距舟融合術(shù)加自體髂骨植骨治療 Maceira 3期Muller-Weiss病療效分析

任甜甜，宋慶華，魏鵬，王揚(yáng)劍，葉朝暉，華祖廣

Muller-Weiss病又稱“成人足舟骨壞死”[1]，多發(fā)于中老年女性，以中足慢性疼痛、足舟骨壓縮碎裂和跟骨進(jìn)行性內(nèi)翻畸形為特點(diǎn)。其病因不明[2]，目前普遍認(rèn)為足舟骨骨化延遲是Muller-Weiss病發(fā)病的前提條件。對于經(jīng)保守治療無效的Muller-Weiss病患者建議行手術(shù)治療[3]。近年來，筆者采用鋼板結(jié)合空心釘行距舟關(guān)節(jié)融合術(shù)加自體髂骨植骨治療Maceira3期Muller-weiss病，療效滿意。報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 收集 2012年5月至2016年 10月寧波市第一醫(yī)院收治的Muller-Weiss病患者4例（5足），均為女性；年齡42～63歲，平均53.5歲。其中足舟骨完全碎裂1足，部分碎裂成“逗號(hào)狀”4足（圖1～2）。術(shù)前均行CT及MRI檢查，提示病變僅累及距舟關(guān)節(jié)（圖3～4）。根據(jù)Maceira分期均為3期患者。排除 Kohler病、中足的 Charcot關(guān)節(jié)病和足舟骨應(yīng)力性損傷或創(chuàng)傷性骨折。患者術(shù)前經(jīng)至少 6個(gè)月的保守治療，癥狀無明顯改善，遂行手術(shù)治療。

1.2手術(shù)方法 均行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，取仰臥位，大腿根部上止血帶。取足拇長伸肌腱稍外側(cè)行縱行切口，長約5 cm，自將足背動(dòng)脈和足拇長伸肌腱之前進(jìn)入。用骨鑿去除骨性突起后，暴露距舟關(guān)節(jié)。去除殘留軟骨和壞死骨組織，將殘留的足舟骨復(fù)位，形成足背側(cè)寬、跖側(cè)略窄的骨床。使用骨刀和高速磨鉆清理距舟關(guān)節(jié)軟骨面，再將骨面鉆成蜂窩狀孔。使用微型牽開器牽開距舟關(guān)節(jié)，取髂骨三皮質(zhì)自體骨塊修整后，植入距舟關(guān)節(jié)間隙，恢復(fù)足內(nèi)側(cè)柱的長度。使用合適長度的接骨板和螺釘于背側(cè)固定距骨及舟骨，并自舟骨內(nèi)側(cè)向距骨打入一枚空心釘。術(shù)中 C形臂X線透視機(jī)透視滿意后，使用余下的松質(zhì)骨填充缺損區(qū)域。沖洗傷口，逐層縫合軟組織，加壓包扎。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后使用抗生素24h，術(shù)后2周拆線。術(shù)后不負(fù)重情況下活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，以利于消腫和功能恢復(fù)，并可進(jìn)行抗阻鍛煉。術(shù)后6周部分負(fù)重，術(shù)后3個(gè)月行X線片檢查顯示達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)后逐步完全負(fù)重。術(shù)后每隔3個(gè)月定期至門診進(jìn)行復(fù)查。

1.4觀察指標(biāo) （1）牢固融合標(biāo)準(zhǔn)：距舟關(guān)節(jié)在負(fù)重站立及手法檢查時(shí)無疼痛，X線片上骨小梁通過距舟關(guān)節(jié)。（2）手術(shù)前及末次隨訪采用疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）對患足疼痛進(jìn)行評(píng)價(jià)。（3）手術(shù)前及末次隨訪根據(jù)美國足踝醫(yī)師協(xié)會(huì)（AOFAS）踝-后足評(píng)分量表評(píng)價(jià)足踝功能，0～49分為差，50～74分為可，75～89分為良，90～100分為優(yōu)。

2　結(jié)果

本組患者均成功行距舟關(guān)節(jié)融合術(shù)（圖5～6），均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為12～36個(gè)月，平均24.6個(gè)月；所有患足都獲得牢固融合，融合時(shí)間為12～20周，平均16.4周；術(shù)后患者未發(fā)生切口感染、皮膚壞死及內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥，術(shù)后患者癥狀及行走功能得到明顯改善。

術(shù)前V AS評(píng)分為（7.2±2.4）分，末次隨訪時(shí)為（2.1±0.5），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=26.36＜0.05）；術(shù)前AOFAS踝后足評(píng)分為（53.6±10.2）分，末次隨訪時(shí)為（90.6±13.5），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=25.68＜ 0.05）。

3　討論

3.1病因 Muller-Weiss病的病因不明，常被認(rèn)為是成人自發(fā)性足舟骨壞死，現(xiàn)在普遍認(rèn)為足舟骨骨化延遲是 Muller-Weiss病發(fā)病的前提條件，而影響足舟骨發(fā)育的因素包括貧窮、戰(zhàn)爭、內(nèi)分泌腺多腺性衰竭及全身消耗性疾病等。足舟骨骨化延遲只是Muller-Weiss病發(fā)病的必要條件，足舟骨外側(cè)部的壓縮變形還需足舟骨表面異常的應(yīng)力分布，導(dǎo)致應(yīng)力分布異常的情況包括原發(fā)性后足內(nèi)翻、前足內(nèi)收及馬蹄內(nèi)翻足等[4]。

