彩色多普勒超聲對鼻咽癌放療后頸動脈狹窄評估的臨床研究

黃光位　吳幸諭　黃樹棟　岑雄圖

[摘要]目的探討彩色多普勒超聲在鼻咽癌放療后頸動脈狹窄評估的臨床應(yīng)用。方法選取我院自2014～2015年收治的鼻咽癌患者中，隨機(jī)選取40例確診鼻咽癌接受放療后患者為研究組。選取同期40例新確診鼻咽癌未作任何治療患者為對照組。鼻咽癌患者均有組織病理確診。運用彩色多普勒超聲技術(shù)對兩組鼻咽癌患者頸動脈的內(nèi)徑、內(nèi)中膜的厚度、管壁是否增厚、有無斑塊及血流速度等進(jìn)行檢查，統(tǒng)計相關(guān)數(shù)據(jù)，并進(jìn)行對比性分析。結(jié)果（1）研究組頸動脈狹窄發(fā)生率、頸動脈斑塊例數(shù)明顯高于對照組（P<0.05）；（2）鼻咽癌放療后患者頸動脈斑塊以硬斑塊最多，其次為扁平斑塊、軟斑塊，最后為混合斑塊；（3）鼻咽癌放療后頸動脈斑塊發(fā)生率較高的為頸總動脈和頸內(nèi)動脈，同一患者頸動脈損傷病變血管往往累及多個部位。結(jié)論鼻咽癌放療后頸動脈狹窄發(fā)生率高，彩色多普勒超聲對鼻咽癌放療后頸動脈狹窄評估具有指導(dǎo)臨床診斷、干預(yù)治療的重要作用，可作為鼻咽癌放療后頸動脈狹窄評估及隨訪篩查重要手段。

[關(guān)健詞]彩色多普勒超聲；鼻咽癌；放療；頸動脈狹窄

[中圖分類號]R445.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]2095-0616（2016）23-141-04域及其遠(yuǎn)隔部位出現(xiàn)的因放療射線引起的并發(fā)癥越來越受廣泛關(guān)注。頸動脈損傷后引起動脈狹窄是頸部放療的一種遲發(fā)并發(fā)癥，這種并發(fā)癥可以增加腦卒中的風(fēng)險，從而導(dǎo)致患者致殘率及病死率顯著上升，因此，對鼻咽癌放療后頸動脈狹窄的評估就顯得十分重要，彩色多普勒超聲能準(zhǔn)確評估頸動脈狹窄程度，為臨床選擇進(jìn)一步檢查及治療有著重要的參考作用。

1.資料與方法

1.1一般資料

從我院2014～2015年收治的鼻咽癌患者中，隨機(jī)選取40例確診鼻咽癌接受放療后患者為研究組。選取同期40例新確診鼻咽癌未作任何治療患者為對照組。鼻咽癌患者均有組織病理確診。其中研究組患者男28例，女12例，年齡35～69歲，平均（52.7±10.2）歲。對照組患者男30例，女10例，年齡32～70歲，平均（53.7±9.9）歲。兩組患者在年齡、性別等均比較差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2檢查方法

（1）儀器選用PHILIPS VIVID E9彩色多普勒超聲儀，探頭頻率在7.5～11mHz。（2）患者在行彩色多普勒超聲檢查時均采取平臥位，頭部向后仰并轉(zhuǎn)向受檢部位反方向，將受檢查頸部充分暴露出來。（3）從患者頸動脈的根部開始檢查，依次對患者雙側(cè)的頸總動脈、頸內(nèi)相關(guān)動脈及頸外相關(guān)動脈進(jìn)行檢查。（4）觀察患者的動脈內(nèi)徑、內(nèi)中膜的厚度、管壁是否增厚、有無斑塊。如有斑塊者則重點觀察動脈斑塊形態(tài)、類型、性質(zhì)、大小及數(shù)量，測量管壁的厚度、血管內(nèi)徑及動脈管腔的狹窄程度。計算狹窄程度公式是：狹窄程度（%）=（正常動脈內(nèi)徑一殘留動脈內(nèi)徑）/正常動脈內(nèi)徑×100%。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1頸動脈管腔的狹窄程度分級無狹窄；0～49%為輕度狹窄；50%～69%為中度狹窄；70%～99%為重度狹窄；100%為完全閉塞（無彩色血流及多普勒信號）。

