新醫(yī)改背景下醫(yī)療費用控制探析

王永成 李文

新醫(yī)改背景下醫(yī)療費用控制探析

王永成 李文

控制醫(yī)療費用不合理增長是深化醫(yī)改的重要目標和任務(wù)，為廣大人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)是新醫(yī)改的最終目標。通過總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、規(guī)范醫(yī)療、改革醫(yī)藥、分級診療等綜合措施的實施，多措并舉有效控制醫(yī)療費用不合理增長，是實現(xiàn)醫(yī)改目標的關(guān)鍵所在。

醫(yī)療費用 績效管理 成本控制 補償機制 分級診療

以醫(yī)改調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格為契機，持續(xù)降低醫(yī)療收入藥品和耗材費用占比，提高勞務(wù)類收入占比，合理檢查，進一步優(yōu)化醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)，依靠收支結(jié)構(gòu)調(diào)整增加醫(yī)院結(jié)余，改變醫(yī)療收入增長方式，變外延式增長為內(nèi)涵式增長；將每門診人次費用、每住院人次費用增長管控作為控制醫(yī)療費用不合理增長的重點，在控制病人均次費用適度增長的前提下，主要依靠病人數(shù)量的增長拉動醫(yī)院醫(yī)療收入合理增長，有效控制醫(yī)療費用總量增長速度，確保醫(yī)院良性運行和發(fā)展。

一、成立控費領(lǐng)導小組，強化組織實施

為提高醫(yī)院控制醫(yī)療費用不合理增長工作力度，加強醫(yī)療、藥品、衛(wèi)生耗材、財務(wù)管理水平，以規(guī)范醫(yī)院管理流程為目的，應(yīng)成立院長任組長，以醫(yī)院財務(wù)部門牽頭的，由醫(yī)院醫(yī)務(wù)、藥劑、器械、績效、紀委監(jiān)察等部門組成的控制醫(yī)療費用不合理增長領(lǐng)導小組，具體分工負責醫(yī)院控制醫(yī)療費用不合理增長的措施制定與實施工作。

二、控制醫(yī)療費用不合理增長的主要措施

（一）轉(zhuǎn)變財務(wù)職能，加強預(yù)算、績效管理、成本控制

積極轉(zhuǎn)變財務(wù)職能，以會計核算為基礎(chǔ)，預(yù)算管理為主線，收支結(jié)構(gòu)優(yōu)化為重點，成本控制為目的，充分發(fā)揮財務(wù)管理在控制醫(yī)療費用不合理增長的作用。

1、建立實施醫(yī)院全面預(yù)算管理。實行醫(yī)院全面預(yù)算管理，嚴格預(yù)算約束，根據(jù)醫(yī)院發(fā)展總體規(guī)劃和醫(yī)療費用控制目標，合理確定年度預(yù)算收支規(guī)模；按照預(yù)算管理規(guī)定，建立健全預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核制度，強化預(yù)算約束力；將醫(yī)院各項財務(wù)收支活動納入單位預(yù)算統(tǒng)一管理。

2、實現(xiàn)績效管理與預(yù)算管理的有機整合。將全面預(yù)算管理與績效管理實現(xiàn)有機結(jié)合，嚴禁將收入指標分解到各科室。結(jié)合醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標，制定醫(yī)院年度預(yù)算目標，綜合考量各科室的內(nèi)外發(fā)展環(huán)境，將醫(yī)院年度預(yù)算主要工作量指標、病人均次費用指標、醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)指標和成本控制指標橫向分解到各臨床醫(yī)技科室，制定各科室的年度績效KPI指標，參考近三年各科室主要指標月份分布，縱向分解制定各科室的月份績效KPI指標，從而將預(yù)算與績效管理實現(xiàn)有機整合，加強醫(yī)院預(yù)算的執(zhí)行力，保證醫(yī)院戰(zhàn)略與年度預(yù)算目標的實現(xiàn)。

3、強化成本核算、完善醫(yī)藥費用管控工作。在全院范圍內(nèi)繼續(xù)開展科室成本、項目成本、病種成本、診次成本、床日成本核算工作，借助信息化技術(shù)支撐將全院科室全成本核算工作做精做細。實施成本管控工作與科室績效的有效結(jié)合，加大對藥品、耗材管控力度，將醫(yī)院運營成本管理逐步納入到科室績效核算中。將成本核算結(jié)果與醫(yī)院內(nèi)部績效考核、預(yù)算管理、獎金分配、評獎推優(yōu)等工作有機結(jié)合，推動成本核算工作全員重視、全員參與。

