陰道分娩產(chǎn)后出血的影響因素及預(yù)測

岳永飛+王曉艷++汪云

[摘要] 目的 回顧性分析產(chǎn)后出血的相關(guān)因素，進(jìn)一步尋找預(yù)測產(chǎn)后出血的方法，為陰道分娩產(chǎn)后出血的防治提供依據(jù)。 方法 隨機(jī)選取2014年1月～2015年12月在蘇州市立醫(yī)院陰道分娩的103例產(chǎn)后出血患者為研究組，并隨機(jī)抽取同期分娩非產(chǎn)后出血的105例孕婦為對照組，統(tǒng)計(jì)研究對象的一般情況并對分娩相關(guān)的高危因素進(jìn)行評分，分析評分與各階段出血量的相關(guān)性；建立Logistic模型，并采用ROC曲線評估模型的預(yù)測效果。 結(jié)果 研究組的孕齡和新生兒體重均明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。產(chǎn)后出血預(yù)測評分與分娩中出血、分娩后2 h出血、分娩后24 h出血的相關(guān)系數(shù)分別為0.67、0.71和0.76，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組產(chǎn)程異常、胎盤粘連、胎盤殘留、宮縮乏力、會陰切開、手取胎盤、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、巨大兒比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。Logistic回歸分析顯示，產(chǎn)程異常、會陰切開、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、巨大兒、手取胎盤、宮縮乏力OR值分別為4.83、1.19、2.26、3.52、2.67和6.58；ROC曲線的評分面積為0.91，敏感性和特異性最佳臨界值分別為82.1%和76.3%。 結(jié)論 多種因素可導(dǎo)致陰道分娩產(chǎn)后出血，分娩前后的綜合評分與建立的Logistic回歸模型能有效預(yù)測產(chǎn)后出血的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 陰道分娩；產(chǎn)后出血；Logistic回歸；預(yù)測

[中圖分類號] R714.46 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）02（c）-0120-04

產(chǎn)后出血（PPH）是指胎兒娩出24 h內(nèi)失血量超過500 mL，剖宮產(chǎn)時超過1000 mL，約占孕產(chǎn)婦死亡的1/4，居我國產(chǎn)婦死亡原因首位[1]。短時間內(nèi)大量出血除了可以導(dǎo)致產(chǎn)后貧血、感染、切口愈合不良等并發(fā)癥外，嚴(yán)重者威脅到母胎生命[2-3]。分娩過程受到多種因素干擾，緩慢、少量出血易被忽視，導(dǎo)致失血量估計(jì)不足，甚至并發(fā)難治性PPH[4]。因此，實(shí)際PPH的發(fā)病率更高，70%～75%的PPH是由宮縮乏力導(dǎo)致的[5]，但引起宮縮乏力的具體因素繁雜而不確定性。高危的剖宮產(chǎn)術(shù)后出血患者通?？梢缘玫郊皶r的救治，而順產(chǎn)產(chǎn)婦往往被忽視，更容易造成難治性PPH。本文通過回顧性統(tǒng)計(jì)研究對引起PPH的高危因素進(jìn)行評分，探討預(yù)測、防治PPH的方法，以期減少出血量及降低發(fā)病率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2014年1月～2015年12月在蘇州市立醫(yī)院（以下簡稱“我院”）產(chǎn)檢并順產(chǎn)的103例PPH患者為研究組，并抽取同期分娩非PPH的105例孕婦為對照組，進(jìn)行產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后預(yù)測評分（PPH量以稱重法計(jì)算為主，輔以面積法）。所納入的研究對象均經(jīng)本人同意，并經(jīng)我院倫理委員會審核通過。

1.2 PPH預(yù)測評分標(biāo)準(zhǔn)

0分項(xiàng)：年齡16～35歲，經(jīng)產(chǎn)婦，足月妊娠，無人工流產(chǎn)史，產(chǎn)檢≥6次，血小板≥80×109/L，宮高<32 cm，第一、二、三產(chǎn)程正常；1分項(xiàng)：年齡≥35歲，人工流產(chǎn)1～2次，產(chǎn)檢3～5次，宮高≥33 cm，初產(chǎn)婦，延期妊娠（孕齡41～< 42周），瘢痕子宮，妊娠期高血壓（輕度），妊娠期糖尿病，妊娠合并子宮肌瘤，血小板<80×109/L，邊緣性前置胎盤，多胎妊娠，巨大兒，引產(chǎn)1 d，產(chǎn)程延長，會陰切開，軟產(chǎn)道損傷，胎盤粘連，手剝胎盤，宮縮乏力；2分項(xiàng)：人工流產(chǎn)≥3次，產(chǎn)檢1～2次，宮高≥35 cm，血小板<50×109/L，輕度胎盤早剝，過期妊娠（孕齡≥42周），妊娠期高血壓（重度），低置胎盤，多胎妊娠，引產(chǎn)2～3 d；3分項(xiàng)：產(chǎn)檢0次，宮高≥40 cm，血小板<20×109/L，伴凝血功能異常，胎盤植入，引產(chǎn)≥3 d，產(chǎn)鉗助產(chǎn)?？偡帧?分為低?；颊?，>5分為高危患者。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，方差齊采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，方差不齊則采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析，采用Logistic回歸分析多個變量與PPH的關(guān)系，并計(jì)算ROC曲線下面積，根據(jù)留一法交叉驗(yàn)證策略評價(jià)多指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測PPH的效果，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組研究對象一般情況比較

兩組研究對象的年齡和產(chǎn)次比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；研究組的孕齡和新生兒體重均明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

2.2 研究組PPH預(yù)測評分與各階段出血量的相關(guān)性

研究組PPH預(yù)測評分與分娩中出血、分娩后2 h出血、分娩后24 h出血的r值分別為0.67、0.71、0.76，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。

