超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯對開腹胰十二指腸切除術(shù)患者鎮(zhèn)痛作用的臨床研究

魏來，陳文雁，代亞，孔高茵，劉際童，黃曉玲，劉永平

（湖南省人民醫(yī)院/湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院 麻醉科，湖南 長沙 410005）

胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）是胰頭和壺腹周圍腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，也是普通外科中難度最大的手術(shù)之一。此類患者常有低蛋白血癥、梗阻性黃疸等合并癥，并且PD術(shù)涉及器官多、操作復(fù)雜、手術(shù)時間長、機(jī)體應(yīng)激強(qiáng)烈，給麻醉管理帶來挑戰(zhàn)，各種不良反應(yīng)如蘇醒延遲、惡心、嘔吐、腹脹、術(shù)后疼痛等亦較多見。超聲引導(dǎo)下的椎旁阻滯具有操作簡便、安全可靠等優(yōu)勢，受到麻醉醫(yī)師關(guān)注。本研究目的在于觀察超聲引導(dǎo)椎旁阻滯在PD術(shù)中應(yīng)用的鎮(zhèn)痛效果，并觀察術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月—2016年12月在我院行擇期開腹PD術(shù)的43例患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（21例）和觀察組（22例），對照組行單純?nèi)砺樽?，觀察組行全身麻醉復(fù)合椎旁阻滯。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重器官功能障礙者；姑息手術(shù)或急診手術(shù)者；患者不配合或合并精神癥狀者；穿刺節(jié)段有嚴(yán)重脊柱畸形或?qū)嵤┻^手術(shù)者；穿刺部位感染者；凝血功能障礙者。退出標(biāo)準(zhǔn)：呼吸抑制[呼吸頻率（RR）＜8次/min或吸氧時血氧飽和度（SpO2）＜90%]；患者處于不能耐受或危及生命的狀況（如術(shù)后48 h內(nèi)再次手術(shù)、肺栓塞等）。本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

患者入室后常規(guī)吸氧，開放外周靜脈，監(jiān)測SpO2、心電圖（ECG）、心率（HR）和血壓（BP）等，行橈動脈置管直接測壓。對照組行常規(guī)全身麻醉，誘導(dǎo)給予咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg、苯磺順阿曲庫銨0.15 mg/kg和丙泊酚0.5～1 mg/kg。插管完成后連接麻醉機(jī)行間歇正壓通氣，調(diào)節(jié)VT6～10 mL/kg，RR 10～12次/min，I:E為1:2，維持PETCO2為35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉維持采用靶控輸注丙泊酚，腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測麻醉深度，調(diào)節(jié)靶控濃度維持BIS值40～60。間斷靜推苯磺順阿曲庫銨維持肌松。切皮前不追加鎮(zhèn)痛藥物，切皮后根據(jù)患者BP和HR變化追加舒芬太尼鎮(zhèn)痛，維持循環(huán)波動在基礎(chǔ)值20%內(nèi)。觀察組于全身麻醉誘導(dǎo)前于T8/T9、T11/T12間隙行椎旁神經(jīng)阻滯。椎旁神經(jīng)阻滯方法為患者取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，使用Sonosite M-Turbo超聲儀，通過“12肋出現(xiàn)法”定位胸椎節(jié)段和橫突后，超聲探頭與脊柱平行，采用平面外法進(jìn)針，當(dāng)針尖突破肋橫突上韌帶后，試推生理鹽水導(dǎo)致胸膜下移，回抽無血、無氣后每個間隙注射0.4%羅哌卡因10 mL。20min后，通過針刺痛檢測阻滯平面，判斷阻滯效果。確認(rèn)阻滯完善后，行全身麻醉，誘導(dǎo)和維持方案同對照組。兩組術(shù)后均采用患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA），方案為2 μg/kg舒芬太尼稀釋至100 mL，背景量2 mL/h，單次劑量0.5 mL，鎖定時間15min。術(shù)后不給予其他補(bǔ)救藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