4、提升信息化應(yīng)用水平。加強信息技術(shù)手段的運用，提高醫(yī)院財務(wù)預(yù)算、成本核算、績效管理、費用審核、臨床路徑、病案、藥品、耗材等方面的精細化管理水平，以信息化促進醫(yī)院各項管理水平的提高。

（二）規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為

1、積極推行臨床路徑。不斷完善健全醫(yī)院臨床路徑管理組織與質(zhì)量控制體系，將臨床路徑質(zhì)量監(jiān)控納入醫(yī)療質(zhì)量常態(tài)監(jiān)管的考核標準之中，把臨床路徑指標完成率列為醫(yī)院與各科室簽訂的《醫(yī)療質(zhì)量與安全目標責任書》中的一項重要指標，與科室績效管理掛鉤，確保臨床路徑工作的正常實施。通過電子病歷模塊的應(yīng)用，大力推行臨床路徑管理模塊的使用。逐步加大臨床路徑應(yīng)用工作實施力度，進一步擴大臨床路徑管理覆蓋面、專業(yè)及病種，積極推進規(guī)范化診療工作。

2、加強藥品使用管理與監(jiān)察。加強藥物治療的管理與監(jiān)督，全方位實施藥學技術(shù)服務(wù)，提高臨床合理用藥水平。按照醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的總體要求，將臨床藥學工作融入到整體醫(yī)療質(zhì)量管理體系之中，積極開展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測上報工作；認真做好藥品使用動態(tài)監(jiān)測工作；制定各臨床科室用藥比例，并納入醫(yī)療質(zhì)量目標管理考核體系；嚴格執(zhí)行國家基本藥物、常用藥物制度，定期對全體醫(yī)務(wù)人員進行國家基本藥物制度相關(guān)知識進行培訓。同時充分利用多種形式對基本藥物制度進行大力宣傳，宣傳實施基本藥物制度的意義。同時強化監(jiān)督管理，建立考核評估機制，對未按照規(guī)定使用基本藥物的科室與醫(yī)師，參照醫(yī)院不合理用藥的規(guī)定進行處理。通過以上措施，認真貫徹落實好國家基本藥物制度，切實降低患者的醫(yī)藥費用。。

3、強化藥品購銷領(lǐng)域的監(jiān)督檢查。嚴格落實“九不準”。推進合理用藥，規(guī)范藥品購銷。嚴格執(zhí)行藥品網(wǎng)上集中招標采購制度，加強合理用藥監(jiān)管；規(guī)范藥品供應(yīng)商行為，要求藥品供應(yīng)商履行廉政承諾，在醫(yī)藥購銷活動中遵守醫(yī)院藥品購進程序，規(guī)范經(jīng)營行為。

4、加強耗材使用管理相關(guān)措施。調(diào)整并完善醫(yī)院醫(yī)學裝備委員會人員及相關(guān)規(guī)定，定期或不定期召開會議，借鑒循證醫(yī)學理念，控制衛(wèi)生耗材的準入；完善醫(yī)院HIS二級庫管理，借助信息化手段對醫(yī)院各科室衛(wèi)生耗材使用情況建立監(jiān)控手段，規(guī)范衛(wèi)生耗材使用，避免“跑冒滴漏”；實行“陽光采購”，利用信息化手段做到計劃采購，減少庫存，嚴格控制耗材成本。制定各臨床醫(yī)技科室耗占比指標，用績效考核的手段來控制科室衛(wèi)生耗材支出。

5、合理檢查相關(guān)措施。在保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的前提下，首選安全、有效、方便、價廉的適宜技術(shù)。要根據(jù)患者病情實際需要開具檢驗檢查項目，凡是通過費用較低的檢驗檢查能夠明確診斷的，不得誘導患者再行其它同類檢查項目；非疾病診治需要，不得重復實施檢驗檢查；嚴格整治“大檢查、亂檢查”，提高大型影像設(shè)備檢查的陽性率。

