常規(guī)髖臼手術(shù)入路聯(lián)合大轉(zhuǎn)子滑移截骨治療復(fù)雜髖臼骨折療效分析

解 冰， 田 競， 劉欣偉， 韓天宇, 紀振鋼, 馬 鑫， 周大鵬

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 骨科,遼寧 沈陽 110016

·骨科專題·

常規(guī)髖臼手術(shù)入路聯(lián)合大轉(zhuǎn)子滑移截骨治療復(fù)雜髖臼骨折療效分析

解 冰， 田 競， 劉欣偉， 韓天宇, 紀振鋼, 馬 鑫， 周大鵬

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 骨科,遼寧 沈陽 110016

目的 探討采用常規(guī)髖臼手術(shù)入路聯(lián)合大轉(zhuǎn)子滑移截骨治療復(fù)雜髖臼骨折的臨床療效。方法 回顧性分析自2010年1月至2014年12月沈陽軍區(qū)總醫(yī)院手術(shù)治療的24例累及臼頂?shù)膹?fù)雜髖臼骨折患者的臨床資料，依據(jù)Letournel-Judet分型分為橫形加后壁骨折11例，后柱加后壁骨折6例，雙柱骨折3例，T形骨折2例，前柱加后半橫形2例。手術(shù)均采用常規(guī)髖臼手術(shù)入路聯(lián)合大轉(zhuǎn)子滑移截骨。采用Matta標準評估復(fù)位結(jié)果，以改良Merle d′Aubigne-Postel評分標準評價髖關(guān)節(jié)功能，利用美國醫(yī)學研究委員會標準評估外展肌力情況。同時，記錄患者術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果 24例患者中，解剖復(fù)位16例，滿意復(fù)位7例，不滿意1例。髖臼骨折均獲Ⅰ期骨愈合，所有大轉(zhuǎn)子截骨均獲骨性愈合。末次隨訪時的改良Merle d′Aubigne-Postel評分：優(yōu)10例，良11例，可3例，優(yōu)良率為87.5%(21/24)。外展肌力評分：4級5例，5級19例。術(shù)后2例患者發(fā)生大轉(zhuǎn)子內(nèi)固定刺激癥狀，2例發(fā)生異位骨化，1例發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，1例發(fā)生股骨頭缺血性壞死。結(jié)論 對于復(fù)雜髖臼骨折，尤其是累及臼頂?shù)捏y臼骨折，采用常規(guī)髖臼手術(shù)入路聯(lián)合大轉(zhuǎn)子滑移截骨可擴大手術(shù)顯露視野，便于操作，可獲得良好的骨折復(fù)位與功能恢復(fù)，并發(fā)癥少，臨床療效滿意。

髖臼骨折； 臼頂； 大轉(zhuǎn)子； 截骨術(shù)

