球囊擴張治療血透患者動靜脈內(nèi)瘺狹窄的效果觀察及圍手術(shù)期護理

朱曉影++周美玲++吳靖

[摘要] 目的 觀察球囊擴張治療血透患者動靜脈內(nèi)瘺狹窄的效果及圍手術(shù)期護理措施。 方法 選取2014年5月～2016年7月我院收治的動靜脈內(nèi)瘺狹窄的血透患者90例作為觀察對象，按照計算機數(shù)字表法分為對照組和實驗組，每組45例，所有患者均采用球囊擴張治療。對照組圍手術(shù)期行常規(guī)護理，實驗組圍手術(shù)期行護理干預(yù)，評定治療效果并比較兩組護理滿意度、生活質(zhì)量和并發(fā)癥情況。 結(jié)果 所有患者均經(jīng)過PTA手術(shù)，兩組患者治療前血管內(nèi)徑和透析血流量無顯著性差異（P>0.05），治療后兩組患者較治療前均有顯著改善（P<0.05），且治療后兩組患者血管內(nèi)徑和透析血流量無顯著性差異（P>0.05）；實驗組護理滿意度及QOL評分均明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；對照組與實驗組并發(fā)癥發(fā)生率進行統(tǒng)計比較，實驗組低于對照組，組間差異顯著（P<0.05）。 結(jié)論 血透患者動靜脈內(nèi)瘺狹窄采用球囊擴張治療，臨床治療效果顯著，對患者進行全面的護理措施可以有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善生活質(zhì)量，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 圍手術(shù)期護理；球囊擴張；動靜脈內(nèi)瘺狹窄；血液透析

[中圖分類號] R473.5 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）02-0146-04

血管狹窄是內(nèi)瘺患者發(fā)生率較高的一種并發(fā)癥，血管狹窄是形成血栓的基礎(chǔ)條件，如果不及時進行治療，最終會造成內(nèi)瘺發(fā)生閉塞或喪失功能，進而影響患者生活質(zhì)量[1，2]。在動靜脈內(nèi)瘺狹窄中運用經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA），不僅可在一定程度上延長內(nèi)瘺的使用壽命，而且不會對患者造成較大的損傷，經(jīng)過針對性處理后依然可使血管解剖完整性得以保持，其可多次反復(fù)使用，確保血管資源得到最大限度的利用[3，4]。相關(guān)文獻證實，圍手術(shù)期護理質(zhì)量與血透患者動靜脈內(nèi)瘺狹窄患者的治療效果和預(yù)后密切相關(guān)。本文選取我院收治的動靜脈內(nèi)瘺狹窄血透患者作為觀察對象進行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月～2016年7月我院收治的動靜脈內(nèi)瘺狹窄血透患者90例作為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者被確診為慢性腎衰竭，符合美國腎臟基金學(xué)會對慢性腎臟的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②成功構(gòu)建動靜脈內(nèi)瘺且經(jīng)穿刺血液透析3個月以上，每周3次；③患者意識清楚，患者及其家屬同意并積極配合完成本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①使用人工血管通路者；②伴隨有其他重大疾病的患者；③不能自始至終完成本研究的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意備案展開。按照計算機數(shù)字表法分為對照組和實驗組，每組45例患者。對照組男27例，女18例，患者年齡36～79歲，平均（57.3±4.6）歲。其中單純吻合口狹窄33例，多發(fā)狹窄12例。實驗組男24例，女21例，患者年齡37～78歲，平均（56.5±4.3）歲。其中單純吻合口狹窄36例，多發(fā)狹窄9例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療和護理方法

給予患者局麻處理，進針點與狹窄處保持5 cm距離，穿刺針順著狹窄部位方向，直接進入內(nèi)瘺血管中，將導(dǎo)絲置入，順導(dǎo)絲將鞘管置入。根據(jù)60.25 U/kg的標(biāo)準(zhǔn)將肝素注入，直到全身實現(xiàn)肝素化為止。于放射監(jiān)測下在狹窄部位置入精細導(dǎo)絲，順導(dǎo)絲將擴張球囊置入狹窄部位，按照間隔2 s增加1個大氣壓的標(biāo)準(zhǔn)進行球囊擴張操作，直至達到12個大氣壓的要求，保留時間控制在30 s內(nèi)。每個部位均進行2～3次擴張。

