績效管理在公立醫(yī)院的應(yīng)用研究

摘要：績效管理是公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制改革的核心，是推動(dòng)醫(yī)院發(fā)展與改革的原動(dòng)力。隨著醫(yī)改的逐步深入要求公立醫(yī)院要徹底改變醫(yī)務(wù)個(gè)人收入與開單收費(fèi)之間的聯(lián)接關(guān)系，改變以往傳統(tǒng)分配中的利益驅(qū)動(dòng)導(dǎo)向，要把公益性貫穿于公立醫(yī)院績效管理始終。H省人民醫(yī)院從2012年起開始實(shí)行以工作量為基礎(chǔ)的新績效分配管理模式。以資源投入為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率（Resource Based Relative Value Scale，RBRVS）理論作為國際公認(rèn)的醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值單獨(dú)定價(jià)的公允系統(tǒng)，為醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)薪酬分配方案提供了有效的理論依據(jù)和實(shí)踐參考。同時(shí)建立醫(yī)生、護(hù)理、醫(yī)技、管理不同崗位績效薪酬體系，分類管理考核。

關(guān)鍵詞：績效管理 公立醫(yī)院 應(yīng)用 績效改革

一、醫(yī)院簡介

H省人民醫(yī)院前身是中華基督教內(nèi)地會(huì)1904年創(chuàng)辦的“K福音醫(yī)院”，1950年更名為“H省人民醫(yī)院”，1955年隨省政府遷址Z市，2010年增名“Z大學(xué)人民醫(yī)院”，2012年被確定為“部省共建”醫(yī)院。院本部占地140畝，開放床位3900張，ICU床位249張；年門急診量300萬人次，年出院17萬人次，年手術(shù)例數(shù)9萬余例。在建的H省心血管病醫(yī)院（即F心血管病醫(yī)院、國家心血管病中心H分中心）占地面積250.08畝，規(guī)劃床位1000張；H省立眼科醫(yī)院規(guī)劃床位210張。

醫(yī)院擁有心血管內(nèi)科、心血管外科、內(nèi)分泌科、臨床護(hù)理、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、眼科、腎病科、感染科、急診科、醫(yī)學(xué)影像科等國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目11個(gè)，H省臨床重點(diǎn)學(xué)科18個(gè)，院士工作站5個(gè)，國家級(jí)培訓(xùn)中心17個(gè)，H省質(zhì)控、診療與研究中心42個(gè)。

二、績效管理改革介紹

（一）以工作量為基礎(chǔ)

為了解決以收支為導(dǎo)向的傳統(tǒng)獎(jiǎng)金分配模式，杜絕醫(yī)務(wù)人員獎(jiǎng)金與收入掛鉤，同時(shí)激勵(lì)員工工作積極性，H省人民醫(yī)院從2012年起開始實(shí)行以工作量為基礎(chǔ)的績效分配管理方案。

1.RBRVS理論概述

“以資源投入為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率（RBRVS，Resource Based Relative Value Scale）”理論，是一個(gè)為醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值單獨(dú)定價(jià)的世界公認(rèn)的科學(xué)系統(tǒng)，能夠公正地評(píng)估醫(yī)師執(zhí)行每個(gè)診療項(xiàng)目的付出及相應(yīng)的勞務(wù)報(bào)酬。RBRVS是根據(jù)服務(wù)的相對(duì)成本進(jìn)行分級(jí)的，一是醫(yī)生的工作量即所需的技巧及強(qiáng)度，例如工作時(shí)間和勞動(dòng)強(qiáng)度、臨床判斷、技術(shù)技能及體力消耗等；二是醫(yī)療項(xiàng)目所需的成本例如水電、房租和人力成本等；三是開業(yè)成本或者責(zé)任成本即可能產(chǎn)生的醫(yī)療事故及醫(yī)師的醫(yī)療事故責(zé)任保險(xiǎn)。對(duì)比不同服務(wù)間的成本水平，確定醫(yī)務(wù)人員的工作量和績效水平。