1.3.2內(nèi)中膜增厚（IMT）的標(biāo)準(zhǔn)局部IMT值≥5mm，或者是鄰近處的1.5倍，內(nèi)膜中層厚度超過1.2mm時為斑塊形成。依據(jù)斑塊彩超影像學(xué)特征與斑塊的表面特征進(jìn)行分析，可將頸部動脈斑塊劃分成：（1）硬斑塊，強(qiáng)回聲，伴有部分聲影；（2）軟斑塊，回聲低，沒有聲影，斑塊在管腔上較為突出；（3）扁平斑塊，回聲較強(qiáng)，內(nèi)膜不太光滑，內(nèi)膜增厚且局部有隆起；（4）混合斑塊，回聲的強(qiáng)弱不均勻，表面呈現(xiàn)出凹陷狀態(tài)，高低不平。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSSl3.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率（%）表示，采用X²檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1兩組患者頸動脈狹窄發(fā)病率比較

經(jīng)統(tǒng)計分析與研究，從表1可知，研究組發(fā)病率為67.5%，對照組發(fā)病率為25.0%，研究組頸動脈狹窄的發(fā)病率較對照組明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其中鼻咽癌放療后頸動脈中度狹窄以上達(dá)35%。

2.2兩組患者頸動脈斑塊結(jié)果比較

從表1可知，研究組出現(xiàn)頸動脈斑塊（狹窄）的例數(shù)（27例）明顯高于對照組（10例），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；頸動脈狹窄是由于動脈斑塊所致，鼻咽癌放療后患者頸動脈斑塊類型比較中（見表2），以硬斑塊最多，其次為扁平斑塊、軟斑塊、混合斑塊；不同斑塊類別在兩組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)差異。

2.3兩組頸動脈狹窄患者頸動脈斑塊分布部位統(tǒng)計比較

從表3可知，左、右兩側(cè)頸動脈斑塊發(fā)生率研究組較對照組高，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；研究組中患者左右側(cè)的斑塊發(fā)生率相似。

2.4兩組頸動脈狹窄患者頸動脈斑塊累及血管統(tǒng)計比較

從表4可知，頸動脈斑塊累及血管在兩組中差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；研究組中患者頸動脈損傷斑塊發(fā)生率較高的為頸總動脈和頸內(nèi)動脈，同一患者頸動脈損傷病變血管往往累及多個部位。

3.討論

隨著人們對健康意識提高及鼻咽癌篩查普及，鼻咽癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，尤其是放療技術(shù)的廣泛應(yīng)用以及改進(jìn)（調(diào)強(qiáng)放療）等，鼻咽癌患者的生存期逐漸延長，在病灶被控制的同時放射區(qū)域及其遠(yuǎn)隔部位出現(xiàn)的因放射線引起的并發(fā)癥越來越受廣泛的關(guān)注，放射治療可引起內(nèi)分泌失調(diào)、腦實質(zhì)損害、頸部血管損傷等不良反應(yīng)。文獻(xiàn)報道頸動脈狹窄或閉塞是鼻咽癌放療后頸部血管損傷較為常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為30%～50%，明顯高于非放療患者。Dubec等報道45例頭頸部惡性腫瘤患者，放療后頸動脈狹窄的發(fā)生率為60%，中、重度狹窄達(dá)38%。Lam等報道7l例鼻咽癌患者接受放療后進(jìn)行頸動脈彩色雙功能超聲檢查發(fā)現(xiàn)，77.5%的患者伴有頸動脈狹窄，中、重度狹窄達(dá)29.6%。本研究顯示，研究組發(fā)生率67.5%，對照組發(fā)生率僅為25.0%，研究組較對照組發(fā)病率有明顯增高（P<0.05），其中鼻咽癌放療后頸動脈中度狹窄以上達(dá)35.0%；研究組出現(xiàn)頸動脈斑塊（狹窄）的例數(shù)（27例）明顯高于對照組（10例），研究組較對照組發(fā)病率有明顯增高（P<0.05），雖然不能排除其他疾病如高血壓、糖尿病、高脂血癥、血管本身疾病等引起頸部血管狹窄，但鼻咽癌放療后頸動脈狹窄較非放療鼻咽癌患者明顯增高，這與文獻(xiàn)相關(guān)研究數(shù)據(jù)相符。頸部放療后出現(xiàn)血管損傷與放療照射范圍、劑量、持續(xù)時間有關(guān)，本組研究中鼻咽癌放療后患者中，頸動脈損傷斑塊發(fā)生率較高的為頸總動脈和頸內(nèi)動脈，同一患者頸動脈損傷病變血管往往累及多個部位，損傷部位多發(fā)生于放射野范圍，而離放射野遠(yuǎn)段非放射范圍以外血管很少累及，這與既往研究相符。

