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    順行與逆行內(nèi)翻抽剝治療大隱靜脈曲張的臨床效果比較

    2017-03-23 06:40:03蔡舟王憲偉黃建華劉光強(qiáng)王偉王志明
    中國普通外科雜志 2017年9期
    關(guān)鍵詞:心端內(nèi)踝肝素

    蔡舟,王憲偉,黃建華,劉光強(qiáng),王偉,王志明

    (中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 普通外科,湖南 長沙 410008)

    隨著經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療水平的發(fā)展,靜脈曲張?jiān)絹碓绞艿街匾?,目前治療靜脈曲張的傳統(tǒng)方法也多各有特點(diǎn),如內(nèi)翻抽剝、外翻抽剝、點(diǎn)式抽剝、分段抽剝、膝上抽剝及單純的大隱靜脈高位結(jié)扎等。其中內(nèi)翻抽剝可以從近心端開始往遠(yuǎn)心端抽剝[1-2],也可以從遠(yuǎn)心端開始往近心端抽剝[2-3],目前關(guān)于兩者的療效比較的研究較少。因此,本中心總結(jié)了2010—2014年在中南大學(xué)湘雅醫(yī)院行內(nèi)翻抽剝加點(diǎn)式抽剝治療大隱靜脈曲張的患者511例,并根據(jù)其內(nèi)翻抽剝方向的不同,定義將從內(nèi)踝附近開始(遠(yuǎn)心端)抽剝至隱股交界處(近心端)的抽剝方式命名為順行抽剝[2,4]。同理,從隱股交界處(近心端)開始抽剝至內(nèi)踝附近(遠(yuǎn)心端)的抽剝方式為逆行抽剝[2],分析不同抽剝方向?qū)颊咝g(shù)中術(shù)后的影響及預(yù)后,結(jié)果報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    2012—2014 年中南大學(xué)湘雅醫(yī)院總共完成大隱靜脈高位結(jié)扎+內(nèi)翻抽剝+點(diǎn)狀抽剝511例,其中采用順行抽剝2 3 4例(順行組),逆行抽剝2 7 7例(逆行組)。順行組:男1 0 3例,女131例;年齡39~74歲,平均(52.6±5.1)歲;病程5~2 1年,平均(1 0.8±4.3)年。逆行組:男1 1 4例,女1 6 3例;年齡3 6~7 2歲,平均(5 6.2±5.3)歲;病程5~2 5年,平均(9.6±6.7)年。兩組CEAP分級(jí)[5]情況見表1。兩組患者術(shù)前均經(jīng)彩色多普勒超聲檢查[6-7],且性別、年齡、CEAP分級(jí)[5]等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05),具有可比性。

    1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

    納入標(biāo)準(zhǔn):有明確的靜脈曲張病史,靜脈曲張明顯(C3~C6級(jí))。下肢大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)提示大隱靜脈瓣膜功能不全,下肢深靜脈通暢試驗(yàn)提示深靜脈通暢。合并下肢腫脹或有單側(cè)下肢腫脹病史者行下肢筋脈造影[7]。排除標(biāo)準(zhǔn):所有患者術(shù)前B超檢查排除深靜脈血栓、深靜脈閉塞、KliPPel-Trenaunay綜合征、深靜脈返流、髂靜脈卡壓綜合征等深靜脈疾病[8];

    表1 兩組患者CEAP分級(jí)構(gòu)成[n(%)]Table 1 Constitutions of the CEAP grades in the two groups of patients [n (%)]

    1.3 觀察指標(biāo)

    手術(shù)時(shí)間:從皮膚切開開始計(jì)時(shí)至皮膚縫合結(jié)束;術(shù)中出血量,術(shù)后血腫情況,隱神經(jīng)損傷情況(小腿內(nèi)踝區(qū)皮膚麻木感)[9-10],術(shù)后住院時(shí)間,術(shù)后深靜脈血栓形成[11],靜脈曲張復(fù)發(fā)基于以下檢查:彩色多普勒超聲檢查和下肢靜脈造影,Valsalva試驗(yàn)觀察下肢靜脈血液反流程度[12-13]。