圖1　～6 Maceira 3期Muller-weiss病手術(shù)前后影像學(xué)

距骨頭由周圍骨性及韌帶組織所形成的髖臼樣結(jié)構(gòu)所覆蓋，該結(jié)構(gòu)允許距骨頭在一定 范圍內(nèi)移動(dòng)。距下關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)軸水平夾角為42°，內(nèi)側(cè)夾角為16°，從而使得距下關(guān)節(jié)如同力矩轉(zhuǎn)換器。距骨頭向內(nèi)側(cè)移動(dòng)會(huì)導(dǎo)致后足的外翻，相反，距骨頭的外移會(huì)導(dǎo)致后足的內(nèi)翻。足舟骨的壓縮導(dǎo)致足弓變平，距骨的外移導(dǎo)致后足的內(nèi)翻，這就是“平足-內(nèi)翻”畸形形成的機(jī)制。Muller-Weiss病最典型的病理生理改變?yōu)樽阒酃峭鈧?cè)部壓縮、碎裂，距骨頭的外移伴后足的內(nèi)翻。

3.2診斷 Muller-Weiss病的診斷依賴于患者的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查。該病好發(fā)于40～50歲的中年女性[5]，患者最重要的主訴為患足背內(nèi)側(cè)疼痛，負(fù)重時(shí)明顯；體檢可以發(fā)現(xiàn)患足足舟骨部位壓痛明顯，足弓減低、后足內(nèi)翻，典型病例呈現(xiàn)“平足-內(nèi)翻”畸形。影像學(xué)檢查是診斷 Muller-Weiss病的最主要檢查方法，包括負(fù)重位前后位片、側(cè)位片，以及CT和MRI。X線片與CT可以發(fā)現(xiàn)足舟骨外側(cè)部壓縮碎裂，出現(xiàn)距舟或舟楔關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎；MRI除了可以發(fā)現(xiàn)足舟骨信號(hào)異常外，對于評(píng)價(jià)距舟關(guān)節(jié)的退變情況具有一定的價(jià)值。

3.3治療方法 對于早期（Maceira1期或2期）的Muller-Weiss病患者，可保守治療。而保守治療無效的Muller-Weiss病患者應(yīng)手術(shù)治療以緩解患者的癥狀，糾正患足畸形，改善患足功能[6-7]。Tosun等[8]采用中足背內(nèi)側(cè)小切口行足舟骨減壓自體骨植骨術(shù)治療1例Muller-Weiss病初期患者，術(shù)后隨訪3年，療效滿意。Janositz等[3]采用經(jīng)皮足舟骨減壓術(shù)治療1例初期患者，術(shù)后隨訪7年，也取得了滿意的結(jié)果。

對于治療Maceira 3期患者來說，病變主要累及距舟關(guān)節(jié)，筆者采用鋼板結(jié)合空心釘?shù)姆绞竭M(jìn)行距舟關(guān)節(jié)的融合固定。術(shù)前完善CT及MRI檢查，明確病變范圍，并進(jìn)行后足力線位的檢查，以明確跟骨外翻角度。技術(shù)要點(diǎn)：（1）術(shù)中取足背縱行切口后，首先顯露的是增生的骨贅，必須首先使用骨刀切成骨贅后才能充分的顯露距舟關(guān)節(jié)；（2）對于足舟骨碎裂的患者，在融合距舟關(guān)節(jié)時(shí)，需經(jīng)舟骨內(nèi)側(cè)橫行打入一枚空心釘，或經(jīng)舟骨內(nèi)側(cè)至距骨打入1枚空心釘才能獲得良好的中足穩(wěn)定性；（3）使用骨刀刮除軟骨面后，使用直徑2 mm鉆頭鉆孔，以利于關(guān)節(jié)融合；（4）在恢復(fù)內(nèi)側(cè)柱的長度時(shí)，患足放于中立位，使用牽開器牽開距舟關(guān)節(jié)，同時(shí)糾正前足內(nèi)收畸形和后足內(nèi)翻畸形，將向內(nèi)側(cè)脫位的殘留足舟骨推向外側(cè)復(fù)位。測量待融合骨面間隙的長度，根據(jù)測量結(jié)果植入相應(yīng)長度的結(jié)構(gòu)性三皮質(zhì)髂骨骨塊，在該髂骨塊周邊的骨間隙里植入顆粒狀小松質(zhì)骨塊。

綜上所述，Muller-Weiss病是一種臨床較少見且原因尚不十分明確的足部疾病，對于早期患者可行保守治療；對于Maceira 3期Muller-Weiss病的治療，鋼板結(jié)合空心釘行距舟關(guān)節(jié)融合術(shù)是一種可靠有效的治療方法。

參考文獻(xiàn)：