在筆者所在醫(yī)院的測(cè)算過程中，成本主要基于能夠量化的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行測(cè)算，可以采取以下途徑。

（1）專家咨詢。筆者所在醫(yī)院精心成立績效專家小組，不僅聘請(qǐng)國內(nèi)知名專家、院內(nèi)著名教授及資深護(hù)理人員，對(duì)臨床專業(yè)進(jìn)行分級(jí)，而且將全院的醫(yī)護(hù)執(zhí)行項(xiàng)目進(jìn)行總體篩選評(píng)價(jià)，以確定最終計(jì)入績效核算的服務(wù)項(xiàng)目。

（2）技術(shù)方法。采用了“定量估”的方法，用相對(duì)尺度，來對(duì)某項(xiàng)服務(wù)的工作量進(jìn)行評(píng)分，同時(shí)評(píng)分人可根據(jù)他們的看法對(duì)某項(xiàng)服務(wù)打分。

2.績效工作量的計(jì)量

醫(yī)師親自參與的有收費(fèi)代碼的診療操作項(xiàng)目，直接按項(xiàng)目對(duì)應(yīng)RBRVS的分值。醫(yī)師親自操作的沒有診療代碼的工作，如病歷書寫等，使用服務(wù)量作為評(píng)價(jià)依據(jù)。服務(wù)量之間宜建立函數(shù)關(guān)系，通過這個(gè)函數(shù)關(guān)系，激勵(lì)醫(yī)生提高效率，縮短平均住院日、調(diào)整病種結(jié)構(gòu)和手術(shù)率。特殊項(xiàng)目，可以客觀評(píng)價(jià)醫(yī)師勞動(dòng)強(qiáng)度的，特殊處理后納入工作量評(píng)價(jià)。醫(yī)師參與檢查結(jié)果研判的項(xiàng)目，需要依據(jù)科室特點(diǎn)、醫(yī)保政策調(diào)整參數(shù)，給予不同的結(jié)果值。如果DRGs數(shù)據(jù)完備，可以使用CMI因素評(píng)價(jià)（詳見圖1、圖2）。

筆者所在醫(yī)院將與醫(yī)生直接相關(guān)的執(zhí)行項(xiàng)目、護(hù)理項(xiàng)目進(jìn)行一一評(píng)價(jià)。以RBRVS理論為基礎(chǔ)，根據(jù)國家的手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)以及診療項(xiàng)目技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度和勞動(dòng)強(qiáng)度等綜合因素，對(duì)醫(yī)務(wù)人員從事診療活動(dòng)的操作項(xiàng)目進(jìn)行賦值。賦值的原則為向急危重癥、新項(xiàng)目、新技術(shù)給予傾斜；常見病、多發(fā)病或限制性病種降低點(diǎn)數(shù)，向支持鼓勵(lì)發(fā)展的病種傾斜，相應(yīng)提高點(diǎn)數(shù)；調(diào)低設(shè)備類、資源類診療項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)，勞動(dòng)強(qiáng)度高、技術(shù)及風(fēng)險(xiǎn)高的診療項(xiàng)目的點(diǎn)數(shù)相對(duì)較高；藥品、可收費(fèi)材料不計(jì)算工作量點(diǎn)數(shù)（見表1、表2）。

3.績效單價(jià)測(cè)算與確定

（1）測(cè)算原則。確定全院獎(jiǎng)金預(yù)算總量，根據(jù)醫(yī)院確定的醫(yī)、護(hù)、技群體的分配權(quán)重再進(jìn)行合理拆分。

（2）測(cè)算過程。測(cè)算績效單價(jià)相對(duì)更為復(fù)雜，主要有數(shù)據(jù)收集、初步分析、建模測(cè)算、分析模型和反復(fù)測(cè)算五項(xiàng)內(nèi)容。