    1.4 手術(shù)方法

    術(shù)前讓患者取站立位,水性標(biāo)記筆標(biāo)記曲張明顯部位,包括各屬支及血栓部位。取卵圓窩處2 cm小切口,鈍性分離暴露大隱靜脈主干,距隱-股靜脈約0.5 cm處將大隱靜脈主干切斷,近端進(jìn)行結(jié)扎并縫扎,遠(yuǎn)端備用。再取內(nèi)踝前1.5 cm處8 mm小切口,切斷大隱靜脈起始端,遠(yuǎn)端結(jié)扎,兩組均從近端順行插入法國God-line抽剝導(dǎo)管,導(dǎo)管貫穿整個(gè)大隱靜脈,逆行組將導(dǎo)管中段抽剝器固定于隱股交界處靜脈斷端(圖1A),從隱股交界處往遠(yuǎn)心端牽拉抽剝導(dǎo)管;順行組將導(dǎo)管中段抽剝器固定于內(nèi)踝處靜脈斷端(圖1B),從內(nèi)踝處往近心端牽拉抽剝導(dǎo)管。中途斷裂者加行斷裂處小切口繼續(xù)完成抽剝,直至整條靜脈完整抽出。另于靜脈曲張明顯屬支處做5~8 mm小切口,抽剝曲張明顯的屬支。術(shù)后彈力繃帶加壓包扎至傷口愈合。

    圖1 抽剝器固定方式 A:逆行抽剝;B:順行抽剝Figure 1 Modes of vein stripper fi xation A: Retrograde stripping ; B: Anterograde stripping

    1.5 術(shù)中及術(shù)后相關(guān)處理

    插入導(dǎo)管時(shí),需要用肝素水潤濕導(dǎo)管(250 mL生理鹽水+25 mg肝素)。術(shù)后建議低分子肝素抗凝治療1周防止深靜脈血栓形成[14-15]。傷口愈合后改穿彈力襪半年至1年。

    1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    2 結(jié) 果

    2.1 術(shù)中結(jié)果及術(shù)后住院時(shí)間

    順行組與逆行組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口個(gè)數(shù)以及術(shù)后住院時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)(表2)。

    表2 兩組患者術(shù)中指標(biāo)及住院時(shí)間比較(±s)Table 2 Comparison of the intraoperative variables and length of postoperative hospitalization between the two groups of patients (±s)

    表2 兩組患者術(shù)中指標(biāo)及住院時(shí)間比較(±s)Table 2 Comparison of the intraoperative variables and length of postoperative hospitalization between the two groups of patients (±s)

    組別 n 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中失血量(mL) 切口個(gè)數(shù) 術(shù)后住院時(shí)間(d)順行組 234 32.6±4.4 22.7±6.4 3.8±0.8 2.56±1.7逆行組 277 34.1±5.1 23.5±5.7 4.1±0.7 2.81±1.6 t -2.733 -2.269 -3.511 -2.044 P 0.11 0.08 0.23 0.31

    2.2 術(shù)后并發(fā)癥

    順行組與逆行組術(shù)后血腫、深靜脈血栓形成發(fā)生率、總并發(fā)癥發(fā)生率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05);但順行組的隱神經(jīng)損傷發(fā)生率明顯低于逆行組(P<0.05)(表3)。

    表3 兩組患者的術(shù)后總并發(fā)癥情況比較[n(%)]Table 3 Comparison of the postoperative complications [n(%)]

    2.3 術(shù)后隨訪情況

    有12例慢性潰瘍形成患者,潰瘍面積減小,1例行植皮手術(shù)(郵票皮)后治愈。逆行組平均術(shù)后潰瘍愈合時(shí)間(48.5±10.4)d,順行組平均術(shù)后潰瘍愈合時(shí)間(54±14.6)d,兩組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.77,P>0.05)。

    對482例患者進(jìn)行了1~3年的門診及或電話隨訪,其中隨訪率81.74%,失訪率18.26%。數(shù)據(jù)顯示,順行組與逆行組患者術(shù)后酸脹感發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但術(shù)后靜脈曲張復(fù)發(fā)率明顯低于逆行組(P<0.05)(表4)。

    表4 兩組患者術(shù)后酸脹感及靜脈曲張復(fù)發(fā)情況比較(%)Table 4 Comparison of the leg acid bilges and recurrence of varicose veins in the two groups of patients (%)

