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    風濕免疫性疾病患者行T-SPOT.TB檢測篩查潛伏性結(jié)核感染的價值

    2017-03-31 09:13:54王子潯榮蘭香馬淑紅楊姍姍
    中國實驗診斷學 2017年3期
    關(guān)鍵詞:潛伏性風濕活動性

    王子潯,榮蘭香,馬淑紅,楊姍姍,艾 清

    (吉林大學第一醫(yī)院二部 檢驗科,吉林 長春130031)

    *通訊作者

    風濕免疫性疾病患者行T-SPOT.TB檢測篩查潛伏性結(jié)核感染的價值

    王子潯,榮蘭香,馬淑紅,楊姍姍,艾 清*

    (吉林大學第一醫(yī)院二部 檢驗科,吉林 長春130031)

    風濕免疫性疾病泛指累及全身肌肉與結(jié)締組織或伴有免疫功能紊亂的自身免疫性疾病,需長期藥物治療,主要以糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用為主,這將導(dǎo)致機體免疫功能不同程度的下降,使得患者對感染的易感性增加,其中結(jié)核分枝桿菌感染為其中之一。潛伏性結(jié)核感染患者沒有典型的體征和臨床表現(xiàn),也無傳染性,但一旦機體免疫系統(tǒng)發(fā)生改變,發(fā)展為活動性結(jié)核的危險性大大提高,且具有傳染性[1]。由于風濕免疫性疾病患者處于免疫功能抑制狀態(tài),使其結(jié)核癥狀不典型,造成了該疾病的漏診和延誤診斷。故本文對明確診斷為風濕免疫性疾病的患者進行回顧性分析,為臨床醫(yī)生防治結(jié)核病提供參考。

    1 資料與方法

    1.1 研究對象 2015年1月至2016年3月吉林大學第一醫(yī)院風濕免疫科明確診斷為風濕免疫性疾病的住院患者333例,所有患者均存在可疑結(jié)核分枝桿菌感染癥狀且除外活動性結(jié)核感染。

    1.2 診斷標準 潛伏性結(jié)核診斷標準:結(jié)核分枝桿菌感染T-SPOT.TB陽性且無活動性結(jié)核臨床表現(xiàn)者[2]。

    1.3 T-SPOT.TB檢測 按T-SPOT.TB試劑盒說明書操作。陽性判斷標準:陰性對照孔斑點數(shù)為 0 -5 個且(抗原 A 或抗原 B 孔的斑點數(shù))-(空白對照孔斑點數(shù))≥6 個;空白對照孔斑點數(shù)為 6 -10 個且(抗原 A 或抗原 B 孔的斑點數(shù))≥2×(空白對照孔斑點數(shù));同時陽性對照孔斑點數(shù)≥20個。

    1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理與分析,組別之間率的比較采用計數(shù)資料的χ2檢驗,α取值為0.05,P<0.05時為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié)果

    2.1 一般資料 333例風濕免疫性疾病患者中男性100例,女性233例,年齡8~84歲,中位年齡43.5歲;其中類風濕性關(guān)節(jié)炎患者72例(21.6%),系統(tǒng)性紅斑狼瘡63例(18.9%) ,脊柱關(guān)節(jié)病 41例(12.3%),其他風濕病患者157例(其中炎性肌病19例、骨關(guān)節(jié)炎 19例、干燥綜合征 17例、成人Still病 16例、混合結(jié)締組織病15例、結(jié)節(jié)性紅斑15例、血管炎14例、未分化結(jié)締組織病10例、白塞病9例、痛風9例、銀屑病5例、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎4例、RS3PE綜合征 3例、重疊綜合征2例)。

    2.2 不同性別風濕免疫性疾病患者潛伏性結(jié)核感染情況 100例男性風濕免疫性疾病患者存在潛伏性結(jié)核感染者23例,感染率為23%;233例女性風濕免疫性疾病患者存在潛伏性結(jié)核感染者51例,感染率21.9%;男女潛伏性結(jié)核感染率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.05,P=0.823)。