為確保歷史數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性，筆者所在醫(yī)院收集了24個(gè)月的歷史數(shù)據(jù)，包括診療項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫、自評(píng)的績效項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)（見表3），各科在崗人數(shù)及平均在崗人數(shù)，歷史成本以及可控成本數(shù)據(jù)，內(nèi)部定性分級(jí)數(shù)據(jù)。梳理、分析收集后的歷史數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)異常值，并剔除這些明顯的錯(cuò)誤數(shù)據(jù)，保證準(zhǔn)確性。

（3）建模測(cè)算。用測(cè)算的歷史數(shù)據(jù)建立模型，運(yùn)用回歸測(cè)算的方法，進(jìn)一步分析數(shù)據(jù)是否準(zhǔn)確和口徑是否統(tǒng)一。找出波動(dòng)明顯的科室并查找原因，確認(rèn)其數(shù)據(jù)是否與實(shí)際業(yè)務(wù)吻合（分析業(yè)務(wù)量、工作強(qiáng)度、主要項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)等因素，是否與新方案的設(shè)計(jì)目標(biāo)一致），測(cè)算結(jié)果是否滿足約束條件。

（二）關(guān)鍵績效指標(biāo)考核

關(guān)鍵績效指標(biāo)KPI主要從四個(gè)維度對(duì)醫(yī)、護(hù)、技、管進(jìn)行考核。其中臨床醫(yī)生設(shè)11個(gè)二級(jí)考核指標(biāo)，護(hù)理設(shè)8個(gè)二級(jí)考核指標(biāo)，醫(yī)技科室設(shè)8個(gè)二級(jí)考核指標(biāo)（詳見表4-表6）。

（三）分類管理

依據(jù)醫(yī)生、護(hù)理、醫(yī)技、管理不同崗位的績效薪酬體系，根據(jù)他們?cè)卺t(yī)療服務(wù)過程中的價(jià)值、責(zé)任、貢獻(xiàn)，其職業(yè)成長周期、價(jià)值貢獻(xiàn)以及市場(chǎng)化薪酬水平等方面，合理確定不同類別崗位的分配級(jí)差或分配權(quán)重；統(tǒng)籌考慮工作量、技術(shù)難度、服務(wù)質(zhì)量、學(xué)科建設(shè)、臨床帶教等多種因素進(jìn)行二次分配。

1.醫(yī)生

（1）一級(jí)分配

醫(yī)生績效獎(jiǎng)金=∑工作量點(diǎn)數(shù)×點(diǎn)單價(jià)×KPI考評(píng)%

其中醫(yī)生工作量=醫(yī)生執(zhí)行項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)+出院人次點(diǎn)數(shù)/手術(shù)臺(tái)次點(diǎn)數(shù)

手術(shù)臺(tái)次和出院人次點(diǎn)數(shù)的計(jì)量：手術(shù)臺(tái)次計(jì)入外科醫(yī)生工作量，按照外科手術(shù)分級(jí)難度、風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)確定手術(shù)臺(tái)次點(diǎn)數(shù)；出院人次作為內(nèi)科醫(yī)生工作量，根據(jù)不同專業(yè)病種平均住院日、以及DRGs評(píng)價(jià)系統(tǒng)中CMI值等綜合因素確定出院人次的點(diǎn)數(shù)（見表7）。

醫(yī)生總項(xiàng)目執(zhí)行點(diǎn)數(shù)：5489.75+1099.73=6589.48

醫(yī)生手術(shù)臺(tái)次點(diǎn)數(shù)：37臺(tái)×35.356=1308.172

肝膽外科某病區(qū)醫(yī)師組績效獎(jiǎng)金=∑工作量點(diǎn)數(shù)×點(diǎn)單價(jià)XKPI及綜合考評(píng)%=（6589.48+1308.172）×9.8808×98%=76474.42元

