直腸癌腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)對(duì)患者凝血功能的影響

夏建?！≈芎辍》疥?yáng)　蔣義　楊大慶　李日增　周曉聰

[摘要] 目的 探討腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)對(duì)直腸癌患者凝血功能的的影響。 方法 2015 年 6 月～2016 年 6 月間我科收治的 80 例直腸癌手術(shù)患者，38 例行腹腔鏡手術(shù)（腹腔鏡組），42 例行開(kāi)腹手術(shù)（開(kāi)腹組），檢測(cè)手術(shù)前、后凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-D）及血小板（PLT）的含量，并進(jìn)行比較。 結(jié)果 兩組 PT 及 APTT 術(shù)后與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；PLT兩組術(shù)后 1 h 及術(shù)后24 h較術(shù)前降低（P<0.05）；兩組術(shù)后 1 h，F(xiàn)IB 與術(shù)前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后 24 h 兩組均升高（P<0.05）， 組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組 D-D 術(shù)后較術(shù)前均顯著升高（P<0.05），且兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡直腸癌手術(shù)及開(kāi)腹手術(shù)均可使患者血液呈高凝狀態(tài)，易導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓的危險(xiǎn)，且腹腔鏡手術(shù)對(duì)凝血功能的影響更大，因此，應(yīng)在圍術(shù)期積極采取預(yù)防措施。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡手術(shù)；開(kāi)腹手術(shù)；直腸癌；凝血功能；深靜脈血栓形成

[中圖分類號(hào)] R735.37 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）01-0015-03

直腸癌是外科常見(jiàn)的惡性腫瘤，近年來(lái)隨著人們生活水平的提高，其發(fā)病率逐年升高。直腸癌術(shù)后血液常呈高凝狀態(tài)，術(shù)后易出現(xiàn)深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT），直腸癌被認(rèn)為是 DVT 一個(gè)高危因素[1-2]。近年來(lái)，腹腔鏡手術(shù)以患者痛苦小、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于直腸癌的治療中，成為治療直腸癌的常用的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式之一。而目前關(guān)于腹腔鏡直腸癌手術(shù)對(duì)患者凝血功能影響的報(bào)道較少，本研究通過(guò)探討腹腔鏡直腸癌手術(shù)對(duì)患者凝血功能的影響，并與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行比較，旨在為腹腔鏡手術(shù)術(shù)后DVT 形成的預(yù)防提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年6月～2016年6月在我科進(jìn)行手術(shù)治療的直腸癌患者 80 例，所有患者術(shù)前均經(jīng)病理活檢證實(shí)為直腸腺癌。其中男42例，女38例，年齡42～72歲，平均（60.9±11.2）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：既往無(wú)凝血功能障礙及肝腎功能障礙，無(wú)血栓栓塞性疾病史；術(shù)前經(jīng)彩色多普勒超聲法篩檢均無(wú)下肢深靜脈血栓形成；圍術(shù)期未使用影響人體凝血系統(tǒng)的藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除術(shù)前凝血功能異常，近2周內(nèi)服用抗凝血藥物者，以及排除合并有嚴(yán)重的原發(fā)性心腦血管、肝腎和造血系統(tǒng)等疾病，嚴(yán)重糖尿病者。將 80 例直腸癌患者中應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療的患者 38 例，設(shè)為腹腔鏡組，其余42例采用開(kāi)腹手術(shù)，設(shè)為開(kāi)腹組，兩組患者的臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 方法

腹腔鏡組全麻，建立CO2氣腹，氣腹壓力維持在 12 mmHg，置入腹腔鏡，分別在左、右髂嵴水平腹直肌外緣切口置入操作器械。先采用超聲刀中央入路從根部離斷腸系膜下動(dòng)脈，從胰腺下緣離斷腸系膜下靜脈。在腹腔鏡直視導(dǎo)引下，逐層銳性分離直腸系膜臟層和壁層，將直腸游離后先劃定直腸遠(yuǎn)端預(yù)切緣，預(yù)切緣距離腫瘤至少 5 cm 以上，然后用腔內(nèi)線型切割吻合器于直腸預(yù)切緣離斷。擴(kuò)大髂嵴穿刺孔切口并放置保護(hù)套，于近端直腸距腫瘤 8～10 cm 處離斷腸管，經(jīng)套內(nèi)將腫瘤取出，通過(guò)穿刺孔置入吻合器，連接遠(yuǎn)端腸管，收緊荷包，還納并縫合。重建氣腹，在腹腔鏡直視下經(jīng)肛門置入吻合器，穿刺器經(jīng)閉合線中央戳出，對(duì)合釘座完成低位或超低位的結(jié)腸-肛管吻合，經(jīng)右麥?zhǔn)宵c(diǎn)穿刺放置引流管于吻合切口。開(kāi)腹組行開(kāi)腹手術(shù)，手術(shù)程序同上。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)

兩組患者分別于術(shù)前、術(shù)后 1 h 及術(shù)后 24 h 采集靜脈血標(biāo)本，3000 r/min 離心10 min，收集上層液（黃色血漿）。采用 ACL TOP700（IL公司）全自動(dòng)凝血分析儀定量檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）以及纖溶指標(biāo)，包括纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-D）的含量；采用 XS-1000i（Sysmex）全自動(dòng)血液分析儀檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)（PLT）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)及方差分析，計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后各項(xiàng)凝血指標(biāo)的變化情況比較