2.3 PPH的單因素分析結(jié)果

兩組的產(chǎn)程異常、胎盤粘連、胎盤殘留、宮縮乏力、會陰切開、手取胎盤、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、巨大兒比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 PPH的多因素分析結(jié)果

多因素Logistic逐步回歸獲得的模型包括6個最優(yōu)因素：產(chǎn)程異常、會陰切開、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、巨大兒、手取胎盤、宮縮乏力，這6個因素均是PPH的高危因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。6個高危因素聯(lián)合評分繪制ROC曲線（表5），評分曲線下的面積為0.907，敏感性和特異性最佳臨界值分別為82.1%和76.3%

。

3 討論

PPH目前仍是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的首要原因[6]，順產(chǎn)的產(chǎn)婦由于重視不足，最容易被忽視并發(fā)生PPH，同時也是能夠得到較好預(yù)防、減少PPH發(fā)生的病例。本研究致力于對順產(chǎn)PPH的高危因素進(jìn)行評估、預(yù)測，并采取防治措施，從而降低PPH的發(fā)生率。荷蘭學(xué)者Van Stralen通過對2 406 784進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，PPH的發(fā)病率從4.1%提升到6.4%，其中手取胎盤與PPH相關(guān)（OR=29.3，95%CI：28.8～9.8）[7]。本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)（OR=2.674，95%CI：0.617～11.583），手取胎盤本身不會導(dǎo)致PPH，但這類患者常有人工流產(chǎn)史、保胎史、胎盤粘連或植入等PPH的高危因素。胎盤殘留也通常是在PPH發(fā)生之后才得以診斷，這就要求我們對胎盤殘留的早期診斷足夠重視[8]。

貧血是PPH的重要危險(xiǎn)因素，血紅蛋白每增加1 g/dL，PPH的OR值為0.86（95%CI：0.78～0.90）[9]。Owiredu等[10]的研究表明，PPH組分娩前的血紅蛋白明顯低于對照組，中到重度貧血患者的PPH風(fēng)險(xiǎn)是無貧血產(chǎn)婦的三倍，其可能與貧血孕婦子宮供血不足、收縮能力差有關(guān)[11]。Choe等[12]調(diào)查了65 479名產(chǎn)婦，發(fā)現(xiàn)低收入群體PPH和子癇前期的發(fā)病率明顯高于高收入人群，可能與整個孕期的營養(yǎng)、保健差異有關(guān)。子癇前期患者在分娩前和分娩中的出血風(fēng)險(xiǎn)均明顯高于對照組，OR值分別為1.5和1.2[13]。本研究并未發(fā)現(xiàn)貧血、妊娠期高血壓是PPH的高危因素，這可能與本研究的樣本量小有關(guān)。

宮縮乏力是導(dǎo)致PPH的最常見原因，臨床上常常將不明原因的PPH歸因于宮縮乏力，事實(shí)上巨大兒、羊水過多、多胎妊娠、產(chǎn)程異常、貧血等均可引起宮縮乏力[14-15]，造成PPH。既往多次刮宮容易導(dǎo)致子宮內(nèi)膜受損，引起子宮內(nèi)膜炎癥，胎盤粘連、植入，胎盤剝離困難，子宮壁肌層血竇短時間無法關(guān)閉而引起大出血。Sosa等[16]的研究表明，會陰切開是PPH危險(xiǎn)因素，本研究同樣證實(shí)這一觀點(diǎn)，同時還發(fā)現(xiàn)，會陰切開患者的胎兒體重、產(chǎn)程時間明顯高于未切開患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），而會陰切開可以明顯縮短第二產(chǎn)程，據(jù)此推測，胎兒體重大、產(chǎn)程時間延長所導(dǎo)致的宮縮乏力是引起會陰切開患者PPH的直接原因。

孕期、待產(chǎn)及分娩中的綜合評估、防治是減少PPH的重要措施。目前較多研究表明，預(yù)測評分法對PPH的預(yù)測具有較高的臨床價(jià)值[17-18]，但各個研究所采用的預(yù)測方法不盡相同。本研究運(yùn)用Logistic分析PPH的相關(guān)因素，并對高危因素量化評分，發(fā)現(xiàn)PPH組分娩時、產(chǎn)后2 h和產(chǎn)后24 h的出血量與圍生期評分具有相關(guān)性（r=0.67、0.71、0.76）。單因素篩查發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程異常、會陰切開、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、胎盤粘連、胎盤殘留、手取胎盤、宮縮乏力、巨大兒是PPH的高危因素（P < 0.05）。采用ROC曲線評價(jià)模型的預(yù)測能力，綜合量化評分對PPH預(yù)測的敏感性和特異性最佳臨界值分別為82.1%和76.3%。但低評分孕婦并非絕對無PPH的風(fēng)險(xiǎn)，本研究組中仍有3例評分為0者發(fā)生PPH，因此除對高危產(chǎn)婦高度警惕外，對低危產(chǎn)婦也要足夠重視。

綜上所述，陰道分娩的產(chǎn)婦需要綜合評估，在預(yù)測評分的同時給予防治措施，PPH的防治關(guān)鍵在于早期及時有效的評估，篩選出高危人群并進(jìn)行針對性的預(yù)防，可降低PPH的發(fā)生率和孕產(chǎn)婦死亡[19]，開展預(yù)測評分同時并實(shí)施防治PPH的措施，可提高預(yù)測評分的價(jià)值[20]。本研究所建立的多因素Logistic回歸模型具有一定的實(shí)用性，能夠?yàn)殛幍婪置銹PH的防治提供理論依據(jù)，盡量減少PPH的發(fā)生及降低孕產(chǎn)婦病死率。

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（收稿日期：2016-11-07 本文編輯：李亞聰）