(tǒng)的代償性吞咽治療是根據(jù)神經(jīng)元再塑及神經(jīng)肌肉促通技術(shù)的原理，通過唇、舌、軟腭、咽喉、面頰部、胸廓部的被動(dòng)及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，一方面反射性刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使皮質(zhì)感覺區(qū)擴(kuò)大；另一方面可促進(jìn)吞咽及構(gòu)音器官血液循環(huán)，改善口、咽部肌群的協(xié)調(diào)性及靈活性，并防止咽部肌群發(fā)生廢用性萎縮。并促進(jìn)正常吞咽模式的形成,提高神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性,促進(jìn)殘留神經(jīng)系統(tǒng)功能重組,從而最大限度地恢復(fù)吞咽功能[15]。何蘇月等[16]對吞咽障礙造影數(shù)字化分析的研究發(fā)現(xiàn):吞咽障礙后，出現(xiàn)口腔期延長、軟腭關(guān)閉鼻腔時(shí)間縮短、食管上段括約肌開放幅度減小、舌肌的力量下降，舌骨向前位移距離縮小等。傳統(tǒng)的代償性吞咽治療通過舌制動(dòng)訓(xùn)練，聲帶閉合、喉上抬練習(xí)，口唇閉鎖練習(xí)，等長及等張吞咽訓(xùn)練可提高唇、舌、軟腭、咽喉、面頰部、胸廓部肌群肌力，縮短口腔期、延長軟腭關(guān)閉鼻腔時(shí)間、改善食管上段括約肌開放幅度、增加舌骨向前位移距離等，從而改善患者的吞咽功能。

改良代償性吞咽治療，與傳統(tǒng)的代償性吞咽治療不同之處在于訓(xùn)練方式的改進(jìn)，針對吞咽障礙患者軟腭上抬關(guān)閉時(shí)間縮短，導(dǎo)致軟腭關(guān)閉不全，引起食物滲漏或空氣進(jìn)入鼻咽腔[17]，降低了產(chǎn)生合適吞咽的口咽壓力，同時(shí)易出現(xiàn)誤吸嗆咳的特點(diǎn)[15]，運(yùn)用門德爾森手法、聲門上吞咽、超聲門上吞咽、交互吞咽與空吞咽、點(diǎn)頭樣吞咽、轉(zhuǎn)頭吞咽等多種復(fù)合訓(xùn)練法綜合訓(xùn)練方法，在不改變患者吞咽生理情況下，改變食物通過的路徑以及患者進(jìn)食姿勢調(diào)整(腦卒中患者在進(jìn)食時(shí)通過對體位的改變來改變食團(tuán)的流向、流速，以及給患者更多的時(shí)間調(diào)整吞咽)、提高口咽內(nèi)壓力，并刺激迷走神經(jīng)的咽叢，使其支配的腭提肌收縮，抬升軟腭，使食團(tuán)通過腭弓，并關(guān)閉鼻咽，阻止食物進(jìn)入鼻咽，防止出現(xiàn)誤吸嗆咳現(xiàn)象，達(dá)到改善患者吞咽障礙的方法。它可以減輕患者吞咽障礙的誤吸和殘留癥狀，并能使患者安全地經(jīng)口進(jìn)食時(shí)，以便攝取足夠的水分和營養(yǎng)。此方法適用于腦卒中不同年齡段的患者，無明顯不良反應(yīng)，對改善和消除誤吸及食物的殘留有著重要作用。

本研究結(jié)果表明，2組方法在治療吞咽障礙方面均有明顯療效，但改良代償性吞咽治療后藤島一郎吞咽障礙療效評分改善均明顯優(yōu)于對照組，療效更好，且可靠安全。改良代償性吞咽療法可以減輕患者因吞咽障礙帶來的痛苦，提高患者的生存質(zhì)量，使患者早日康復(fù)，早日回歸家庭，回歸社會(huì)。有實(shí)驗(yàn)[18]表明，早期介入康復(fù)訓(xùn)練對腦功能恢復(fù)、結(jié)構(gòu)重建層面都有一定的影響，能促進(jìn)腦損傷修復(fù)。本研究亦顯示，腦卒中后早期開展康復(fù)治療,對促進(jìn)腦的可塑性發(fā)展有好處，減少可能產(chǎn)生繼發(fā)性神經(jīng)萎縮或形成不正常的神經(jīng)突觸。另一方面早期訓(xùn)練可防止口輪匝肌、咬肌、吞肌、咽喉肌群發(fā)生廢用性萎縮[19]。且此治療方法成本低廉，節(jié)省了患者的開支。操作簡便，患者和家屬易于接受，各地基層醫(yī)院有著良好的應(yīng)用前景。

本研究也存在一些不足：1)樣本量較小，使得在采集數(shù)據(jù)分析時(shí)會(huì)導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)一定偏差；2)因經(jīng)費(fèi)及患者接受度等原因沒有采用國際金標(biāo)準(zhǔn):X線透視吞咽功能檢查[20]作為評定療效的標(biāo)準(zhǔn)，可能導(dǎo)致主觀上功能改善而沒有客觀上改變的假象，出現(xiàn)假陽性率；3)尚未能對患者進(jìn)行遠(yuǎn)期追蹤，暫不能確定2組方法的遠(yuǎn)期效果。

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(責(zé)任編輯：羅芳)

Modified Compensatory Swallowing Therapy for Dysphagia after Stroke

FANG Xiang-yan,ZHAO Jian-hua,YIN De-ming,LI Zhi-qiang,HE Zhi-jian,SUN Qian-wen

(DepartmentofRehabilitationMedicine,theSecondPeople’sHospitalofShundeDistrictofFoshan,Foshan528305,China)

Objective To explore the curative effect of modified compensatory swallowing therapy on dysphagia after stroke.Methods Forty-two dysphagia patients without cognitive impairment after stroke were randomly assigned to receive either conventional compensatory swallowing therapy (control group,n=21) or modified compensatory swallowing therapy (treatment group,n=21).The swallowing function was evaluated by using water swallowing test grading and dysphagia scoring.Results Compared with control group,the grade of water swallow test and the score of dysphagia were improved in treatment group after therapy (P<0.05).In addition,the total effective rate in treatment group was higher than that in control group (P<0.05).ConclusionModified compensatory swallowing therapy is superior to conventional swallowing therapy for dysphagia after stroke.

modified compensatory swallowing therapy; stroke; dysphagia

2016-11-04

佛山市順德區(qū)2014年醫(yī)學(xué)科研立項(xiàng)課題(2014021)

方向延(1973—)，男，學(xué)士，主治醫(yī)師，主要從事神經(jīng)康復(fù)及脊柱疾病的康復(fù)研究。

R743.3

A

1009-8194(2017)01-0001-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.01.001