⑴ 記錄入室平靜后、切皮前、切皮后5min、手術(shù)結(jié)束前患者平均動脈壓（MAP）和HR，記錄術(shù)中舒芬太尼用量；⑵ 記錄術(shù)后2、16、24、48 h的安靜和90°翻身時的視覺模擬評分（VAS，0分為無痛，10分代表難以忍受的劇烈疼痛）；⑶ 記錄術(shù)后48 h時鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)，術(shù)后患者惡心、嘔吐、出汗、眩暈、瘙癢、譫妄、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。其中計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)前資料比較

對照組和觀察組兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、ASA分級、術(shù)前VAS等基線數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）（表1）。

2.2 兩組鎮(zhèn)痛效果及其他相關(guān)指標(biāo)比較

切皮后5min觀察組MAP和HR明顯低于對照組（均P＜0.05），入室平靜后、切皮前和手術(shù)結(jié)束前3個時間點無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）（表2）。術(shù)后2、16、24 h時觀察組安靜和90°翻身VAS評分均明顯低于對照組（均P＜0.05）；48 h時兩組VAS評分接近（P＞0.05），此時為輕-中度疼痛，無需補(bǔ)救措施能入睡（表3）。術(shù)中舒芬太尼用量、術(shù)后PCIA按壓次數(shù)觀察組明顯低于對照組（均P＜0.05）（表4）。

表1 兩組患者的基線數(shù)據(jù)比較Table 1 Comparison of the baseline data in two groups

表2 兩組患者圍術(shù)期MAP和HR的比較（±s）Table 2 Comparison of MAP and HR between the two groups(±s)

表2 兩組患者圍術(shù)期MAP和HR的比較（±s）Table 2 Comparison of MAP and HR between the two groups(±s)

注：1）與對照組比較，P＜0.05Note: 1) P＜0.05 vs. control group

觀察組（n=22）入室后 84±19 86±21 74±14 72±15切皮前 76±19 78±20 76±17 73±13切皮后 5min 95±26 83±241) 87±15 77±191)手術(shù)結(jié)束前 73±16 76±25 73±18 77±23時間MAP（mmHg） HR（次 /min）對照組（n=21）觀察組（n=22）對照組（n=21）

表3 兩組患者術(shù)后不同時間點不同狀態(tài)下VAS評分（±s）Table 3 Comparison of VAS at different time points and states between the two groups (±s)

表3 兩組患者術(shù)后不同時間點不同狀態(tài)下VAS評分（±s）Table 3 Comparison of VAS at different time points and states between the two groups (±s)

注：1）與對照組比較，P＜0.05Note: 1) P＜0.05 vs. control group

時間 觀察組（n=22）術(shù)后 2 h 4.4±1.4 3.1±0.91) 5.8±1.6 4.5±1.71)術(shù)后 16 h 3.8±1.1 2.9±0.91) 5.3±1.2 4.1±1.11)術(shù)后 24 h 3.7±0.8 2.6±0.71) 5.1±1.0 4.0±1.01)術(shù)后 48 h 3.0±0.8 2.6±0.8 4.5±0.9 3.9±0.7安靜時 翻身時對照組（n=21）觀察組（n=22）對照組（n=21）

表4 兩組患者術(shù)中舒芬太尼用量、術(shù)后PCIA按壓次數(shù)（±s）Table 4 Comparison of sulfentanil consumption amount and PCIA requirements between the two groups (±s)

表4 兩組患者術(shù)中舒芬太尼用量、術(shù)后PCIA按壓次數(shù)（±s）Table 4 Comparison of sulfentanil consumption amount and PCIA requirements between the two groups (±s)

注：1）與對照組比較，P＜0.05Note: 1) P＜0.05 vs. control group

組別 n 舒芬太尼用量（μg/kg）術(shù)后按壓次數(shù)（次）對照組 21 1.5±0.5 27.6±6.4觀察組 22 0.9±0.31) 13.1±5.91)

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組惡心、嘔吐、出汗、眩暈、瘙癢、譫妄等不良反應(yīng)的發(fā)生率與對照組的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），兩組均未發(fā)生呼吸抑制（表5）。