對照組采取常規(guī)護理方法，實驗組則在常規(guī)護理基礎(chǔ)之上采取更加全面的護理措施：（1）心理護理方面，及時向患者講解動靜脈造瘺的方法、重要性、手術(shù)過程中的配合措施等。因為對此類疾病患者來講，與別人交流往往難以啟齒，所以護理人員需要加強與患者的溝通交流。（2）為減少動靜脈造瘺對患者生活的不利影響，動靜脈造瘺術(shù)常選擇患者的非慣用手。護理人員還應(yīng)囑咐患者術(shù)前每日對動靜脈造瘺用手進行功能鍛煉，如用手握橡皮健身球等使手術(shù)側(cè)手臂頭靜脈變粗。（3）護理人員應(yīng)該指導(dǎo)患者注意保護手術(shù)側(cè)手臂血管，避免輸液、抽血、量血壓等治療措施。

1.3 觀察指標(biāo)

動靜脈內(nèi)瘺的主要功能是為血液透析提供充足的血液、滿足透析治療的需要，內(nèi)瘺狹窄或栓塞是影響血流量的主要并發(fā)癥。血液透析治療時動靜脈內(nèi)瘺實際血流量：>200 mL/min為血流量充足，150～200 mL/min為血流量欠充足，<150 mL/min為血流量不足[4]。采用PHILIPS iu Elite彩色多普勒超聲診斷儀對患者血管內(nèi)徑進行檢測，<1.5 mm血管內(nèi)徑狹窄，1.5～2.0 mm血管內(nèi)徑較狹窄，>2.0 mm血管內(nèi)徑正常[5]。

護理期間，密切觀察兩組患者是否出現(xiàn)低血壓、內(nèi)瘺感染等并發(fā)癥；向患者發(fā)放本院自制的護理滿意度調(diào)查問卷評定患者護理滿意度情況，分為3個等級，即十分滿意、一般滿意、不滿意；采用生活質(zhì)量評定量表（QOL）對患者護理前后生活質(zhì)量情況進行評價，分?jǐn)?shù)越高，表示患者生活質(zhì)量越好[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析，其中計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床治療效果比較

所有患者均經(jīng)PTA手術(shù)，兩組患者治療前血管內(nèi)徑和透析血流量無顯著性差異（P>0.05），治療后兩組患者較治療前均有顯著改善（P<0.05），且治療后兩組患者血管內(nèi)徑和透析血流量無顯著性差異（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者護理滿意度比較

對照組與實驗組護理滿意度分別為60.0%、93.3%，實驗組高于對照組（P<0.05），見表2。

2.3 兩組護理前后QOL評分比較

兩組護理后QOL評分顯著高于護理前，組間比較對照組評分低于實驗組，組間差異顯著（P<0.05），見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

實驗組并發(fā)癥發(fā)生率為13.3%，對照組并發(fā)癥發(fā)生率為53.3%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

隨著臨床不斷深入的人工和自體動靜脈內(nèi)瘺的研究，相關(guān)學(xué)者通過對內(nèi)瘺失功能患者進行球囊擴張治療，可有效維持并延長內(nèi)瘺通暢的時間[5-7]。該治療方案在臨床中得到了廣泛推廣，且臨床實踐證實其臨床成功率在90%以上[8-10]。該治療方案可將血管遠端保留下來，微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)時間短，外科手術(shù)已經(jīng)逐漸被此治療方案替代，其亦是臨床治療內(nèi)瘺狹窄的第一選擇。