    3 討 論

    大隱靜脈曲張為我國的常見病及多發(fā)病,特別是在農(nóng)村地區(qū),許多患者往往是因皮膚潰爛或血栓形成而就診[16]。目前國內(nèi)外對于大隱靜脈曲張的治療方式多種多樣,包括傳統(tǒng)手術(shù)、液體或泡沫硬化、射頻、激光、彈力襪保守治療等[17]。隨著治療方式的多樣化及多元化,許多學(xué)者提出許多創(chuàng)新的治療方法,但有循證醫(yī)學(xué)資料證實(shí),外科手術(shù)仍是治療大隱靜脈曲張的首選方法[9]。大隱靜脈抽剝?yōu)閭鹘y(tǒng)的手術(shù)方法,有學(xué)者[18-20]對其進(jìn)行了改進(jìn)。該手術(shù)由于創(chuàng)傷小,并發(fā)癥少,適應(yīng)范圍廣而得到廣泛運(yùn)用。我科根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn),對其治療方法做了進(jìn)一步細(xì)化處理。

    以上結(jié)果提示,順行抽剝與逆行抽剝兩者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、平均切口個(gè)數(shù)及術(shù)后住院時(shí)間上沒有明顯差異,說明兩組在技術(shù)難度方面沒有明顯差異。但術(shù)后并發(fā)癥情況的比較提示順行抽剝的效果明顯優(yōu)于逆行抽剝。筆者考慮其原因可能如下:首先順行抽剝時(shí),其抽剝方向朝向近心端,而靜脈屬支的分布方向也是如此,其對周圍組織的破壞較逆向剝離小。其次順行抽剝時(shí),每次需要?jiǎng)冸x的分支血管,僅僅是剝離器周圍的2~3支屬支,而逆式剝離時(shí),需要同時(shí)扯動(dòng)所有屬支血管,故而順行抽剝比較容易。第三由于順行抽剝時(shí)用力僅牽扯抽剝器周圍的屬支,故而創(chuàng)傷更小,對隱神經(jīng)的影響更小,術(shù)后發(fā)生皮下水腫、疼痛等的幾率更小,患者及家屬更加容易接受,術(shù)后糾紛更少。

    手術(shù)治療下肢靜脈曲張,皮神經(jīng)損傷的發(fā)生率高達(dá)6%~53%[3,21-22],而本研究入組患者發(fā)生隱神經(jīng)損傷并發(fā)癥比例極低,主要是因?yàn)閮?nèi)翻式抽剝對于完整剝脫大隱靜脈患者損傷??;其次,點(diǎn)式抽剝時(shí)盡量避開腘靜脈血管叢周圍及大隱靜脈主干,仔細(xì)分離需要點(diǎn)式抽剝的血管,做到只抽剝血管;第三,盡量減少剝離子的運(yùn)用,從而減輕對隱神經(jīng)的損傷。

    大隱靜脈曲張術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥主要是下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞[23-24]。Wang等[25]的研究結(jié)果顯示低分子肝素能夠預(yù)防術(shù)后DVT形成。本研究提示順行插管組深靜脈血栓發(fā)生率稍高于逆行插管組,兩者無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,考慮術(shù)中肝素化處理導(dǎo)管及術(shù)后抗凝治療有一定的作用。

    靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因有:殘端過長、大隱靜脈部分再通或完整存在、大隱靜脈主干部分殘留、小隱靜脈曲張、髂靜脈壓迫等[26]。本研究中兩組術(shù)后患者遠(yuǎn)期靜脈曲張復(fù)發(fā)比例均較低,取得了比較好的效果,兩者復(fù)發(fā)情況有明顯差異,目前兩者差異原因不明。 考慮可能與以下因素有關(guān):⑴ 順行抽剝術(shù)后將買抽剝較完整;⑵ 順行抽剝術(shù)后主干殘留可能更少;⑶ 順行組小隱靜脈抽剝更徹底;因本研究屬于回顧性研究,病例材料缺乏相應(yīng)的統(tǒng)計(jì),其具體原因需要進(jìn)一步研究。

    綜上所述,對于內(nèi)翻抽剝治療大隱靜脈曲張,順行抽剝治療療效優(yōu)于逆行抽剝治療。

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