限制性低壓機(jī)械通氣誘導(dǎo)預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)中胃脹氣的研究

白新華+呂生杰+朱亮德

【摘要】 目的：探討限制性低壓機(jī)械通氣誘導(dǎo)預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)中胃脹氣的安全性和可行性。方法：選取符合入選標(biāo)準(zhǔn)擬進(jìn)行全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）患者80例作為研究對(duì)象，按數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組（C組）及研究組（K組），每組40例。兩組均給予相同的預(yù)吸氧和麻醉藥物誘導(dǎo)，藥物注射完畢后，C組行傳統(tǒng)的手捏氣囊加壓輔助通氣，潮氣量和呼吸次數(shù)不做限制，K組將麻醉機(jī)模式調(diào)整為PCV模式，壓力限定為12 cm H2O，呼吸次數(shù)為14次/min，以8 ml/kg潮氣量為起始，根據(jù)實(shí)際氣道壓力調(diào)整潮氣量，使氣道壓力最接近12 cm H2O，1 min左右，待患者全身肌肉松弛后，進(jìn)行氣管插管。結(jié)果：兩組麻醉誘導(dǎo)前后（T1、T2）SpO2均無明顯差異，插管后兩組T3較T1時(shí)的SpO2均明顯降低。C組胃脹氣評(píng)分和術(shù)后惡心評(píng)分明顯高于K組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：限制性低壓機(jī)械通氣誘導(dǎo)預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)中胃脹氣，此方法安全可行，能在臨床實(shí)施推廣。

【關(guān)鍵詞】 限制性低壓機(jī)械通氣； 麻醉誘導(dǎo)； 腹腔鏡膽囊切除術(shù)； 胃脹氣

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.7.067 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）07-0125-02

腹腔鏡膽囊切除術(shù)現(xiàn)已成為外科的常見手術(shù)，因其手術(shù)時(shí)間短，療效確實(shí)，恢復(fù)快，部分醫(yī)院把其列為日間手術(shù)進(jìn)行，術(shù)前也不把放置胃管作為常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，但在麻醉誘導(dǎo)期間面罩加壓通氣過程中，會(huì)因麻醉者操作不當(dāng)導(dǎo)致術(shù)中胃脹氣，影響術(shù)者手術(shù)視野，增加手術(shù)難度，還可能導(dǎo)致術(shù)后嘔吐。本研究通過限制性低壓機(jī)械通氣方式進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)與傳統(tǒng)的正壓手控通氣麻醉誘導(dǎo)比較，證明此方法的可行性和安全性，為臨床做參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬術(shù)前簽署知情同意書，選取擬進(jìn)行全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）患者80例作為研究對(duì)象。入選患者年齡20～60歲，性別不限，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）Ⅰ～Ⅱ級(jí)，體質(zhì)量45～80 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有呼吸系統(tǒng)疾病患者、貧血、肥胖患者、術(shù)前評(píng)估為困難氣道（Mallampati分級(jí)3級(jí)）。對(duì)麻醉誘導(dǎo)中面罩通氣困難患者，氣管插管困難者均放棄樣本，重新納入符合標(biāo)準(zhǔn)的新樣本。按數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組（C組）與研究組（K組），每組40例。其中C組中男18例，女22例，平均年齡（48.2±11.8）歲，平均體重（65.4±10.2）歲；ASAⅠ級(jí)21例，Ⅱ級(jí)19例。K組中男19例，女21例，平均年齡（47.5±12.3）歲，平均體重（66.2±10.1）歲；ASAⅠ級(jí)23例，Ⅱ級(jí)20例。兩組患者年齡、性別、體重、ASA分級(jí)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

患者入手術(shù)室后，常規(guī)開放靜脈，監(jiān)測(cè)血壓、心電、血氧飽和度等，面罩吸氧5 L/min，5 min后，開始按以下順序麻醉誘導(dǎo)，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg，藥物注射完畢后，緊扣面罩，托起患者下頜，觀察患者自主呼吸情況，待潮氣量<4 ml/kg或呼吸次數(shù)<6次/min時(shí)開始輔助通氣，C組行傳統(tǒng)的手捏氣囊加壓輔助通氣，通氣有效的標(biāo)準(zhǔn)為胸廓有效起伏和血氧飽和度保持在99%左右，潮氣量和呼吸次數(shù)不做限制，K組將麻醉機(jī)模式調(diào)整為PCV模式，壓力限定為12 cm H2O，呼吸次數(shù)為14次/min，以8 ml/kg潮氣量為起始，根據(jù)實(shí)際氣道壓力調(diào)整潮氣量，使氣道壓力最接近12 cm H2O，1 min左右，待患者全身肌肉松弛后，進(jìn)行氣管插管，插管成功后接麻醉機(jī)通氣，術(shù)中吸入異氟烷，追加羅庫(kù)溴銨和舒芬太尼維持麻醉。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者麻醉誘導(dǎo)開始即刻（T1）、誘導(dǎo)結(jié)束（T2）、氣管插管后（T3）的脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳濃度（PETCO2）、誘導(dǎo)時(shí)間、氣管插管時(shí)間。記錄每組患者的胃脹氣評(píng)分，由同一手術(shù)醫(yī)師通過腹腔鏡觀察評(píng)估胃脹氣的程度，胃無明顯脹氣記0分，胃有明顯脹氣但不影響手術(shù)操作記