因此該科室某月的醫(yī)生總績效獎(jiǎng)金額為76474.42元。

（2）二級(jí)分配

醫(yī)生的二級(jí)分配采用科主任負(fù)責(zé)制下的二次分配模式。

科主任擁有10%的獎(jiǎng)金分配權(quán)，可自主分配，主要用于教學(xué)、分級(jí)診療、科研及學(xué)科建設(shè)等。總住院醫(yī)師、質(zhì)控員、教學(xué)秘書等管理崗位可按其承擔(dān)工作量由科主任自主確定。余下90%須按醫(yī)師組績效核算結(jié)果進(jìn)行分配，三級(jí)醫(yī)師組內(nèi)各級(jí)醫(yī)生按系數(shù)進(jìn)行分配。三級(jí)醫(yī)師、二級(jí)醫(yī)師、一級(jí)醫(yī)師分配系數(shù)為2：1.6：1.4，科主任管理績效系數(shù)為0.4，副主任管理績效系數(shù)為0.2。

2.護(hù)理

傳統(tǒng)的護(hù)理績效是將醫(yī)生與護(hù)理捆綁式一起核算，嚴(yán)重影響了護(hù)理人員工作的主動(dòng)性和積極性，制約護(hù)理團(tuán)隊(duì)的發(fā)展。同時(shí)，護(hù)理人員也不能真正了解到其真實(shí)的工作量。H省人民醫(yī)院采用了與醫(yī)生核算模式相同的核算方式即以工作量為核心的分配模式，建立具有筆者所在醫(yī)院特色的基于勞動(dòng)價(jià)值的護(hù)理績效分配方案。

（1）一級(jí)分配

護(hù)理績效獎(jiǎng)金=（項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)+出院人次點(diǎn)數(shù)）×點(diǎn)單價(jià)×KPI考核

護(hù)理單元的點(diǎn)單價(jià)不同于醫(yī)生的點(diǎn)單價(jià)的測(cè)算方法，護(hù)理電單價(jià)與護(hù)理分級(jí)直接掛鉤，依據(jù)同一類別護(hù)理單元績效點(diǎn)值相同，不同類別護(hù)理單元績效點(diǎn)值不同，類別高的護(hù)理單元績效點(diǎn)值越高。

護(hù)理單元分級(jí)。全院護(hù)理單元包括臨床病區(qū)、門診診區(qū)、醫(yī)技科室共計(jì)132個(gè)核算單元，凡設(shè)有護(hù)理崗位的科室，全部納入分類范圍。根據(jù)客觀數(shù)據(jù)和主觀評(píng)價(jià)以及所占權(quán)重將護(hù)理單元?jiǎng)澐譃槿惲?jí)。工作量大且技術(shù)難度與風(fēng)險(xiǎn)程度高的科室，護(hù)理分級(jí)就高；工作量少且技術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)程度低的科室護(hù)理分級(jí)就相對(duì)較低（見表8）。

在確定護(hù)理分級(jí)后，根據(jù)同一護(hù)理分級(jí)同一點(diǎn)單價(jià)的原則進(jìn)行測(cè)算，并最終制定出護(hù)理點(diǎn)單價(jià)（見表9）。

（2）二級(jí)分配

筆者所在醫(yī)院績效核算到護(hù)理單元后，其按護(hù)理人員的崗位、工作量、服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度進(jìn)行二次分配。

個(gè)人績效獎(jiǎng)金=護(hù)理單元實(shí)際獎(jiǎng)金總額×護(hù)理人員個(gè)人績效得分/科室所有護(hù)理人員個(gè)人績效總得分﹢夜班獎(jiǎng)勵(lì)總額﹢滿意度考核獎(jiǎng)勵(lì)金額﹣?zhàn)o(hù)理工作質(zhì)量、患者滿意度考核扣款

護(hù)理人員個(gè)人績效得分與護(hù)理人員的崗位、每月班次、年資系數(shù)密切相關(guān)。崗位責(zé)任大，班次任務(wù)重，崗位績效得分高；同一崗位班次，年資、職稱越高，個(gè)人年資系數(shù)高，其績效得分越高。年資系數(shù)的確定是根據(jù)護(hù)理人員工作年限、職稱區(qū)分不同的護(hù)理層級(jí)，不同的護(hù)理層級(jí)對(duì)應(yīng)不同的年資系數(shù)。