表5 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)的比較[n（%）]Table 5 Comparison of adverse effects after operation between the two groups [n (%)]

3 討 論

胸段椎旁間隙是位于椎體旁的一個上下相通的楔形間隙，由肋橫突韌帶、壁層胸膜、椎體、椎間孔和椎間盤外側(cè)圍成，向外與肋間隙相通，向內(nèi)與椎管相通，有肋間神經(jīng)、脊神經(jīng)后支、灰白交通支和交感鏈通過[1]。在一個節(jié)段給予局麻藥，能夠劑量依賴性的上下擴(kuò)散幾個節(jié)段。與硬膜外阻滯相比，僅產(chǎn)生單側(cè)阻滯的效果，因此對呼吸和循環(huán)干擾較小[2]。傳統(tǒng)的椎旁阻滯方法采用盲法穿刺，在確定節(jié)段的棘突旁開3.0 cm，垂直皮膚進(jìn)針觸及橫突，調(diào)整方向，突破肋橫突韌帶時有突破感，憑體表標(biāo)志和手感實施阻滯，有一定的阻滯失敗率和并發(fā)癥的發(fā)生[3]。本研究采用超聲引導(dǎo)旁矢狀位平面外進(jìn)針技術(shù)，首先采用“12肋出現(xiàn)法”快速精確定位椎體節(jié)段，識別橫突和胸膜后，將局麻藥注射于肋橫突韌帶以下，可見藥液將胸膜向下推移，上下節(jié)段胸膜亦被推移。根據(jù)超聲下肋橫突韌帶深度、超聲下組織運動、藥物擴(kuò)散、突破感決定穿刺深度和方向，與平面內(nèi)技術(shù)比，具有穿刺方向不朝向椎間孔、無橫突阻擋、路徑短、一個界面可見多個節(jié)段胸膜等優(yōu)點[4]。前期研究發(fā)現(xiàn)，胸椎旁單點注藥后，藥物的擴(kuò)散具有不確定性，因此本研究采用多點注射實現(xiàn)穩(wěn)定的多節(jié)段阻滯。這與Kasimahanti等[5]在乳房切除術(shù)對比單點和雙點椎旁阻滯的研究結(jié)論一致。椎旁持續(xù)輸注的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單次注射，但有研究發(fā)現(xiàn)椎旁阻滯容易實施但置管失敗率較高[6]，因此本研究采用單次雙點椎旁阻滯復(fù)合PCIA的鎮(zhèn)痛模式。

目前椎旁阻滯在胸科手術(shù)多模式鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用已有充分的證據(jù)證實其效果，研究[7]顯示,在胸科手術(shù)中椎旁阻滯與硬膜外阻滯同樣有效，而并發(fā)癥發(fā)生率更低（尿儲留，惡心、瘙癢、低血壓、呼吸抑制、肺部并發(fā)癥）。椎旁阻滯在腹部手術(shù)中的應(yīng)用尚未得到公認(rèn)，臨床應(yīng)用較少。有研究[8]表明腹橫肌平面阻滯（TAPB）和胸段椎旁阻滯均能安全有效的應(yīng)用于上腹部手術(shù)，椎旁阻滯組的VAS評分和第1次追加鎮(zhèn)痛藥時間更長，患者鎮(zhèn)痛需求和術(shù)后惡心嘔吐率更低。Schreiber等[9]在開腹肝葉切除術(shù)中對比硬膜外阻滯和雙側(cè)椎旁阻滯的鎮(zhèn)痛效果，發(fā)現(xiàn)硬膜外組鎮(zhèn)痛優(yōu)勢有限。EI-Boghdadly等[10]針對椎旁阻滯在腹部手術(shù)的應(yīng)用做了綜述，納入20個隨機(jī)對照臨床試驗的1044例患者，發(fā)現(xiàn)與全身性給藥鎮(zhèn)痛相比，疼痛評分與阿片藥的消耗均有改善，但尚無充分證據(jù)證明其比硬膜外阻滯或其他外周神經(jīng)阻滯更有優(yōu)勢，需要更好、更充分的研究來證明這一點。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為腰大肌將胸段和腰段椎旁間隙隔開，而有研究顯示在胸段椎旁間隙單次注藥后，藥物能往腰段椎旁間隙擴(kuò)散[11]，在腰段產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。

