Z省藥品采購新平臺醫(yī)購?fù)ㄅc醫(yī)院財務(wù)管理研究

孫亞玲

摘要：Z省率先實施全省統(tǒng)一的信息流、商流、資金流“三流合一”的網(wǎng)上藥品采購交易新平臺，筆者通過Z省藥品采購新平臺醫(yī)購?fù)ㄅc醫(yī)院財務(wù)管理的研究，分析新平臺運行規(guī)則及對醫(yī)院傳統(tǒng)的藥品財務(wù)管理影響，新平臺實行在藥品會計核算及藥款支付流程、方式、時限等發(fā)生改變，加大財務(wù)風(fēng)險，提出爭取政策支持，加強預(yù)算管理、內(nèi)控建設(shè)、完善流程和強化財務(wù)信息建設(shè)等措施，加強醫(yī)院藥品和資金管理，提高工作效率，提升資金運作能力，降低財務(wù)風(fēng)險，確保藥品采購新機制的順利建設(shè)實施。

關(guān)鍵詞：藥品采購 醫(yī)購?fù)?醫(yī)院財務(wù)管理

一、概況

根據(jù)國務(wù)院辦公廳《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品機制采購工作的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)[2015]7號）、《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)[2015]38號）和國家衛(wèi)生計生委《關(guān)于落實完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作指導(dǎo)意見的通知》（國衛(wèi)藥政發(fā)[2015]70號）等文件精神，Z省人民政府辦公廳在全國率先出臺《關(guān)于改革完善公立醫(yī)院藥品集中采購機制的意見》（浙政辦發(fā)[2015]57號），明確從2015年7月1日起全省啟動實施藥品集中采購相關(guān)改革，建設(shè)全省統(tǒng)一的信息流、商流、資金流“三流合一”的網(wǎng)上藥品采購交易平臺，并將實現(xiàn)與國家藥品供應(yīng)保障綜合管理信息平臺、省醫(yī)保信息系統(tǒng)、公立醫(yī)院等對接。

Z省藥械采購中心的藥品采購新平臺是全省各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)唯一的藥械采購服務(wù)平臺。自2016年6月1日起在四個城市的十五家醫(yī)院最先試點，逐步推進擴大，2016年12月第二批公立醫(yī)院即上述四城市所屬公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全面上線實施，2017年5月完成全省覆蓋。該新平臺的建立是Z省改革完善公立醫(yī)院藥品集中采購機制的亮點和特色，也是加快公立醫(yī)院改革、規(guī)范藥品流通秩序的關(guān)鍵，對建立藥品采購新機制、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)新機制、藥品交易監(jiān)管新機制、提升藥品采購管理能力和治理水平具有重要意義。

二、Z省藥品采購新平臺系統(tǒng)

Z省藥品采購新平臺（以下簡稱“新平臺”）是醫(yī)院線上采購除中藥飲片以外的全品種藥品系統(tǒng)，在線交易可完成包括藥品常用目錄維護、采購備案申報、采購訂單發(fā)起和支付貨款等一系列的操作。系統(tǒng)主要流程有四個階段：交易階段、票貨一致階段、結(jié)算階段、評價階段。交易階段包括采購流程和退貨流程，采購流程含醫(yī)院訂單發(fā)送、供應(yīng)商訂單配送、醫(yī)院訂單收貨三個部分；退貨流程包括現(xiàn)場退貨、已入庫退貨兩種類型。票貨一致階段：醫(yī)院付藥款時，需確保貨物與發(fā)票一致，如出現(xiàn)貨物與發(fā)票不一致的情況時，則不能進行支付。結(jié)算階段：經(jīng)醫(yī)院和供應(yīng)商對待結(jié)算的訂單均確認(rèn)無異議后，醫(yī)院通過“醫(yī)購?fù)ā敝Ц锻ǖ劳瓿伤幙畹闹Ц?。評價指醫(yī)院和供應(yīng)商對藥品采購過程中具體某一藥品采購行為進行綜合性評價。Z省藥械采購中心藥品采購系統(tǒng)主要流程見圖1。

三、醫(yī)購?fù)ㄆ脚_系統(tǒng)