班次獎(jiǎng)勵(lì)。在護(hù)理二次分配的過程中，增加對(duì)班次的獎(jiǎng)勵(lì)，如夜班獎(jiǎng)勵(lì)：按照科室分類定額發(fā)放夜班獎(jiǎng)勵(lì)，根據(jù)夜班工作強(qiáng)度和風(fēng)險(xiǎn)程度分為三類六級(jí)。連班每班次獎(jiǎng)勵(lì)0.05分，法定節(jié)假日每班次獎(jiǎng)勵(lì)0.3分，周日每班次獎(jiǎng)勵(lì)0.1分。在有夜班崗位的科室，年齡50歲以下的護(hù)士：N0-N2級(jí)護(hù)士每年完成夜班數(shù)不低于60個(gè)；N3級(jí)護(hù)士每年完成夜班數(shù)不低于40個(gè)；N4A級(jí)護(hù)士（45歲以下）每年完成夜班數(shù)不低于24個(gè)；N4A級(jí)護(hù)士（45-49歲）和N4B級(jí)每年完成夜班數(shù)不低于12個(gè)。當(dāng)年未完成規(guī)定夜班者，取消個(gè)人年度評(píng)先評(píng)優(yōu)及職稱晉升資格，次年層級(jí)低聘一年。

護(hù)士長作為護(hù)理垂直管理的關(guān)鍵人員起著舉足輕重的作用，激勵(lì)她們發(fā)揮主觀能動(dòng)性，創(chuàng)新護(hù)理管理工作也是本次績效改革的一個(gè)重點(diǎn)。按照護(hù)士長管理年資、管理崗位、護(hù)理質(zhì)量、工作滿意度、指令性任務(wù)完成情況等。全院各級(jí)護(hù)士長績效獎(jiǎng)金由護(hù)理部負(fù)責(zé)考核，結(jié)果上報(bào)核算辦統(tǒng)一發(fā)放。

3.醫(yī)技

績效獎(jiǎng)金=（50%工作量績效+50%運(yùn)營績效）×KPI考評(píng)%

工作量績效主要指的是醫(yī)技的執(zhí)行項(xiàng)目，同樣根據(jù)相對(duì)價(jià)值比率RBRVS原理進(jìn)行內(nèi)部定價(jià)。運(yùn)營績效是指科室刨去成本后科室結(jié)余與費(fèi)率的乘積。納入績效考核的成本有折舊是按醫(yī)院會(huì)計(jì)制度提取的固定資產(chǎn)折舊和科室發(fā)生維修費(fèi)；材料包括從各類倉庫領(lǐng)取的衛(wèi)生材料、低值易耗品、其他材料費(fèi)；可控成本包括工資、水電費(fèi)、差旅費(fèi)、學(xué)費(fèi)版面費(fèi)、消毒藥品、保潔費(fèi)、洗滌費(fèi)、消毒診療包、加班餐費(fèi)。

4.管理

職能部門無法準(zhǔn)確地用量化指標(biāo)衡量其績效，因?yàn)檫@些部門相對(duì)于臨床來講屬于醫(yī)療單位的“軟實(shí)力”部門，它無法像臨床科室那樣通過治愈病人數(shù)以及手術(shù)人次、以及門診人次等可以衡量計(jì)算的指標(biāo)來進(jìn)行確定其工作量從而進(jìn)行績效分配。因此，管理科室采用系數(shù)制的分配方式即按照不同分類制定類別系數(shù)。管理科室按照其職能分為：管理類、技術(shù)類、服務(wù)類三大類。