（三）建立符合醫(yī)改要求的醫(yī)院績效薪酬制度

實施全員績效管理，將績效管理理念滲透到全院每個核算單元、每個工作崗位。引入RBRVS績效管理理念，以最小核算單元的工作行為、工作量為切入點，分塊進行醫(yī)護技績效核算。根據(jù)醫(yī)療、護理、醫(yī)技各自行為的風險程度、難易系數(shù)、工作量多少賦予不同點值提取作為績效核算方式，科室耗材、藥品收入不在核算范圍內(nèi)，作為科室管理的直接可控成本中最主要的人事成本、耗材成本、藥品成本以成本管控方式與科室績效直接掛鉤，完全突顯醫(yī)務(wù)人員開展高風險、難操作、新技術(shù)新項目的價值體現(xiàn)，倡導臨床科室降低科室直接成本，引導醫(yī)務(wù)人員積極開展科室技術(shù)含量高、難度系數(shù)大的新技術(shù)、新項目，完全摒棄以科室收支結(jié)余核算的績效核算模式。將科室直接可控成本以不同的方式與績效掛鉤，耗材、藥品管控、結(jié)余直接與科室績效掛鉤，均次住院費用、均次門診費用納入績效考核體系中，以KPI關(guān)鍵指標考核方式與績效掛鉤。通過績效管理引導醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員在技術(shù)創(chuàng)新、為病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)上開展工作，進一步提升在全員范圍內(nèi)做好成本管控工作，切切實實減輕病人就醫(yī)難、看病貴的問題，提高醫(yī)院運營效率。

（四）嚴格控制醫(yī)院規(guī)模

嚴格控制醫(yī)院大型醫(yī)用設(shè)備配置，嚴格實施甲類和乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置規(guī)劃，嚴控醫(yī)院超常裝備，堅持資源共享和階梯配置，合理配置適宜設(shè)備，逐步提高國產(chǎn)醫(yī)用設(shè)備配置水平。嚴格控制醫(yī)院建設(shè)標準，嚴禁豪華裝修。

（五）積極探索優(yōu)化醫(yī)院補償機制

隨著公立醫(yī)院改革的逐步推進，破除以藥補醫(yī)機制，取消藥品加成，使公立醫(yī)院的補償機制由服務(wù)收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道轉(zhuǎn)變?yōu)榉?wù)收費和政府補助兩個渠道，由此減少的藥品加成收入通過調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格、增加政府投入以及醫(yī)院加強核算，降低成本來補償。按照新醫(yī)保政策，醫(yī)保支付方式逐漸由按項目付費向按病種、按人頭、總額付費方式轉(zhuǎn)變。醫(yī)?；鹩邢扌缘奶攸c決定著醫(yī)保部門對醫(yī)院管控越來越嚴，醫(yī)保部門拖欠、扣款成為常態(tài)，醫(yī)院現(xiàn)金流壓力巨大，對醫(yī)院補償機制影響重大。

1、優(yōu)化收支結(jié)構(gòu)，降低醫(yī)院運營成本。按照總量合理控制、結(jié)構(gòu)持續(xù)調(diào)整的辦法，不斷優(yōu)化醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，提高業(yè)務(wù)收入中技術(shù)勞務(wù)性收入的比重，降低藥品和衛(wèi)生材料收入的比重，降低醫(yī)院運營成本，為勞務(wù)類收入增長提供收費空間，努力通過醫(yī)院自身經(jīng)營補償藥品加成收入。通過實施二級庫管理加強藥品等庫存物資管理，降低庫存資金占用，加快存貨周轉(zhuǎn)，提高資金使用效率。將衛(wèi)生材料費、維修維護類支出作為成本控制的重點。

2、加強開展新技術(shù)新項目的支持力度。迎合醫(yī)改對醫(yī)院補償機制變革的要求，增加績效方案對危重病人、大手術(shù)病人的政策傾斜指標，強化對醫(yī)療技術(shù)價值的經(jīng)濟支持力度，逐步提高勞務(wù)類收入占醫(yī)療收入比例，增加醫(yī)院結(jié)余，增強醫(yī)院自我補償能力。

3、積極參與醫(yī)療服務(wù)價格形成機制。在目前醫(yī)療服務(wù)價格以政府定價為主導的機制下，積極參與談判定價，自主定價價格形成機制。對于個性化需求高、市場競爭充分和非基本醫(yī)療項目，實施自主定價。

4、積極爭取政府投入。依據(jù)醫(yī)改政策，政府要切實落實對公立醫(yī)療機構(gòu)各項投入政策。在醫(yī)院基本建設(shè)、重點專業(yè)建設(shè)及大型設(shè)備購置方面積極爭取財政資金支持。

5、積極應(yīng)對醫(yī)保支付方式的變化。適應(yīng)醫(yī)保付費方式向按病種、按人頭及總額付費方式的轉(zhuǎn)變，在科室全成本核算的基礎(chǔ)上廣泛開展項目成本、病種成本、診次成本，床日成本核算，為醫(yī)療價格制定提供參考數(shù)據(jù)，滿足醫(yī)保支付方式不斷變化的需求。