Z省藥品采購新平臺最大的特色是增加了結(jié)算功能，改進了醫(yī)院藥款結(jié)算管理，藥品完成采購交易、票貨確認(rèn)一致后，醫(yī)院支付藥款，通過銀行資金結(jié)算服務(wù)系統(tǒng)——“醫(yī)購?fù)ā逼脚_直接進入結(jié)算階段進行支付；若有退貨藥品，供應(yīng)商通過“醫(yī)購?fù)ā逼脚_退款。

醫(yī)購?fù)ㄆ脚_系統(tǒng)是新平臺提供藥款結(jié)算功能的子平臺，醫(yī)院經(jīng)簽訂《Z省“一戶通”系統(tǒng)特藥委托收款協(xié)議書》，開通主流商業(yè)銀行企業(yè)網(wǎng)銀，通過“醫(yī)購?fù)ā逼脚_以銀網(wǎng)或一戶通方式實現(xiàn)藥款在線交易支付。上線交易、在線結(jié)算，實現(xiàn)了信息流、商流、資金流“三流合一”，使藥品采購業(yè)務(wù)流程統(tǒng)一規(guī)范。

醫(yī)購?fù)ㄆ脚_實現(xiàn)與Z省藥械采購平臺和銀行系統(tǒng)進行有效聯(lián)接，系統(tǒng)平臺關(guān)系詳見圖2。

四、新平臺對醫(yī)院財務(wù)管理的影響

醫(yī)購?fù)ㄆ脚_“三流合一”資金收付規(guī)則是對醫(yī)院傳統(tǒng)的藥品財務(wù)管理習(xí)慣顛覆性改變。新平臺上線后，藥品會計核算及藥款支付流程、方式、時限等發(fā)生改變，加大了財務(wù)風(fēng)險，醫(yī)院財務(wù)應(yīng)加強分析和監(jiān)管。

（一）藥款支付流程和藥品會計核算流程變化

藥款支付流程及相關(guān)操作較現(xiàn)行流程發(fā)生較大變化，目前，大多數(shù)醫(yī)院只是上平臺網(wǎng)上訂單采購藥品，藥品供應(yīng)商接單配送，醫(yī)院確認(rèn)收貨驗收付款沒有嚴(yán)格統(tǒng)一時限要求，各家醫(yī)院各自經(jīng)營不同模式，訂單后續(xù)工作與采購平臺不直接相關(guān)。一般是藥品供應(yīng)商將藥品送達醫(yī)院倉庫驗收入庫后，財務(wù)藥品會計在HIS系統(tǒng)錄入驗收掛“應(yīng)付賬款”，醫(yī)院數(shù)月后再直接付款給供應(yīng)商，醫(yī)院根據(jù)付款單據(jù)減少“銀行存款”，沖銷“應(yīng)付賬款”。會計核算上，由于藥品供應(yīng)商眾多、頻繁掛賬與沖賬、作分錄或記賬，“應(yīng)付賬款”查對煩瑣，容易將甲公司的款項掛到乙公司的名下，或付款沖賬時將甲公司的負(fù)債沖減到乙公司的名下，令查對和糾錯困難。

新平臺要求網(wǎng)上訂單后、接單配送、到貨確認(rèn)和支付藥款均在線上限時完成，且要求醫(yī)院嚴(yán)格按照合同約定的時間支付貨款，藥品支付流程提前，會計核算上“應(yīng)付賬款”大幅度減少，減少核對核算差錯，提高工作效率。但是由于款項需經(jīng)過監(jiān)管賬戶再支付給藥品供應(yīng)商，應(yīng)付賬款與銀行存款賬務(wù)處理存在時間差。醫(yī)院將藥品貨款足額劃給省藥械采購中心監(jiān)管賬戶，根據(jù)銀行支付憑證和新平臺打印的監(jiān)管賬戶已收到款項的電子單據(jù)等相關(guān)憑據(jù)，增加“其他應(yīng)收款”，減少“銀行存款”，次工作日監(jiān)管賬戶將藥款支付給供應(yīng)商后，醫(yī)院根據(jù)省藥械采購中心出具的證明已將款項支付給藥品供應(yīng)商的電子單據(jù)等相關(guān)憑據(jù)，再相應(yīng)沖銷“其他應(yīng)收款”和“應(yīng)付賬款”；如通過銀行融資支付的，則融資部分作“短期借款”處理。