兩組患者術(shù)后1 h、24 h的 PT 及APTT水平分別與術(shù)前比較未見(jiàn)明顯變化，差異不顯著（P>0.05）；而兩組術(shù)后 1 h 及術(shù)后 24 h PLT分別與術(shù)前比較顯著降低（P<0.05），但術(shù)后1 h 及術(shù)后 24 h，腹腔鏡組與開(kāi)腹組的PLT水平分別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者手術(shù)前后各項(xiàng)纖溶指標(biāo)的變化情況比較

腹腔鏡組與開(kāi)腹組術(shù)后1 h 的 FIB 水平分別與術(shù)前比較，未見(jiàn)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后 24 h 較術(shù)前明顯升高（P<0.05）， 但腹腔鏡組與開(kāi)腹組組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。腹腔鏡組與開(kāi)腹組術(shù)后1 h及術(shù)后24 h的D-D水平分別較術(shù)前明顯升高（P<0.05），且術(shù)后1 h、24 h 腹腔鏡組的D-D水平顯著高于開(kāi)腹組（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

DVT 是腹部手術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，該病急性期易引起肺栓塞而導(dǎo)致出現(xiàn)猝死或心肺功能不全等嚴(yán)重后果。DVT 發(fā)生的血液基礎(chǔ)是血液高凝狀態(tài)、血管壁損傷及血管壓迫造成的血流淤滯[3]。對(duì)于直腸癌患者術(shù)后合并 DVT 引起的后遺癥較難治愈，甚至脫落的栓子易導(dǎo)致肺栓塞，甚至導(dǎo)致患者死亡[4]。香港Lee FY等[5]報(bào)道無(wú)預(yù)防措施下結(jié)直腸癌術(shù)后 DVT 發(fā)生率為41.7%。

近年來(lái)，腹腔鏡手術(shù)以創(chuàng)傷小、患者痛苦小、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于直腸癌中，并取得了較好的療效[6，7]。但是，隨著腹腔鏡手術(shù)的廣泛應(yīng)用，出現(xiàn)許多腹腔鏡術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的報(bào)道。而腹腔鏡手術(shù)是否增加患者術(shù)后高凝狀態(tài)目前無(wú)統(tǒng)一的臨床結(jié)論，相關(guān)臨床報(bào)道觀點(diǎn)也較多，并不一致[8-10]。有研究報(bào)道，腹腔鏡胃腸手術(shù)同開(kāi)腹手術(shù)一樣均有手術(shù)的麻醉、手術(shù)本身的創(chuàng)傷、胃腸道腫物裂解物等引起靜脈高凝狀態(tài)進(jìn)而形成DVT的共同特點(diǎn)，但腹腔鏡直腸癌手術(shù)對(duì)患者凝血功能的影響如何是近年來(lái)臨床研究的熱點(diǎn)之一。

D-D是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶作用下降解時(shí)產(chǎn)生的特征性產(chǎn)物，是反映機(jī)體血管內(nèi)凝血狀態(tài)最敏感的標(biāo)志物，能有效反映機(jī)體凝血纖溶系統(tǒng)的活化程度[11]。

FIB是血漿中含量最高的凝血因子，是凝血酶等促凝物質(zhì)的底物，其數(shù)值升高與凝血功能密切相關(guān)，反映血液的高凝狀態(tài)[12]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后 D-D 均較術(shù)前顯著升高，F(xiàn)IB 術(shù)后 24 h 升高，說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)在術(shù)中均激活了機(jī)體的凝血纖溶系統(tǒng)，且腹腔鏡組術(shù)后的 D-D 水平顯著高于開(kāi)腹組，進(jìn)一步說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者的凝血功能影響更大，考慮可能是由于腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)均對(duì)下肢深靜脈血栓的形成具有一定的誘導(dǎo)作用，從而導(dǎo)致血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，且腹腔鏡手術(shù)更容易引起血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)。眾所周知，CO2氣腹是腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)的一個(gè)顯著差異，腹腔鏡手術(shù)可能是由于建立CO2氣腹，雖然腹腔鏡手術(shù)頭低足高位減小了下肢靜脈的回流阻力，但腹壓增高及截石位雙下肢外展壓迫腘靜脈使下肢血液回流受阻，長(zhǎng)時(shí)間導(dǎo)致下肢靜脈壓力增加，流速減慢，損傷了內(nèi)皮細(xì)胞，激活了血液凝固系統(tǒng)[13-19]。Sen MC等[20]發(fā)現(xiàn)CO2氣腹過(guò)程使患者的凝血功能增強(qiáng)而纖維溶解系統(tǒng)功能受到抑制，增加了術(shù)后血栓形成的危險(xiǎn)。本研究表2 中兩組 PLT 術(shù)后較術(shù)前均下降，可能是與手術(shù)出血參與凝血止血消耗和稀釋性血小板減少有關(guān)。由于 PT 和 APTT 只能間接反映機(jī)體的凝血纖溶變化，術(shù)后未見(jiàn)明顯變化。

總之，腹腔鏡直腸癌手術(shù)及開(kāi)腹手術(shù)均可使患者血液呈高凝狀態(tài)，易導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓的危險(xiǎn)，且腹腔鏡手術(shù)對(duì)凝血功能的影響更大，應(yīng)在圍術(shù)期積極采取預(yù)防措施。

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（收稿日期：2016-07-01）