相關(guān)文獻證實，圍手術(shù)期護理質(zhì)量與血透患者動靜脈內(nèi)瘺狹窄的治療效果和預(yù)后密切相關(guān)。其具體護理方法應(yīng)從以下幾方面入手：（1）術(shù)前護理措施：①心理干預(yù)：球囊擴張治療方法是最近幾年才廣泛應(yīng)用于臨床，術(shù)前護理人員要與患者進行充分的交流溝通，將應(yīng)用PTA治療內(nèi)瘺狹窄的優(yōu)勢、特點等詳細介紹給患者，邀請取得良好手術(shù)治療效果的患者現(xiàn)身說教，增進患者之間的交流溝通，使其提高對PTA的信任感和安全感[11]，保持良好的身心狀態(tài)，積極配合完成各項檢查及護理工作[12]。②術(shù)前準(zhǔn)備工作及合理應(yīng)用止痛藥：術(shù)前需要協(xié)助患者進行相關(guān)檢查，包括心電圖、凝血功能、血常規(guī)、血生化等，以達到穩(wěn)定血壓、控制血糖的效果[13]。采用三維計算機斷層攝影血管造影（3D-CTA）對內(nèi)瘺狹窄的具體位置所在、血流變化情況等進行充分了解，以便為實施PTA提供充足的血管解剖圖依據(jù)。進行PTA當(dāng)天要對患者透析治療1次。對患者有無碘過敏史進行詢問，對其患肢進行清洗，使其保持干凈狀態(tài)[14]。盡管PTA具有安全可靠、微創(chuàng)、恢復(fù)速度快等優(yōu)勢，但劇烈的疼痛依然會影響患者的治療依從性，術(shù)中疼痛甚至?xí)苯佑绊懙交颊咝g(shù)后心理狀態(tài)[15]，因此，術(shù)前有必要進行止痛處理。肱動脈穿刺成功后，將15 mg鹽酸罌粟堿緩慢推注其中，本品具有非特異性松弛血管平滑肌的效果，其可對擴張時引起的血管痙攣進行有效治療，以減輕疼痛。（2）術(shù)后護理措施：①合理選擇術(shù)后第1次透析血管通路：尿毒癥患者無法將造影劑自行排出，從原則上講，擴張后可直接進行內(nèi)瘺穿刺，球囊擴張血管會導(dǎo)致明顯疼痛和腫脹感，可通過臨時性股靜脈或頸內(nèi)靜脈等血管通路的方法予以緩解，以防止穿刺無效對內(nèi)瘺功能產(chǎn)生影響[16]。②對穿刺部位出血與否進行密切觀察：采用適度的力度壓迫穿刺點，并控制好繃帶松緊度，以免過緊對患肢血運產(chǎn)生影響或過松導(dǎo)致局部血腫。對患者是否存在出血傾向或內(nèi)瘺穿刺部是否存在血腫、滲血等情況進行密切觀察[17]。一旦發(fā)現(xiàn)要立即向醫(yī)生報告并予以相應(yīng)處理措施。針對無滲血情況者可在包扎5～6 h后將加壓繃帶解除。針對存在血腫者需要在24 h內(nèi)冷敷血腫處，24 h后采用濕熱敷方法，以加快血腫消散和吸收速度。采用喜療妥乳膏按摩血腫部位，7 d后血腫可自行消除。③加強內(nèi)瘺護理：由具備豐富穿刺經(jīng)驗的護理人員負責(zé)為首次進行內(nèi)瘺的患者穿刺，確保一次成功，控制好流量，并按照由遠及近的順序穿刺，防止尚未修復(fù)的擴張后內(nèi)膜出現(xiàn)血管痙攣的情況。透析期間對患者是否存在倒抽和血流量不足的情況進行觀察，對血流量不足的原因要及時查明，發(fā)現(xiàn)及時糾正管路壓迫或位置不當(dāng)?shù)惹闆r時依然存在血流量不足的現(xiàn)象，要立即向醫(yī)生匯報并采取相對應(yīng)的解決措施。加強巡視，并對內(nèi)瘺雜音和震顫情況進行觀測，將觸摸和聽診內(nèi)瘺的方法教會患者，發(fā)現(xiàn)震顫減弱或雜音情況要與主治醫(yī)生取得聯(lián)系。結(jié)束透析后要采用適中力度在拔針后對內(nèi)瘺進行壓迫，將可觸摸到震顫的同時不出血作為依據(jù)[18，19]。④并發(fā)癥觀察及預(yù)防：大多數(shù)尿毒癥患者免疫力均會明顯降低，無論是手術(shù)還是血液透析均屬于有創(chuàng)操作，所以進行各項操作之前都需要嚴(yán)格按照無菌要求進行。術(shù)前、術(shù)后遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素，以防發(fā)生感染。內(nèi)瘺血栓形成和閉塞與低血壓密切相關(guān)。透析期間需要對血壓進行定期測量，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)便意、出汗等征兆時，要高度警惕低血壓，要在測血壓的同時補液、停超濾，以防止低血壓形成血栓造成不良事件[20，21]。

本組研究發(fā)現(xiàn)，血透患者動靜脈內(nèi)瘺狹窄采用球囊擴張治療，臨床治療效果顯著，且對動靜脈內(nèi)瘺狹窄采用球囊擴張治療患者采取全面的護理措施，實驗組護理滿意度及QOL評分、并發(fā)癥發(fā)生率與對照組比較，組間差異明顯（P<0.05）。可見球囊擴張治療血透患者動靜脈內(nèi)瘺狹窄，臨床治療效果顯著，全面的護理措施還可以有效地降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善生活質(zhì)量，治療方案與護理措施具有積極的臨床使用和推廣意義。綜合上述分析，PTA治療動靜脈內(nèi)瘺狹窄具有確切的臨床效果，無明顯不良反應(yīng)，且成功率高，可對內(nèi)瘺功能實現(xiàn)有效修復(fù)，切實提高透析質(zhì)量，臨床應(yīng)用價值顯著，但其遠期治療效果和干預(yù)方法還需臨床加以完善。

[參考文獻]

[1] 嚴(yán)賀，金鳳蘭，童輝，等. 兩種穿刺方法對動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥和患者疼痛的影響[J]. 護理學(xué)雜志：綜合版， 2014， 29（1）：24-26.