因平臺是互聯(lián)網(wǎng)上線操作，與醫(yī)院HIS需有接口連接，但接口連接會增加軟件、硬件費用。若平臺沒有與HIS聯(lián)接，藥品會計線上一套流程按規(guī)定要操作，而醫(yī)院內(nèi)部HIS系統(tǒng)的驗收付款信息也必須錄入，人工重復(fù)操作工作量增加，準(zhǔn)確度一定程度受到影響。

（二）藥款支付期限縮短，降低醫(yī)院把控強度

目前，大多數(shù)醫(yī)院是藥品驗收入庫1-4個月后支付藥款，部分資金困難的醫(yī)院甚至6個月以上才付藥款，或以承兌匯票等形式變相拖延付款時間，藥款支付時間較長，醫(yī)院擠占了供應(yīng)商的資金。浙政辦發(fā)（[2015]57號）文件明確要求醫(yī)療機構(gòu)通過“醫(yī)購?fù)ā逼脚_支付藥款，從藥品交貨驗收合格到付款不得超過30天，30天內(nèi)醫(yī)院必須將藥款支付給結(jié)算監(jiān)管賬戶，結(jié)算監(jiān)管賬戶收到次日按時支付給藥品供應(yīng)商，實際上醫(yī)院到貨確認(rèn)后28天發(fā)起到期扣款，確保第29天，貨款資金入中心監(jiān)管賬戶。如確認(rèn)收貨后29天為節(jié)假日及節(jié)假日后第一天，需將扣款日期提前至節(jié)假日前2個工作日。同時，主動付款的截止日期也將相應(yīng)的提前至扣款日前2個自然日。

此外，藥款支付期限縮短，醫(yī)院對藥品質(zhì)量等把控強度削弱，藥品3個月付款一般使用后再付款，期間若藥品有質(zhì)量、破損、滯銷等問題，在藥款支付前就能通過退貨、補貨等形式直接處理，資金結(jié)算上醫(yī)院占主動地位，財務(wù)支付清楚明了。新規(guī)要求30天內(nèi)付款，部分藥品尚沒有用完，若有藥品問題醫(yī)院后續(xù)處理較為被動。付款周期說明詳見圖3。

（三）資金流量變快，運作能力要求提高

大多數(shù)公立醫(yī)院的藥品貨款約占醫(yī)院流動資金的40%-60%，資金量巨大。Z省作為全國藥品數(shù)一數(shù)二的大市場，到貨確認(rèn)后30天內(nèi)付款，藥款支付時間縮短，降低了藥品供應(yīng)商的財務(wù)費用和營運成本，明顯緩解了藥企在資金運轉(zhuǎn)上的壓力。但按規(guī)定時間統(tǒng)一支付，一定程度上減少了醫(yī)院資金利息收入，相應(yīng)增加了醫(yī)院的資金運營成本，增加了醫(yī)院的資金調(diào)度壓力，更是對資金緊張醫(yī)院資金運作能力的考驗。

（四）多種支付方式，有重復(fù)付款風(fēng)險

目前，大多數(shù)醫(yī)院采取直接主動支付藥款，方式單一。新平臺系統(tǒng)實施后，根據(jù)Z省規(guī)定，醫(yī)院與監(jiān)管賬戶開戶行、省藥械采購中心簽訂《Z省一戶通系統(tǒng)特約委托收款協(xié)議書》三方協(xié)議，可采用主動支付、主動托收、被動托收、在線融資等多種支付方式進行資金繳付。“醫(yī)購?fù)ā敝С轴t(yī)院采取主動付款、委托扣款、委托貸款等多種支付方式，其中主動支付由平臺提供功能模塊支持，而委托扣款和委托貸款由銀行與醫(yī)院簽訂相關(guān)協(xié)議，由銀行金融技術(shù)進行支持，并通過“醫(yī)購?fù)ā狈答伒绞∷幮挡少徯缕脚_統(tǒng)一體現(xiàn)。醫(yī)購?fù)ㄆ脚_主要提供主動支付和委托支付兩種支付方式。藥品付款期限一到，平臺對醫(yī)院關(guān)聯(lián)賬戶自動扣款，醫(yī)院必須保證銀行存款賬戶內(nèi)有足夠的資金，以備付款成功。因平臺上醫(yī)院主動付款的信息需在次日才能最終確認(rèn)，如在確認(rèn)前即發(fā)起自動扣款，存在重復(fù)付款的風(fēng)險。此外，“醫(yī)購?fù)ā逼脚_有在線融資功能，如銀行到期主動扣款失敗，對于符合條件的醫(yī)院，在按醫(yī)院與銀行約定的貸款協(xié)議授信額度內(nèi)可向建行或工行申請融資，平臺以委托貸款方式進行貸款墊付。