（六）構(gòu)建分級診療體系

積極探索與周邊基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建立醫(yī)療合作關(guān)系，有計劃的邀請上級醫(yī)院技術(shù)骨干對醫(yī)院臨床醫(yī)師進行短期技術(shù)培訓或疑難病癥會診，促進雙方技術(shù)交流與業(yè)務(wù)溝通。做好基層醫(yī)生的業(yè)務(wù)培訓工作，通過培訓切實提高他們的業(yè)務(wù)知識與專業(yè)技能，提高常見病、多發(fā)病的診斷和治療能力，實現(xiàn)上下聯(lián)動；通過制定詳細的雙向轉(zhuǎn)診管制度與流程，規(guī)范雙向轉(zhuǎn)診管理；支持及促進多點執(zhí)業(yè)，大力支持醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，做到不束縛、不約束，充分調(diào)動醫(yī)師的積極性。

（七）實施全民健康促進和健康管理，不斷深入推進改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃

開展預(yù)約診療服務(wù)，執(zhí)行“預(yù)約優(yōu)先”的診療服務(wù)；不斷優(yōu)化診室布局，保持醫(yī)療環(huán)境整潔，設(shè)置醒目標識，提供便民設(shè)施，營造溫馨就診環(huán)境；合理調(diào)配診療資源，暢通急診綠色通道，統(tǒng)籌安排醫(yī)師人力資源，確保門診醫(yī)療人力資源配置的秩序性，規(guī)范院前急救與院內(nèi)救治有序銜接，建立完善的急診救治體系；注重醫(yī)學人文關(guān)懷，開展義診及志愿者服務(wù)。依托“青年文明號”、“巾幗文明崗”、“工人先鋒號”等多種形式的活動，各崗位醫(yī)務(wù)人員積極開展豐富多彩的溫馨服務(wù)、親情服務(wù)，給就診的病人提供一個舒適、溫馨的就診環(huán)境。

三、建立醫(yī)療費用控制考核問責機制

為加大各項控費措施落實力度，精準施策，務(wù)求實效，確保完成控費目標任務(wù)，切實降低各項醫(yī)療費用，建立控費考核問責機制，院長應(yīng)為醫(yī)院控費工作的第一責任人，各臨床科室主任為本科室醫(yī)療費用控制責任人。將控費工作納入醫(yī)院績效考核，主要控費指標作為科室績效考核KPI指標，直接與科室績效工資掛鉤，提高考核力度，對未按照目標完成費用控制要求的追究其相應(yīng)的管理責任。將對各科室醫(yī)療費用增長情況、主要控費指標每月進行排序，在院周會公示排序結(jié)果，加強信息溝通與監(jiān)督。

遵循PDCA管理理念，在總結(jié)本年度全院及各科室控費工作的基礎(chǔ)上，依據(jù)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略下年度預(yù)算及管理重點，制定醫(yī)院及各科室控制醫(yī)療費用不合理增長具體控制措施，開啟新年度控制醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的工作起點，從而形成醫(yī)院控費工作的長效機制。

［1］黃冠，龔麗潔，于潤吉．控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長是醫(yī)改的重要任務(wù)．中國衛(wèi)生經(jīng)濟．2016（7） 64-65

［2］蔣軍軍．醫(yī)院如何控制醫(yī)療費用增長．現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生．2012（02）313-314

Study on the Control of Unreasonable Growth of Medical Expenses under the Background of New Medical Reform

WANG Yong-chen,LI Wen
Jinan Third People's Hospital,Jinan 250132

Controlling the unreasonable growth of medical expenses is an important goal and task of deepening the medical reform.It is the ultimate goal of the new medical reform to provide safe,effective,convenient and inexpensive medical services for the people.Through the implementation of comprehensive measures such as total amount control,structural adjustment, standardized medical treatment,reformed medicine and graded diagnosis and treatment,in addition to effective measures to control the unreasonable growth of medical expenses,which are the keys to achieve the goal of medical reform.

MedicalExpenditure,PerformanceManagement,CostControl,CompensationMechanism,Classificationand Treatment

F234

A

王永成，男，山東濟南人，山東省濟南市第三人民醫(yī)院高級會計師，研究方向：醫(yī)院經(jīng)濟運行管理；山東濟南，250132李文，男，山東濟南人，山東省濟南市第三人民醫(yī)院會計師，研究方向：醫(yī)院財務(wù)管理、醫(yī)院成本管理