PD術(shù)涉及胰腺、十二指腸、膽道、胃和空腸等臟器，涉及解剖層面多，操作復(fù)雜[12-13]，操作時間長，應(yīng)激強(qiáng)烈，單純?nèi)砺樽沓Ｐ枋褂幂^大劑量的阿片藥鎮(zhèn)痛來抑制應(yīng)激反應(yīng)。而大劑量阿片藥易導(dǎo)致術(shù)后腹脹、胃腸蠕動慢、惡心嘔吐、呼吸抑制等并發(fā)癥[14]。加速康復(fù)外科的理念是積極促進(jìn)術(shù)后器官功能的快速康復(fù)[15-16]，其中腸道功能是非常重要的一環(huán)，直接影響到患者的住院時間，所以加速康復(fù)外科要求在鎮(zhèn)痛完善的前提下盡量少用阿片藥。

開腹PD術(shù)中術(shù)后疼痛劇烈[17]，主要可以分為切口痛、內(nèi)臟痛和炎性痛，PD術(shù)的切口較長，呈J型，經(jīng)由腹中線，臍水平向右側(cè)至腋前線，主要位于T6至T10平面。而內(nèi)臟受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的雙重支配，交感神經(jīng)支的阻滯平面應(yīng)達(dá)到脊髓T4至L1節(jié)段，而此平面范圍內(nèi)迷走神經(jīng)支不可能被阻滯。本研究椎旁阻滯后20min右側(cè)軀干平面能達(dá)到T6-7至T12、L1，因此能很大程度上緩解PD術(shù)中疼痛和牽拉應(yīng)激。椎旁阻滯僅阻滯單側(cè)交感神經(jīng)，因此較少造成循環(huán)不穩(wěn)定。本研究結(jié)果表明，胸段椎旁阻滯能夠明顯提高術(shù)中和術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛效果，減少阿片藥物的消耗量，超聲引導(dǎo)下無1例穿刺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。24 h以后，隨著椎旁阻滯效果的消退，兩組疼痛評分趨于接近，此時安靜時基本上為輕度疼痛，不太影響睡眠。盡管觀察組發(fā)生術(shù)后不良反應(yīng)的患者數(shù)多于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與樣本量較少或單次椎旁阻滯時間有限有關(guān)。

加速康復(fù)外科的理念最早應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù)取得了良好結(jié)果，在PD術(shù)中應(yīng)用后同樣為患者帶來了益處[18-19]，中國學(xué)者[22]在此領(lǐng)域也進(jìn)行了積極的探索，取得了一些成績[20-21]。加速康復(fù)理念中非常重要的一點就是加強(qiáng)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛。術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛能提供很好的鎮(zhèn)痛效果，這也寫進(jìn)了各種加速康復(fù)外科指南[23-24]，但其固有的一些問題如穿刺禁忌、穿刺失敗、低血壓、尿儲留、影響下肢肌力、感染、導(dǎo)管移位、護(hù)理不便等始終未能解決。同時越來越多的證據(jù)表明，盡管有研究[25]顯示硬膜外鎮(zhèn)痛能降低心血管疾病和肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，但僅限于高?；颊呓邮艽笮托夭亢透共渴中g(shù)或局麻患者接受胸椎硬膜外鎮(zhèn)痛，微創(chuàng)區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)和硬膜外技術(shù)一樣行之有效，因此對于常規(guī)術(shù)后鎮(zhèn)痛，硬膜外鎮(zhèn)痛可能不再被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)。本研究提示單次椎旁阻滯結(jié)合靜脈鎮(zhèn)痛可提供良好的術(shù)中術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，可作為開腹PD術(shù)鎮(zhèn)痛方案的選擇之一，其降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率的可行性需要通過增加樣本量或延長阻滯時間來進(jìn)一步研究。

[1]劉勇, 余虓, 王少剛, 等. 超聲引導(dǎo)椎旁阻滯麻醉在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中的應(yīng)用[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志, 2016, 32(11):1135–1136.Liu Y, Yu X, Wang SG, et al. Application of ultrasound-guided Paravertebral Block in Percutaneous nephrolithotomy[J]. Journal of Clinical Anesthesiology, 2016, 32(11):1135–1136.