    2.3 風濕免疫性疾病患者激素組與非激素組潛伏性結(jié)核感染情況 激素組存在潛伏性結(jié)核感染者26例,感染率為34.7%(26/75),非激素組存在潛伏性結(jié)核感染者48例,感染率為18.6%(48/258),激素組與非激素組潛伏性結(jié)核感染率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.673,P=0.003)。

    2.4 風濕免疫性疾病患者潛伏性結(jié)核感染情況 風濕免疫科患者潛伏性結(jié)核感染率22.2%,見表1,系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者、類風濕性關(guān)節(jié)炎患者、脊柱關(guān)節(jié)病患者與其他風濕病患者潛伏性結(jié)核感染率差異均無統(tǒng)計學意義(χ2=0.592,P=0.442;χ2=3.616,P=0.057;χ2=0.49,P=0.825)。

    表1 不同風濕免疫性疾病潛伏性結(jié)核感染情況

    3 討論

    結(jié)核病是全球關(guān)注的公共健康問題,同時也是我國重點防治的疾病之一[3]。據(jù)世界衛(wèi)生組織報道,全世界有近1/3的人群存在潛伏性結(jié)核分枝桿菌感染;據(jù)中國2000年第四次全國結(jié)核病流行病學調(diào)查結(jié)果表明,全年齡組結(jié)核菌素皮膚實驗(TST)的陽性率為44.5%,而通過與α-干擾素釋放試驗(IGRA)方法的對照表明TST試驗高估了我國潛伏性結(jié)核感染的歷史數(shù)據(jù)[4],基于QuantiFERON-TB Gold In-Tube(QFT)得出的總體感染率是18.8%。如果得不到及時有效的防治,約5%到10%會進一步發(fā)展為活動性結(jié)核病,尤其是在免疫力低下或合并其他疾病時。盡早準確診斷有高風險轉(zhuǎn)化為活動性結(jié)核的潛伏性結(jié)核感染患者,規(guī)范使用抗結(jié)核藥物治療可降低結(jié)核發(fā)病、流行和病死率[5]。

    風濕免疫性疾病患者機體存在免疫功能紊亂,疾病本身加上長期使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的治療,使得機體的免疫功能尤其是細胞免疫功能受到抑制,增加了結(jié)核分枝桿菌感染風險及潛伏性結(jié)核感染發(fā)展為活動性結(jié)核的機會[6-8]。由于該類患者感染結(jié)核分枝桿菌時的一些典型臨床癥狀如發(fā)熱、乏力、漿膜腔積液等,容易被誤認為風濕病活動期表現(xiàn),加上糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的應(yīng)用,干擾了結(jié)核病本身的臨床過程,使其臨床表現(xiàn)不典型,進而此類患者并發(fā)結(jié)核的早期診斷和防治增加了困難[9]。目前缺乏潛伏性結(jié)核感染診斷的“金標準”,傳統(tǒng)指南推薦潛伏性結(jié)核感染診斷方法以病史采集、體征、胸部影像學、TST為主,TST對于接受免疫抑制劑治療的患者,診斷潛伏性結(jié)核感染有較高的假陰性率[10],且耗時長(48-72 h),特異性低,在卡介苗疫苗接種人群中極易出現(xiàn)假陽性[11]。據(jù)報道顯示,在類風濕性關(guān)節(jié)炎中,T-SPOT.TB檢測診斷潛伏性結(jié)核感染的特異度高達87%-90%,陰性預(yù)測值高達94.4%-100%[12],但因其價格昂貴,臨床上常將影像學篩查及TST作為篩查手段,影像學陽性患者再行T-SPOT.TB檢測,由于潛伏性結(jié)核感染患者影像學多無改變且結(jié)核感染除肺結(jié)核外還存在位置不明確的肺外結(jié)核感染,所以將會造成患者的漏診或延遲診斷。由于免疫抑制患者潛伏性結(jié)核有進展為活動性結(jié)核的高風險,因此只行TST篩查不適用,采用T-SPOT.TB或兩者聯(lián)合應(yīng)用更適合[13]。