髖臼骨折的手術(shù)治療方式極大程度地取決于骨折的分型及手術(shù)入路的選擇，解剖復(fù)位、堅強固定是獲得術(shù)后滿意療效的關(guān)鍵，而充分顯露術(shù)區(qū)則是獲得解剖復(fù)位的前提[1-2]。對于復(fù)雜的髖臼骨折，特別是累及臼頂?shù)捏y臼骨折，臨床上常采用K-L入路、擴展髂骨股骨入路、髂腹股溝入路或聯(lián)合入路來顯露髖臼；然而，臼頂?shù)娘@露及解剖復(fù)位仍是最為棘手的問題之一[3]。大轉(zhuǎn)子滑移截骨術(shù)最早見于1972年報道，其后被廣泛應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換及翻修手術(shù)中[4-5]。通過大轉(zhuǎn)子滑移截骨加股骨頭脫位操作，可以很好地顯露整個髖臼關(guān)節(jié)面、部分前柱及髂骨翼，這對包括T形骨折、雙柱骨折在內(nèi)的復(fù)雜髖臼骨折的復(fù)位及固定非常重要。然而，大轉(zhuǎn)子滑移截骨術(shù)后可能面臨截骨不愈合、外展肌力量減弱、異位骨化、失血量增加及股骨頭缺血壞死等問題。沈陽軍區(qū)總醫(yī)院自2010年1月至2014年12月采用常規(guī)髖臼手術(shù)入路聯(lián)合大轉(zhuǎn)子滑移截骨治療24例復(fù)雜髖臼骨折患者，獲得了較好的臨床療效。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析自2010年1月至2014年12月我院手術(shù)治療的24例累及臼頂?shù)膹?fù)雜髖臼骨折患者的臨床資料，所有患者入院后均拍攝骨盆正位、閉孔斜位及髂骨斜位X線影像，并同時行CT三維重建檢查，評估骨折情況。制定納入及排除標準。納入標準：(1)患者年齡≥18歲；(2)根據(jù)Letournel-Judet分型確認為復(fù)合型髖臼骨折。排除標準：(1)患者年齡<18歲；(2)術(shù)區(qū)皮膚嚴重撕脫傷；(3)合并嚴重顱腦、胸、腹或脊柱損傷需要手術(shù)治療；(4)失訪。最終納入24例患者，其中，男性20例，女性4例；年齡19～54歲，中位年齡36.1歲；患處左側(cè)8例，右側(cè)16例。致傷原因：交通傷15例，高處墜落傷7例，重物砸傷2例。根據(jù)Letournel-Judet分型分為：橫形加后壁骨折11例，后柱加后壁骨折6例，雙柱骨折3例，T形骨折2例，前柱加后半橫形2例。合并四肢骨折6例，股骨頭骨折4例，顱腦外傷2例，椎體骨折2例，髂骨翼骨折2例，腹部臟器損傷1例，胸部損傷1例，坐骨神經(jīng)損傷1例。受傷至手術(shù)時間為7～17 d，中位時間9.3 d。所有患者在病情穩(wěn)定后行手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉后，根據(jù)術(shù)前計劃擺放患者體位，單純K-L入路或擴大外側(cè)入路取側(cè)臥位，前后聯(lián)合入路取浮動體位。消毒、鋪單；沿臀大肌與闊筋膜張肌之間進入，顯露整個大轉(zhuǎn)子及臀中肌和股外側(cè)肌附著部位，術(shù)中再次確認截骨的必要性；適度推開臀中肌和股外側(cè)肌附著點5～10 cm，在附著點下方用擺鋸與矢狀面成25°截骨，截骨厚度為1.5～2.0 cm，保持臀中肌和股外側(cè)肌附麗的完整，將肌骨瓣向前方翻轉(zhuǎn)，更大范圍地顯露髖臼后壁、后柱及髖臼頂；“Z”形切開關(guān)節(jié)囊，將股骨頭前脫位，可以顯露整個髖臼；采用重建鋼板及螺釘(Synthes公司，3.5系統(tǒng))復(fù)位并固定髖臼頂骨折，壓縮或塌陷明顯者行自體髂骨移植支撐；復(fù)位并固定其余髖臼骨折；復(fù)位脫位的髖關(guān)節(jié)，縫合關(guān)節(jié)囊，最后復(fù)位大轉(zhuǎn)子，采用2～4枚螺釘固定；術(shù)中透視復(fù)位滿意后，沖洗并關(guān)閉切口，常規(guī)放置1～2根負壓引流。典型病例見圖1。

1.3 術(shù)后處理 圍術(shù)期常規(guī)應(yīng)用抗生素，低分子量肝素抗凝，吲哚美辛預(yù)防異位骨化，穿彈力襪預(yù)防血栓，指導(dǎo)患者進行功能康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后48～72 h拔出引流管。術(shù)后2周切口愈合后拆除縫線。影像學證實截骨愈合前，限制屈髖90°以內(nèi)、主動外展外旋、直腿抬高等活動。術(shù)后常規(guī)拍攝骨盆正位、髂骨斜位、閉孔斜位X線或CT檢查，評估骨折復(fù)位質(zhì)量及愈合情況。

圖1 患者男性，36歲，車禍致左髖臼T型骨折(a.術(shù)前髖關(guān)節(jié)X線正位；b.三維CT影像；c.術(shù)后1年骨盆正位X線影像，提示髖臼骨折及大轉(zhuǎn)子截骨處愈合良好)

1.4 臨床評估與隨訪 術(shù)后半年內(nèi)每月門診隨訪1次，而后每1年隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括影像學評價和臨床療效評估。影像學評價包括常規(guī)拍攝骨盆正位、髂骨斜位及閉孔斜位X線影像，采用Matta標準評估骨折愈合情況以及復(fù)位有無丟失[6]。臨床療效評估包括術(shù)后并發(fā)癥(感染、內(nèi)固定刺激、截骨不愈合、異位骨化、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及股骨頭缺血壞死)，采用改良的Merle d′Aubigne-Postel評分標準[6]評價髖關(guān)節(jié)功能，以及美國醫(yī)學研究委員會標準[7]評估外展肌力情況，以末次隨訪時數(shù)據(jù)作為參考。

2 結(jié)果

本組15例患者采用K-L入路，6例患者采用前后聯(lián)合入路，3例患者采用擴大外側(cè)入路。手術(shù)時間130～240 min，中位時間156.2 min；術(shù)中出血量600～1 650 ml。術(shù)中8例患者髖臼頂壓縮移位明顯，給予植骨支撐，均為自體髂骨移植。本組患者術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無切口感染、血管神經(jīng)損傷發(fā)生。

