強(qiáng)的松所致嚴(yán)重精神障礙1例

鐘曉波，鄭玉萍，王 瑜

(成都市第四人民醫(yī)院，四川 成都 610036)

案例討論

強(qiáng)的松所致嚴(yán)重精神障礙1例

鐘曉波，鄭玉萍，王 瑜

(成都市第四人民醫(yī)院，四川 成都 610036)

強(qiáng)的松；腎上腺皮質(zhì)激素；腎病綜合征；精神障礙

1 病 例

患者，女，63歲，退休，已婚。于2016年1月出現(xiàn)雙下肢水腫，到多家醫(yī)院行腎穿刺后診斷為“膜型腎病”。服用近2月強(qiáng)的松50 mg qd后，患者出現(xiàn)興奮話多，夸夸其談，說話慷慨激昂，夜間睡眠時間減少。后因“膜型腎病，高血壓病，甲狀腺結(jié)節(jié)”住院，以環(huán)磷酰胺、甲強(qiáng)龍、美卡素等治療。住院期間，患者仍表現(xiàn)興奮話多，內(nèi)容夸大，稱要給他人封官，好管閑事，情緒易激惹。請精神科會診，考慮：①激素所致精神障礙？②軀體疾病所致精神障礙？予以奧氮平2.5 mg qn，阿普唑侖0.4 mg qn，并將強(qiáng)的松減量至37.5 mg/d后，興奮話多明顯減少。后患者自行將奧氮平減量，精神癥狀波動；無故坐飛機(jī)回外省老家，表現(xiàn)興奮話多，言語內(nèi)容凌亂，不停地找人說家常，稱愛人對他不好，要請家人住五星級酒店。家人認(rèn)為其精神不正常，將其送回成都?；丶液笳煞?qū)⒒颊叻存i在家中，患者就吵鬧，將衣服撕爛，并在陽臺上撕紙丟求救信息，大喊讓警察救她。家人無法管理，故求助我院120，以“激素所致精神障礙？軀體疾病所致精神障礙？”收入住院。家族史：其姥姥有精神分裂癥病史。入院后體格檢查：體溫36.3℃，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓150/104 mmHg，心肺腹檢查未見異常，雙下肢明顯凹陷性水腫，余無特殊。精神檢查：入院時患者被約束在床，意識清楚，年貌相符，衣著一般，注意力不集中，表現(xiàn)興奮，自述心情好，反應(yīng)快，有明顯思維邏輯障礙，稱自己來醫(yī)院是為了救丈夫的命，只要摸了板凳就會沒命；情感反應(yīng)尚協(xié)調(diào)，意志活動增強(qiáng)，自知力缺失。入院后完善輔助檢查。電解質(zhì)：鉀2.70 mmol/L，鈉130.10 mmol/L，氯91.30 mmol/L；尿常規(guī)：蛋白質(zhì)2+，白細(xì)胞+；血脂：總膽固醇8.14 mmol/L，甘油三酯2.14 mmol/L；血常規(guī)：白細(xì)胞12.41×109/L，中性細(xì)胞比率82.3%，中性細(xì)胞數(shù)10.22×109/L，血小板330×109/L；腦電圖：輕度異常；腦CT：雙側(cè)額、顳、頂葉腦皮質(zhì)輕度萎縮；胸片：支氣管炎、肺氣腫征象。

治療經(jīng)過：入院后請腎內(nèi)科會診并全院查房后診斷：①腎上腺皮質(zhì)激素中毒所致精神障礙；②腎病綜合征；③高血壓?。虎芨吣懝檀佳Y；⑤高尿酸血癥；⑥電解質(zhì)紊亂。治療方案：①予甲潑尼龍琥珀酸鈉20 mg靜脈滴注；②抗精神病藥物治療，予奧氮平5～12.5 mg qn；③繼續(xù)給予免疫抑制劑治療；④其他對癥治療，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境。治療1個月后，患者接觸良好、興奮話多逐漸減少，內(nèi)容不再夸大，情緒平穩(wěn)遂出院。

出院后2月隨訪，患者至四川省人民醫(yī)院腎內(nèi)科住院治療腎病，延續(xù)了我院出院時治療方案，甲潑尼龍片4 mg qd，將奧氮平逐漸減量至2.5 mg qn，患者一直保持正常，未再出現(xiàn)精神異常。出院后1年隨訪，患者已停用甲潑尼龍片及奧氮平，病情穩(wěn)定，未再出現(xiàn)精神異常。

2 討 論

一般來說，腎上腺皮質(zhì)激素中毒時精神障礙發(fā)生率為5%～10%[1]，臨床上有可的松、潑尼松龍、地塞米松等治療所致的精神障礙[2-11]。臨床表現(xiàn)主要有：①情感障礙，主要為輕躁狂；②意識障礙，表現(xiàn)為輕度意識障礙，對時間定向力不完整，對外界反應(yīng)遲鈍；③妄想狀態(tài)或幻覺狀態(tài)；④興奮狀態(tài)。癥狀特點(diǎn)為：癥狀波動性大、易變換。激素類型、激素劑量、激素應(yīng)用時間等是出現(xiàn)精神癥狀的危險因素[12]，通常在終止腎上腺皮質(zhì)激素治療后6周內(nèi)恢復(fù)[13]。

本例患者因“腎病綜合癥”服用大劑量強(qiáng)的松1個月后，逐漸出現(xiàn)興奮話多，好管閑事，且癥狀波動性大、易變換。經(jīng)抗精神病藥物治療后，同時改變腎上腺皮質(zhì)激素的種類，減少腎上腺皮質(zhì)激素的用量后，癥狀明顯控制。1年后停用腎上腺皮質(zhì)激素后且未服藥抗精神病藥物，也沒有出現(xiàn)精神病性癥狀，完全符合腎上腺皮質(zhì)激素中毒所致精神障礙的表現(xiàn)。

糖皮質(zhì)激素屬于甾體激素，為脂溶性小分子物質(zhì)，易透過血腦屏障，其作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為包括基因機(jī)制、非基因機(jī)制和神經(jīng)毒性作用三個方面?；驒C(jī)制由核受體介導(dǎo)，通過調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄而影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育和活動。非基因機(jī)制為快速效應(yīng)，包括糖皮質(zhì)激素對中樞神經(jīng)遞質(zhì)受體的調(diào)節(jié)和糖皮質(zhì)激素膜受體介導(dǎo)的效應(yīng)。動物實(shí)驗(yàn)表明，體內(nèi)激素過量可引起內(nèi)分泌功能失調(diào)而致腦皮質(zhì)5-HT2A受體濃度增加。糖皮質(zhì)激素濃度較高時，快速效應(yīng)可在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)。過度糖皮質(zhì)激素暴露可導(dǎo)致內(nèi)源性類固醇生成減少，導(dǎo)致無對抗的糖皮質(zhì)激素效應(yīng)。糖皮質(zhì)激素引起神經(jīng)細(xì)胞膜超極化，選擇性抑制自發(fā)性電活動，并增強(qiáng)多巴胺β-羥化酶及苯乙醇胺N-轉(zhuǎn)甲基酶的活性，增加去甲腎上腺素、腎上腺素的合成，去甲腎上腺素能抑制色氨酸羥化酶活性，降低中樞5-HT濃度，擾亂中樞神經(jīng)遞質(zhì)間的平衡，導(dǎo)致精神異常[4]。

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(本文編輯：陳 霞)

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10.11886/j.issn.1007-3256.2017.05.019

2017-02-20)