[2]Cheng GS, Ilfeld BM. A review of postoperative analgesia for breast cancer surgery[J]. Pain Manag, 2016, 6(6):603–618.

[3]田楊, 許挺, 徐懋. 超聲引導(dǎo)下胸椎旁阻滯的進(jìn)展[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志, 2016, 16(4):359–361. doi:10.3969/j.issn.1009–6604.2016.04.019.Tian Y, Xu T, Xu M. Progress on Ultrasound-guided Thoracic Paravertebral Block[J]. Chinese Journal of Minimally Invasive Surgery, 2016, 16(4):359–361. doi:10.3969/j.issn.1009–6604.2016.04.019.

[4]Amlong C, Guy M, Schroeder KM, et al. Out-of-plane ultrasoundguided paravertebral blocks improve analgesic outcomes in patients undergoing video-assisted thoracoscopic surgery[J]. Local Reg Anesth, 2015, 8:123–128. doi: 10.2147/LRA.S86853.

[5]Kasimahanti R, Arora S, Bhatia N, et al. Ultrasound-guided singlevs double-level thoracic paravertebral block for postoperative analgesia in total mastectomy with axillary clearance[J]. J Clin Anesth, 2016, 33:414–421. doi: 10.1016/j.jclinane.2016.01.027.

[6]Cowie B, McGlade D, Ivanusic J, et al. Ultrasound-guided thoracic paravertebral blockade: a cadaveric study[J]. Anesth Analg, 2010,110(6):1735–1739. doi: 10.1213/ANE.0b013e3181dd58b0.

[7]Scarci M, Joshi A, Attia R. In patients undergoing thoracic surgery is paravertebral block as effective as epidural analgesia for pain management?[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2010, 10(1):92–96. doi: 10.1510/icvts.2009.221127.

[8]Elsayeda RM, El Kareim ET. Comparative study between ultrasound guided tap block and paravertebral block in upper abdominal surgeries. Randomized controlled trial [J]. Egypt J Anesth, 2017,33(1):83–89. https://doi.org/10.1016/j.egja.2016.08.018.

[9]Schreiber KL, Chelly JE, Lang RS, et al. Epidural Versus Paravertebral nerve block for postoperative analgesia in patients undergoing open liver resection: a randomized clinical trial[J].Reg Anesth Pain Med, 2016, 41(4):460–468. doi: 10.1097/AAP.0000000000000422.

[10]EI-Boghdadly K, Madjdpour C, Chin KJ. Thoracic paravertebral blocks in abdominal surgery-a systematic review of randomized controlled trials[J]. Br J Anaesth, 2016, 117(3):297–308. doi:10.1093/bja/aew269.

[11]Albokrinov AA, Fesenko UA. Spread of dye after single thoracolumbar paravertebral injection in infants: a cadaveric study[J]. Eur J Anaesthesiol, 2014, 31(6):305–309. doi: 10.1097/EJA.0000000000000071.

[12]Doula C, Kostakis ID, Damaskos C, et al. Comparison between minimally invasive and open pancreaticoduodenectomy: a systematic review[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2016,26(1):6–16. doi: 10.1097/SLE.0000000000000228.

[13]孫明生, 萬波, 龔毅, 等. 腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)相關(guān)腸系膜上血管應(yīng)用解剖學(xué)研究[J]. 中國普通外科雜志, 2016, 25(3):394–400. doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2016.03.015.Sun MS, Wan B, Gong Y, et al. Applied anatomy of superior mesenteric vessels associated with laparoscopic pancreaticoduodenectomy via uncinate process approach[J]Chinese Journal of General Surgery, 2016, 25(3):394–400. doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2016.03.015.