目前，檢測及評估頸動脈狹窄的方法有彩色多普勒超聲、數(shù)字減影血管造影術(shù)、CT血管成像、磁共振血管成像等。數(shù)字減影血管造影術(shù)、CT血管成像、磁共振血管成像等顯像清晰，但均不能提供動態(tài)血流動力學(xué)方面的信息，彩色多普勒超聲可彌補這一缺點，且具有價格便宜、便于開展、重復(fù)性好、無創(chuàng)傷性，敏感性高、可反復(fù)動態(tài)觀察的特點，在臨床應(yīng)用中有其獨到的價值，更值得推薦。本研究通過彩色多普勒超聲對鼻咽癌放療前、后頸部動脈狹窄程度進(jìn)行對比分析，了解放療后頸動脈狹窄程度，及時診斷和干預(yù)性治療，推薦鼻咽癌放療后頸部血管常規(guī)篩查及隨訪評估。

頸動脈狹窄是缺血性腦卒中的重要危險因素及病變基礎(chǔ)。Markus等發(fā)現(xiàn)，頸動脈狹窄>70%或閉塞患者腦血管儲備能力嚴(yán)重受損，是預(yù)測卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的獨立危險因素。鼻咽癌放療后頸部血管損傷導(dǎo)致頸動脈狹窄，可以增加腦血管事件發(fā)生的風(fēng)險，從而導(dǎo)致患者致殘率明顯上升，影響患者生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致死亡率上升。早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及時治療血管狹窄是減少缺血性腦血管病發(fā)病率的關(guān)鍵。鼻咽癌放療后頸動脈損傷、斑塊形成導(dǎo)致血管狹窄，輕、中度狹窄首選藥物治療，主要包括抗血小板聚集、動脈粥樣硬化危險因素的控制（包括吸煙、肥胖、高血壓、糖尿病、高脂血癥、改善生活方式等），可減少或減緩血管狹窄的發(fā)生。頸動脈重度狹窄患者，有明顯腦血缺血癥狀表現(xiàn)，可通過行頸動脈支架植入術(shù)或頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)等改善顱內(nèi)動脈的供血狀態(tài)，能夠降低腦中風(fēng)的發(fā)生率。

綜上所述，鼻咽癌放療后易引起頸動脈損傷發(fā)生率較非放療組高，主要發(fā)生在頸總動脈及頸內(nèi)動脈，病變血管往往有多病灶表現(xiàn)，頸動脈損傷引起狹窄可發(fā)生缺血性腦卒中，彩超具有無創(chuàng)、重復(fù)性好，靈敏度高、費用低等優(yōu)點，能及時發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄存在，予抗血小板集凝干預(yù)或手術(shù)治療，減少腦血管事件發(fā)生，提高鼻咽癌放療后患者的生存質(zhì)量，建議推薦鼻咽癌放療后患者進(jìn)行頸部血管彩色多普勒超聲檢查以及定期隨訪篩查。