[2] 錢文艷，余兢兢，鄭金微，等. 鈍針扣眼穿刺法降低動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的效果觀察[J]. 護理與康復(fù)，2014，13（11）：1073-1074.

[3] 吳曉英，黃靜. 早期護理干預(yù)對維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率的影響[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014， 52（1）： 96-99.

[4] Lee J，Kim YS，Yoon SA，et al. Retrospective review of angiography before cannulation of newly created vascular accesses in hemodialysis patients[J]. Journal of Vascular and Interventional Radiology，2013，24（9）：1309-1315.

[5] 黃家蓮，李亞潔， 梁云芳，等. 遠紅外線照射聯(lián)合馬鈴薯外敷治療動靜脈內(nèi)瘺皮下血腫的臨床研究[J]. 護理學(xué)報，2013，12（11）：61-62.

[6] Bode AS，Tordoir JHM. Vascular access for hemodialysis therapy[M]//Modelling and Control of Dialysis Systems. Springer Berlin Heidelberg，2013，12（9）：235-303.

[7] 胡蘭芳，曾錦，李香娥，等. 鈍針扣眼穿刺法在動靜脈內(nèi)瘺中的應(yīng)用及觀察[J]. 護理實踐與研究，2013， 10（10）：54-55.

[8] Gale-Grant O，Chemla ES. Single-center results of a series of prosthetic axillary-axillary arteriovenous access grafts for hemodialysis[J]. Journal of Vascular Surgery，2016， 22（11）：12-14.

[9] Kukita K，Ohira S，Amano I，et al. 2011 update japanese society for dialysis therapy guidelines of vascular access construction and repair for chronic hemodialysis[J]. Therapeutic Apheresis and Dialysis，2015，19（S1）： 1-39.

[10] 朱高峰，鄭學(xué)香，楊荊遠，等. 生姜煎水在血液透析動靜脈內(nèi)瘺護理中的應(yīng)用[J]. 護理實踐與研究，2015，12（2）：30-31.

[11] 溫振英，黃雪芳，練桂英，等. 紐扣式穿刺法對降低血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的效果觀察[J]. 天津護理，2014，22（2）：102-103.

[12] 李娜，董力，羅雅丹，等. 遠紅外線療法促進維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺成熟的效果觀察[J]. 中國實用護理雜志，2015，12（z2）：20-21.

[13] 許鳳英，李琴，夏立，等. 尿激酶聯(lián)合低分子肝素鈉治療動靜脈內(nèi)瘺栓塞的效果觀察及護理[J]. 現(xiàn)代臨床護理，2016，15（6）：40-43.

[14] 楊雪群，梁業(yè)梅，鐘秋，等. 繩梯扣眼法應(yīng)用于動靜脈內(nèi)瘺穿刺口止血效果的觀察[J]. 護理研究：上旬版，2014， 28（2）：449-450.

[15] 林江英，牟婉君，朱萍. 球囊擴張治療血透患者動靜脈內(nèi)瘺狹窄的效果觀察及圍手術(shù)期護理[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2012，13（7）：634-635.

[16] 謝葉麗，洪蝶玟，黃曉丹，等. 責(zé)任包干制整體護理模式在血液透析病人動靜脈內(nèi)瘺管理中的應(yīng)用[J]. 全科護理，2015，13（15）：1418-1419.

[17] 吉小靜，戴歡歡，徐駿. 物理檢查在預(yù)防自體動靜脈內(nèi)瘺閉塞中的應(yīng)用[J]. 護理實踐與研究，2016，13（11）： 38-39.

[18] 劉燕. 針尖斜面向右穿刺動靜脈內(nèi)瘺減輕患者疼痛的效果觀察[J]. 臨床合理用藥雜志，2014，7（4）： 81.

[19] Adachi T，Sakurada T，Otowa T，et al. Impact of vascular access intervention therapy on cardiac load in hemodialysis patients[J]. Hemodialysis International，2016，20（S1）：1287-1289.

[20] Pisoni RL，Zepel L，Port FK，et al. Trends in US vascular access use，patient preferences，and related practices： An update from the US DOPPS practice monitor with international comparisons[J]. American Journal of Kidney Diseases，2015，65（6）：905-915.

[21] Perl J，Nessim SJ，Moist LM，et al. Vascular access type and patient and technique survival in home hemodialysis patients：The Canadian Organ Replacement Register[J]. American Journal of Kidney Diseases，2016，67（2）：251-259.

（收稿日期：2016-10-01）