（五）線上付藥款，資金審批復(fù)核流程變化加大財務(wù)風(fēng)險

一般公立醫(yī)院藥品驗收入庫支付藥款有一個完整的財務(wù)審批和支付復(fù)核流程，而新系統(tǒng)藥款的支付流程縮短，委托扣款、被動托收等支付方式因規(guī)定時間內(nèi)平臺線上支付，醫(yī)院必須要縮短發(fā)票流轉(zhuǎn)簽字時間，加快資金審批流程，確保藥款支付前完成審批。財務(wù)人員必須定期對線上的藥款情況進行核對，按內(nèi)控流程審批復(fù)核后及時主動支付，盡量避免銀行被動扣款方式，否則可能出現(xiàn)貨款到期系統(tǒng)自動付款，資金沒有審批就支付的現(xiàn)象，對賬困難，加大了財務(wù)風(fēng)險。

五、討論及對策

在新醫(yī)療體制綜合改革環(huán)境下，醫(yī)院財務(wù)管理面臨著來自于諸多方面因素的作用和潛在問題，藥品采購交易機制的不斷改革，對醫(yī)院財務(wù)管理活動提出了更加嚴(yán)格的要求。為此，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)剖析和探索財務(wù)管理活動所存在的問題，結(jié)合各方因素，對醫(yī)院財務(wù)管理工作開展針對性的改革和完善，以促進醫(yī)院財務(wù)管理工作的良性運轉(zhuǎn)。

（一）爭取配套政策支持，確保資金平穩(wěn)運行

Z省規(guī)定對醫(yī)保藥品支付額大、資金周轉(zhuǎn)困難、分級管理和協(xié)議評價情況良好的定點醫(yī)療機構(gòu)，可以預(yù)付上一年度2個月平均額度以內(nèi)的醫(yī)療費用，以減輕醫(yī)院資金壓力，化解上線困難。醫(yī)保機構(gòu)應(yīng)在次月按規(guī)定時間足額給醫(yī)院撥付上月發(fā)生的醫(yī)保醫(yī)藥費用，確保醫(yī)院運營資金正常運轉(zhuǎn)。目前大多數(shù)地區(qū)醫(yī)保資金沒有及時撥付給醫(yī)療機構(gòu)，相關(guān)配套政策沒有及時足額到位。為此，醫(yī)院應(yīng)爭取政府相關(guān)部門政策支持，通過及時撥公立醫(yī)院財政補助和獎勵資金、預(yù)付醫(yī)保費用、安排藥品采購周轉(zhuǎn)金等配套措施，積極爭取藥品采購資金，確保藥品集中采購機制改革后公立醫(yī)院資金平穩(wěn)運行。

（二）加強內(nèi)控建設(shè)，明確崗位與分工，嚴(yán)格流程控制

新平臺實施后，醫(yī)院要針對藥品采購、貨款支付存在的問題，及時分析研究并改進庫存藥品管理，加強藥品購銷合同管理，補充或完善合同關(guān)于藥品質(zhì)保條款，完善相關(guān)內(nèi)部控制制度和財務(wù)管理工作，通過梳理優(yōu)化入庫流程和財務(wù)支付流程，加強內(nèi)控財務(wù)規(guī)范，采購員、保管員、藥品會計、財務(wù)稽核會計和出納等不相容崗位分離，實現(xiàn)采購員按計劃網(wǎng)上下訂單，保管員按訂單貨票一致確認(rèn)，藥品會計到貨明細(xì)導(dǎo)入HIS系統(tǒng)建支付單，財務(wù)會計則對支付單與發(fā)票入庫單核對，并加強結(jié)算賬戶資金的實時監(jiān)控，出納根據(jù)審批后的票據(jù)核對憑據(jù)點擊支付，網(wǎng)銀支付會計審核，嚴(yán)格流程控制，達到保障安全、操作便捷兼顧高效經(jīng)濟。