1分，胃明顯脹氣影響手術(shù)操作，手術(shù)無法進(jìn)行，必須下胃管排氣記2分。記錄患者術(shù)后嘔吐的次數(shù)，無嘔吐記為0分，嘔吐1～2次為1分，嘔吐2次以上為2分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者誘導(dǎo)情況比較

兩組麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、氣管插管時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。C組T2時(shí)的PETCO2較T1時(shí)略有升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；K組T2時(shí)的PETCO2較T1時(shí)明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；C組T2時(shí)的PETCO2與K組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組麻醉誘導(dǎo)前后（T1、T2）的SpO2比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），插管后兩組T3較T1時(shí)的SPO2均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者術(shù)中胃脹氣及術(shù)后嘔吐評(píng)分比較

C組胃脹氣評(píng)分和術(shù)后嘔吐評(píng)分均明顯高于K組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

麻醉誘導(dǎo)傳統(tǒng)正壓通氣，如果麻醉者操作不當(dāng)，可使患者胃脹氣，嚴(yán)重時(shí)影響術(shù)者的視野，無法看清膽囊的解剖，妨礙手術(shù)的進(jìn)行，術(shù)后成為誘發(fā)嘔吐的重要因素， 增加反流誤吸的危險(xiǎn)[1]。只有術(shù)中留置胃管，排出胃內(nèi)氣體，胃脹氣才能消失。留置胃管不僅浪費(fèi)手術(shù)時(shí)間，還有可能增加留置胃管的難度和對(duì)患者的食管咽部等組織造成損傷[2]。術(shù)前留置胃管，因增加患者的痛苦，現(xiàn)已不用[3]。所以，如何能減少術(shù)中胃脹氣，是研究的熱點(diǎn)。文獻(xiàn) [4]采用充足預(yù)吸氧無通氣的方法減少胃脹氣，雖然可行，但其無通氣時(shí)間較長(zhǎng)，相當(dāng)于肌松藥起效時(shí)間和氣管插管的時(shí)間，不免存在不確定因素如不同患者、不同肌松藥起效時(shí)間不同等干擾，使無通氣的安全時(shí)限不確定，增加患者缺氧和二氧化碳潴留的危險(xiǎn)。本研究采用預(yù)吸氧加限制性低壓通氣，使患者的無通氣時(shí)限縮短，增加了患者安全性。采用12 cm H2O以下的低壓通氣，遠(yuǎn)低于使氣體進(jìn)入胃的壓力[5]，避免了胃脹氣。采用機(jī)械面罩通氣，有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）使麻醉者雙手緊扣面罩，托起下頜，確保麻醉誘導(dǎo)通氣的有效性。（2）采用PCV呼吸模式，可以設(shè)定限定壓力，無論潮氣量和次數(shù)如何設(shè)定，壓力不會(huì)超過限定值。（3）機(jī)械通氣誘導(dǎo)較手控通氣更精確。包括潮氣量和呼吸次數(shù)的控制是手控通氣無法達(dá)到的。本研究結(jié)果顯示兩組在麻醉誘導(dǎo)后和氣管插管后的SpO2均在95%左右，表明兩組患者均未發(fā)生明顯的低氧血癥。K組患者在麻醉誘導(dǎo)后的PETCO2略有升高，但在范圍之內(nèi)，可能是部分患者在限定壓力下的潮氣量不足所致。C組患者誘導(dǎo)后的PETCO2明顯降低，是手控通氣導(dǎo)致的過度通氣，二氧化碳分壓過低會(huì)減少冠脈循環(huán)，增加心肌損傷。K組患者的胃脹氣評(píng)分和術(shù)后嘔吐評(píng)分明顯低于C組，表明限制性低壓機(jī)械通氣能明顯減少術(shù)中胃脹氣和術(shù)后嘔吐。

綜上所述，限制性低壓機(jī)械通氣誘導(dǎo)預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)中胃脹氣，此方法安全可行，能在臨床實(shí)施推廣。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2016-11-06）