績效獎(jiǎng)金=臨床科室平均獎(jiǎng)×科室系數(shù)×KPI考核

KPI考核主要有三大方面：一是執(zhí)行力（45分）包括工作例會(huì)按時(shí)到會(huì)率、工作計(jì)劃和績效月報(bào)按時(shí)提交率、主要工作任務(wù)數(shù)量和質(zhì)量完成情況、批辦事項(xiàng)完成時(shí)效、督辦事項(xiàng)完成時(shí)效、“結(jié)對(duì)子”工作，共六個(gè)方面。二是綜合評(píng)價(jià)（35分）包括院領(lǐng)導(dǎo)評(píng)價(jià)、職能部門評(píng)價(jià)、臨床醫(yī)技部門評(píng)價(jià)、本處室工作人員評(píng)價(jià)，共四個(gè)方面。三是處室管理（20分）包括廉潔自律合格率、勞動(dòng)紀(jì)律達(dá)標(biāo)率、履職及人員定期培訓(xùn)教育情況。

三、績效管理改革取得的成效

（一）醫(yī)院運(yùn)營情況

H省人民醫(yī)院基于勞動(dòng)價(jià)值的績效分配制度改革經(jīng)過四年多探索與實(shí)踐，基本建立起科學(xué)的薪酬分配體系，反映了醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)律，體現(xiàn)了醫(yī)療行業(yè)的特點(diǎn)，凸顯了公立醫(yī)院的公益屬性，適應(yīng)并促進(jìn)了大型綜合醫(yī)院由常見病、多發(fā)病向疑難急危重癥的轉(zhuǎn)型和內(nèi)涵發(fā)展模式的轉(zhuǎn)變。

核心業(yè)務(wù)持續(xù)增長：門急診人次由2012年的240萬人次增長至2015年300萬人次，增幅25%；出院人數(shù)由12.8萬人次增長至17.7萬人次，增幅38%；手術(shù)量由5.8萬例增長至9萬例，增幅55%。

（二）職工滿意度

基于工作量核算的薪酬分配方案在經(jīng)歷近四年多的運(yùn)行和改進(jìn)后，患者的滿意度明顯提高，同時(shí)更得到了醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)可。衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所對(duì)全國112所優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)重點(diǎn)聯(lián)系醫(yī)院護(hù)士滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，筆者所在醫(yī)院各項(xiàng)排名名列前茅。

（三）醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)

建立基于勞動(dòng)價(jià)值的績效分配制度，其激勵(lì)向工作量大、質(zhì)量控制好、運(yùn)行效率高、資源消耗合理、服務(wù)滿意度高等方面傾斜，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院醫(yī)、教、研協(xié)調(diào)發(fā)展和各項(xiàng)指標(biāo)良性運(yùn)行，醫(yī)院收治病種技術(shù)難度持續(xù)提高，醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)提升，H省20家綜合醫(yī)院運(yùn)行績效評(píng)價(jià)，H省人民醫(yī)院收治患者技術(shù)難度（CMI，病例組合指數(shù)）最高，CMI值達(dá)到1.379，中低風(fēng)險(xiǎn)病例組死亡率最低，控制在0.07以內(nèi)。

四、結(jié)論

目前國內(nèi)各級(jí)各類醫(yī)院積極探索新的績效分配改革方案，尚無公認(rèn)簡單有效的改革措施。本課題研究建立一種以工作量和工作負(fù)荷為基礎(chǔ)，保持公立醫(yī)院公益性為導(dǎo)向、充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性為目標(biāo)、滿足醫(yī)院發(fā)展需要的績效分配方案。筆者所在醫(yī)院作為國內(nèi)大型的綜合醫(yī)院，此方案成功實(shí)施，得到業(yè)內(nèi)同行的認(rèn)可，近年來，國內(nèi)有80多家醫(yī)院500余人次來院參觀學(xué)習(xí)，并有多家醫(yī)院借鑒筆者所在醫(yī)院做法對(duì)本單位實(shí)施了績效改革，因此醫(yī)院績效改革方案對(duì)國內(nèi)大型綜合醫(yī)院具有普遍的適用性和指導(dǎo)性。

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