[14]Tan M, Law LS, Gan TJ. Optimizing pain management to facilitate Enhanced Recovery After Surgery pathways[J].Can J Anaesth,2015, 62(2):203–218. doi: 10.1007/s12630–014–0275–x.

[15]Ljungqvist O. ERAS--enhanced recovery after surgery:moving evidence-based perioperative care to practice[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2014, 38(5):559–566. doi:10.1177/0148607114523451.

[16]宋偉, 鄒書兵. 加速康復(fù)外科在肝臟手術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用的Meta分析[J]. 中國普通外科雜志, 2016, 25(1):115–125. doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2016.01.018.Song W, Zou SB. Application of enhanced recovery after surgery in setting of liver surgery: a Meta-analysis[J]. Chinese Journal of General Surgery, 2016, 25(1):115–125. doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2016.01.018.

[17]Weber CE, Bock EA, Hurtuk MG, et al. Clinical and pathologic features influencing survival in patients undergoing pancreaticoduodenectomy for pancreatic adenocarcinoma[J]. J Gastrointest Surg, 2014, 18(2):340–347. doi: 10.1007/s11605–013–2388–x.

[18]林天生, 陳博滔, 孫維佳. 快速康復(fù)外科在胰十二指腸切除術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用[J]. 中國普通外科雜志, 2015, 24(3):418–425.doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2015.03.022.Lin TS, Chen BT, Sun WJ. Use of enhanced recovery in perioperative care of panceaticoduodenectomy[J]. Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(3):418–425. doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2015.03.022.

[19]Ni TG, Yang HT, Zhang H, et al. Enhanced recovery after surgery programs in patients undergoing hepatectomy: A meta-analysis[J].World J Gastroenterol, 2015, 21(30):9209–9216. doi: 10.3748/wjg.v21.i30.9209.

[20]Deng X, Cheng X, Huo Z, et al. Modified protocol for enhanced recovery after surgery is beneficial for Chinese cancer patients undergoing pancreaticoduodenectomy[J]. Oncotarget, 2017,8(29):47841–47848. doi: 10.18632/oncotarget.18092.

[21]周永平, 戴途, 華志元, 等. 加速康復(fù)外科在胰十二指腸切除術(shù)的臨床應(yīng)用[J]. 中華肝膽外科雜志, 2017, 23(5):320–322.doi:10.3760/cma.j.issn.1007–8118.2017.05.010.Zhou YP, Dai T, Hua ZY, et al. Enhanced recovery after surgery in pancreaticoduodenectomy[J]. Chinese Journal of Hepatobiliary Surgery, 2017, 23(5):320–322. doi:10.3760/cma.j.issn.1007–8118.2017.05.010.

[22]歐陽劍波, 黃耿文, 何文, 等. 多學(xué)科合作快速康復(fù)外科理念在腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用[J]. 中國普通外科雜志,2017, 26(4):506–513. doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2017.04.017.Ouyang JB, Huang GW, He W, et al. Application of multidisciplinary enhanced recovery after surgery in perioperative period of laparoscopic inguinal hernia repair[J]. Chinese Journal of General Surgery, 2017, 26(4):506–513. doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2017.04.017.

[23]Lassen K, Coolsen MM, Slim K, et al. Guidelines for perioperative care for pancreaticoduodenectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS?) Society recommendations[J].World J Surg, 2013,37(2):240–258. doi: 10.1007/s00268–012–1771–1.

[24]Lassen K, Coolsen MM, Slim K, et al. Guidelines for perioperative care for pancreaticoduodenectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS?) Society recommendations[J]. Clin Nutr, 2012,31(6):817–830. doi: 10.1016/j.clnu.2012.08.011.Rawal N. Epidural technique for postoperative pain: gold standard no more?[J]. Reg Anesth Pain Med, 2012, 37(3):310–317. doi:10.1097/AAP.0b013e31825735c6.