24例患者均獲隨訪，隨訪時間24～60個月，中位隨訪時間42.1個月。髖臼骨折均獲Ⅰ期骨愈合，未出現(xiàn)骨折移位情況。所有大轉(zhuǎn)子截骨均獲骨性愈合，愈合時間6～14周，中位愈合時間為10.3周。依據(jù)Matta標準分為解剖復(fù)位16例，滿意復(fù)位7例，不滿意1例。末次隨訪時改良的Merle d′Aubigne-Postel評分分為優(yōu)10例，良11例，可3例，優(yōu)良率為87.5%(21/24)。根據(jù)美國醫(yī)學研究委員會標準評定標準，外展肌力評分：4級5例，5級19例。

2例患者骨折愈合后出現(xiàn)大轉(zhuǎn)子內(nèi)固定刺激癥狀，分別于術(shù)后6個月和8個月取出大轉(zhuǎn)子螺釘后癥狀緩解。2例患者發(fā)生異位骨化，根據(jù)Brooker分級標準[8]分為Ⅰ級1例，Ⅱ級1例。1例患者術(shù)后1年發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。1例患者術(shù)后2.5年發(fā)生股骨頭缺血性壞死，行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

3 討論

累及髖臼負重區(qū)的復(fù)雜髖臼骨折仍是當前十分棘手的難題，原因在于髖臼解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、手術(shù)顯露困難且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率高。熟悉并掌握Letournel提出的髖臼骨折的分型以及常用的髖臼骨折手術(shù)入路對于成功處理髖臼骨折至關(guān)重要[9]。然而，任何一種臨床常用的髖臼手術(shù)入路都不能解決所有類型的髖臼骨折，其原因在于無法提供充分的手術(shù)視野，而手術(shù)視野是否充分顯露直接影響到髖臼骨折的解剖復(fù)位與堅強固定[10]。累及臼頂?shù)捏y臼骨折尤其復(fù)雜，顯露、復(fù)位及固定仍存在一定困難。此外，為了獲得充分術(shù)野不得不過度剝離、牽拉軟組織，常導(dǎo)致手術(shù)時間延長、失血增加及術(shù)后異位骨化形成等問題。大轉(zhuǎn)子滑移截骨術(shù)可以提供良好的髖關(guān)節(jié)手術(shù)視野，曾廣泛應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換及翻修手術(shù)中。研究表明，大轉(zhuǎn)子滑移截骨可以為髖臼骨折及股骨頭骨折提供良好的手術(shù)顯露。截骨后通過將股骨頭前脫位，可以很好地顯露整個髖臼及股骨頭關(guān)節(jié)面、部分前柱及髂骨翼，這對于包括橫形骨折、T型骨折及雙柱骨折在內(nèi)的復(fù)雜髖臼骨折的復(fù)位和固定非常重要[11]。然而術(shù)后出現(xiàn)骨折不愈合、截骨塊近端移位、外展肌力減弱及內(nèi)固定刺激引起的滑囊炎等問題限制了該術(shù)式的應(yīng)用[12-13]。對于髖臼骨折大轉(zhuǎn)子滑移截骨后出現(xiàn)骨折不愈合等相關(guān)風險，目前研究報道的結(jié)果并不一致。Heck等[14]報道大轉(zhuǎn)子滑移截骨術(shù)后截骨不愈合及移位的發(fā)生率為5.5%。Ebraheim等[9]對30例髖臼骨折患者采用大轉(zhuǎn)子滑動截骨，術(shù)后僅1例出現(xiàn)大轉(zhuǎn)子截骨不愈合，但其中8例存在不同程度的外展肌力下降。Bray等[15]報道大轉(zhuǎn)子滑移截骨術(shù)后無截骨不愈合及移位發(fā)生，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能良好，其認為可能與年輕患者骨質(zhì)好，截骨后加壓螺釘固定以及術(shù)中減少股骨頭周圍血運損傷有關(guān)。