    本研究結(jié)果表明,我院風濕免疫性疾病患者潛伏性結(jié)核感染率22.2%,明顯高于我國流行病學調(diào)查的潛伏性結(jié)核感染率18.8%。風濕病患者中長期應(yīng)用激素的患者潛伏性結(jié)核感染率(34.7%)高于未使用激素的患者(18.6%)。這提示臨床醫(yī)生對需長期大量使用激素的患者進行結(jié)核篩查十分必要。同時本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)不同風濕免疫性疾病結(jié)核感染率存在差異,樣本量大于10例的不同風濕病潛伏性結(jié)核感染率由高到底分別是:類風濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、結(jié)節(jié)性紅斑、脊柱關(guān)節(jié)病、血管炎、炎性肌病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、混合結(jié)締組織病、成人Still病、未分化結(jié)締組織病,其他風濕病因樣本量過小,存在抽樣偏差,無統(tǒng)計學意義,暫不做統(tǒng)計分析,待進一步統(tǒng)計調(diào)查明確。

    綜上,臨床醫(yī)生對于需要長期應(yīng)用激素或免疫抑制劑、存在潛伏性結(jié)核感染高風險患者應(yīng)進行結(jié)核篩查。即使缺乏診斷依據(jù),結(jié)合患者的臨床癥狀和輔助檢查,必要時亦需考慮診斷性抗結(jié)核治療。近年大量文獻顯示,T-SPOT.TB和病原學檢測相結(jié)合,逐漸成為臨床醫(yī)生診斷結(jié)核分枝桿菌感染的重要輔助手段。

    [1]劉玢含,劉 鋼,徐 源,等.結(jié)核菌素皮試和γ干擾素釋放試驗在篩查慢性關(guān)節(jié)炎患者潛伏性結(jié)核感染中的研究進展[J].四川醫(yī)學,2015,36(5):729.

    [2]World Health Organization.Guidelines on the Management of Latent Tuberculosis Infection [ M/OL ].Vienna:WHO Press,2015[2015-10-03 ].

    [3]蓋林林,管立學,李海波,等.免疫性疾病患者T-SPOT.TB篩查結(jié)果及影響因素[J].山東大學學報(醫(yī)學版),2016,06:82.

    [4]Gao L,Lu W,Bai L,et al.Latent tuberculosis infection in rural China:baseline results of a population-based,multicentre,prospective cohort study[J].Lancet Infectious Diseases,2015,15(3):310.

    [5]吳思涵,殷 敏,秦明明,等.潛伏性結(jié)核感染的診斷進展[J].國際檢驗醫(yī)學雜志,2015,36(24):3596.

    [6]Baronnet L,Barnetche T,Kahn V,et al.Incidence of tuberculosis in patients with rheumatoid arthritis.A systematic literature review.[J].Joint Bone Spine Revue Du Rhumatisme,2011,78(3):279.

    [7]Yamada T,Nakajima A,Inoue E,et al.Increased risk of tuberculosis in patients with rheumatoid arthritis in Japan.[J].Annals of the Rheumatic Diseases,2006,65(12):1661.

    [8]Aberra F,Stettler N C,Lichtenstein G,et al.Risk for active tuberculosis in inflammatory bowel disease patients[J].Clin Gastroenterol Hepatol,2007,5(9):1070.

    [9]王 濤,張 凡,郭東陽,等.腎病患者長期使用免疫抑制劑后并發(fā)結(jié)核的臨床分析[J].西南國防醫(yī)藥,2005,15(3):300.

    [10]楊華夏,張麗帆.風濕性疾病的T細胞?干擾素釋放分析診斷潛伏性結(jié)核分枝桿菌感染[J].中華臨床免疫和變態(tài)反應(yīng)雜志,2011,5(2):83.

    [11]Hwang LY,Grimes CZ,Beasley RP,et al.Latent tuberculosis infections in hard-to-reach drug using population-detection,prevention and control[J].Tuberculosis,2009,89 (Suppl 1):S41.

    [12]沈彥恒,桂徐蔚.T細胞斑點檢測在鑒別結(jié)核分枝桿菌與非結(jié)核分枝桿菌感染中的價值[J].中國醫(yī)刊,2016,0(4):78.

    [13]Shim TS.Diagnosis and Treatment of Latent Tuberculosis Infection due to Initiation of Anti-TNF Therapy [J].Tuberc Respir Dis 2014,76(6):261.

    1007-4287(2017)03-0512-03

    2016-07-22)

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