（三）加強預(yù)算管理，合理籌劃安排資金

資金管理是醫(yī)院財務(wù)管理的核心內(nèi)容，醫(yī)院應(yīng)將藥品收支納入預(yù)算管理，強化運行資金統(tǒng)籌調(diào)配能力，規(guī)范藥品貨款支付?？梢猿浞质褂冕t(yī)保費用預(yù)付機制，有效解決醫(yī)院資金緊張產(chǎn)生藥品貨款拖欠的問題。醫(yī)院也可以采取公開招標(biāo)選擇開戶銀行，通過互惠互利開設(shè)銀行賬戶，由銀行提供免息貸款等途徑取得相應(yīng)藥品周轉(zhuǎn)金服務(wù)，加快醫(yī)院付款時間，降低資金成本。同時，醫(yī)院要改進藥款結(jié)算方式，從流程清晰、賬賬易對、工作量小、支付審批事前可控制的角度，應(yīng)盡量選擇醫(yī)購?fù)ㄆ脚_的主動支付方式，充分把握好平臺藥款付款周期，在平臺自主選擇若干收貨明細(xì)構(gòu)成主動支付訂單，在訂單截止日前可采用一周或二周支付方式，盡可能減少主動支付資金成本略大的資金損失。

（四）加強財務(wù)信息建設(shè)，提高效率，確保安全和準(zhǔn)確

醫(yī)院應(yīng)按照省藥械采購中心提供的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)接口，規(guī)范做好接口建設(shè)和信息系統(tǒng)升級改造，確保醫(yī)院順利接入平臺；加強信息提升，實現(xiàn)信息實時共享，藥品收貨明細(xì)、支付訂單信息、付款信息實現(xiàn)電子化管理，并能信息自動匹配，便于財務(wù)管理。同時，實現(xiàn)醫(yī)院HIS系統(tǒng)與省藥品采購新平臺的對接工作，建立醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)與互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)通的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境，實現(xiàn)數(shù)據(jù)交互，減少相關(guān)人員工作量，有效提高效率，保證醫(yī)院藥品采購和資金支付信息準(zhǔn)確。并配套建立相應(yīng)的信息安全保障機制，日常維護并加以監(jiān)管。

（五）總結(jié)溝通統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，不斷完善平臺系統(tǒng)

Z省藥品采購新平臺涉及到藥品生產(chǎn)、配送、使用等多環(huán)節(jié)，涉及到醫(yī)療機構(gòu)、省藥械采購中心、結(jié)算銀行等多終端，在醫(yī)購?fù)ㄆ脚_實際操作中，曾出現(xiàn)界面顯示緩慢，甚至連續(xù)繼續(xù)支付數(shù)次也未能顯示，平臺退款不便捷，系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫相關(guān)信息不及時刷新等現(xiàn)象，有一定的財務(wù)風(fēng)險，醫(yī)院相關(guān)人員應(yīng)多溝通反饋，認(rèn)真總結(jié)推廣好做法、好經(jīng)驗。同時，要根據(jù)實際情況提出切實可行的需求，省藥械采購中心要加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，不斷完善藥品采購新平臺建設(shè)，使新平臺界面更友好、操作更便捷、報障處置更及時，以降低財務(wù)風(fēng)險，確保藥品采購新機制的順利建設(shè)實施，實現(xiàn)“三流合一”新平臺“規(guī)范、陽光、便捷、惠民、安全”五大成效。

基金項目：2015年浙江省衛(wèi)計委中醫(yī)藥重點研究項目（2015ZZ019）、浙江省醫(yī)院協(xié)會浙江省康恩貝醫(yī)院管理軟科學(xué)研究項目（2016ZHA-KEB325）

參考文獻：

[1]浙江省人民政府辦公廳《關(guān)于改革完善公立醫(yī)院藥品集中采購機制的意見》（浙政辦發(fā)[2015]57號）.

[2]吳朝暉.浙江“三醫(yī)聯(lián)動”的藥采新機制[J].中國衛(wèi)生，2015，（9）：110-111.