本組研究中，24例患者大轉(zhuǎn)子截骨均獲骨性愈合，平均愈合時間為術(shù)后10周。這與患者整體較年輕、螺釘固定牢固可靠以及截骨周圍軟組織剝離較少有關(guān)。有研究報道，大轉(zhuǎn)子滑移截骨會增加術(shù)中出血量、延長手術(shù)時間[16]。筆者結(jié)合既往常規(guī)髖臼入路不截骨治療復(fù)雜髖臼骨折的經(jīng)驗，認為大轉(zhuǎn)子滑移截骨可以提供良好的手術(shù)視野，復(fù)位及固定方便，與常規(guī)入路比較，并不增加手術(shù)時間。張棟等[17]通過臨床對照研究證實，與不截骨比較，大轉(zhuǎn)子滑移截骨并不會增加術(shù)中出血量、輸血量及手術(shù)時間，僅住院時間稍有延長。Sculco等[18]和Lazaro等[19]分別通過尸體研究發(fā)現(xiàn)，大轉(zhuǎn)子滑移截骨及髖關(guān)節(jié)脫位操作并不會增加股骨頭周圍血運的破壞。大轉(zhuǎn)子截骨線位于矢狀面，在股骨轉(zhuǎn)子的外側(cè)，可以很好地保護旋股內(nèi)側(cè)動脈及周圍血管網(wǎng)不受損傷，降低了股骨頭缺血壞死的風險。本組中有1例患者術(shù)后2.5年發(fā)生股骨頭缺血性壞死，行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。該例患者傷時同時合并股骨頭骨折(Pipkin Ⅳ型)，盡管同時行復(fù)位固定，但股骨頭缺血壞死可能與此有關(guān)。本組患者中有2例術(shù)后出現(xiàn)大轉(zhuǎn)子內(nèi)固定刺激癥狀，取出螺釘后癥狀完全緩解。2例發(fā)生異位骨化，4例存在輕度的外展肌功能減弱，但均不影響髖關(guān)節(jié)活動。吳宏華等[20]建議大轉(zhuǎn)子滑移截骨主要適應(yīng)證包括：(1)骨折線累及臼頂或存在臼面壓縮骨折；(2)髖臼前方骨折累及前下、前方軟組織時，需從單一后入路復(fù)位、固定前柱；(3)股骨頭骨折，需術(shù)中同時復(fù)位、固定；(4)肥胖患者，骨折線深在而術(shù)野局限；(5)陳舊性骨折、異位骨化或其他原因?qū)е碌慕馄市螒B(tài)異常，需擴大顯露范圍。筆者認為，大轉(zhuǎn)子滑移截骨的優(yōu)勢在于全面顯露并評估髖臼、股骨頭及軟骨損傷情況，同時處理髖臼和股骨頭骨折，增加髖臼骨折復(fù)位質(zhì)量評估的可靠性，還能準確排除螺釘進入關(guān)節(jié)的情況。

綜上所述，臨床上復(fù)雜髖臼骨折并不少見，確定其解剖分型、手術(shù)入路及是否合并損傷對于確定治療方案至關(guān)重要。對于復(fù)雜髖臼骨折，尤其是累及臼頂?shù)捏y臼骨折，采用常規(guī)髖臼手術(shù)入路聯(lián)合大轉(zhuǎn)子滑移截骨可以擴大手術(shù)顯露視野，便于操作，可獲得良好的骨折復(fù)位與功能恢復(fù)，并發(fā)癥少，臨床療效滿意。

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Clinical outcome of sliding trochanteric osteotomy in the treatment of complicated acetabular fractures

XIE Bing,TIAN Jing,LIU Xin-wei,HAN Tian-yu,JI Zhen-gang,MA Xin,ZHOU Da-peng

(Department of Orthopedics,The General Hospital of Shenyang Military Command,Shenyang 110016,China)

Objective To investigate the clinical outcomes of sliding trochanteric osteotomy through conventional acetabular approaches in fixation of complicated acetabular fractures.Methods A retrospective study was performed on 24 cases of patients with complicated acetabular fractures who were admitted from January 2010 to December 2014.According to Letournel-Judet classication,there were 11 transverse associated with posterior wall fracture,6 posterior column and wall fractures,3 bicolumn fractures,2 T-shape fractures,2 anterior column and semi-transverse fractures All the fractures were reduced and fixed with sliding trochanteric osteotomy through conventional acetabular approaches.The standards of Matta,the modified Merled Aubigne-Postel,and Medical Research Council were respectively used to evaluate the reduction result,function of hip joint and the strength of hip abduction.Complications were recorded at follow-up.Results In all 24 patients,16 patients got anatomic reduction,7 got satisfied reduction,and 1 got unsatisfied result.All patients achieved primary bone union.At final follow-up,function of hip joint obtained excellent results in 10 cases,good in 11,and fair in 3,the excellent rate was 87.5%(21/24).The strength of the abductors of 19 patients were in Grade 5 and 5 patients were in Grade 4.Two patients sustained implants irritation in greater trochanter.Heterotopic ossification was found in 2 case,traumatic arthritis in 1 case,and ischemic necrosis of the femoral head in 1 case.Conclusion For complicated acetabular fractures,especially fractures involved acetabular dome,sliding trochanteric osteotomy through conventional acetabular approaches can provide an adequate exposure of the acetabular dome that would faciliate reduction and fixation,with low risk of complications and satisfactory clinical outcomes.

Acetabulum fractures; Acetabular superior; Greater trochanter; Osteotomy

解 冰(1985-),男,遼寧沈陽人,主治醫(yī)師,博士

周大鵬,E-mail:me3210@163.com

2095-5561(2017)02-0108-05 DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2017.02.11

2016-12-15