Onlay植骨治療牙槽嵴裂植骨術后成骨不良的初步研究

張巖　趙世俊　祁振江　褚青松　李淑密　梁亮

[摘要]目的：采用onlay植骨的方法對于牙槽嵴裂植骨術后成骨不良的患者進行再植骨治療，并進行療效評價。方法：將在筆者醫(yī)院口腔頜面外科住院手術治療的10例牙槽嵴裂植骨術后成骨不良患者作為研究對象，采用onlay植骨的方法對上述患者進行二次植骨，并于術后1月和術后半年對二次植骨效果進行評價。結果：該組研究對象經(jīng)onlay植骨手術后手術切口均一期愈合。通過比較術前和術后CBCT檢查結果，可以發(fā)現(xiàn)裂隙區(qū)成骨高度和成骨厚度均有改善，經(jīng)統(tǒng)計學分析有顯著性差異（P<0.05）。而術后半年與術后1個月兩個時間點成骨效果比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。結論：Onlay植骨法應用于治療牙槽嵴裂植骨術后成骨不良，療效確切。

[關鍵詞]牙槽嵴裂植骨；onlay植骨；成骨不良；CBCT；療效評價

[中圖分類號]R782.2+5

[文獻標志碼]A

[文章編號]1008-6455（2017）01-0077-03

牙槽嵴植骨手術是唇腭裂序列治療的重要組成部分，其手術方法主要是采用自體松質骨骨移植的方法恢復裂隙處牙槽嵴生理形態(tài)，改善患側鼻翼基底塌陷畸形，為患側尖牙萌出及側切牙的修復提供必需的位點。但由于術后感染、骨質吸收等原因，有相當一部分患者一期植骨術后牙槽嵴形態(tài)仍存在明顯畸形，難以達到上述治療目的。本研究采用onlay植骨的方法對于牙槽嵴裂植骨術后成骨不良的患者進行再植骨治療，并進行療效評價，現(xiàn)報道如下。

1.材料和方法

1.1研究對象：以2014年1月2015年10月于筆者醫(yī)院口腔頜面外科住院手術治療的10例牙槽嵴裂患者為研究對象，該組患者男6例，平均年齡為（11.11±1.22）歲；女4例，平均年齡為（10.61±1.39）歲。上述患者均為單側牙槽嵴裂。納入標準：①研究對象均己接受牙槽嵴植骨手術，而且均為術后1年以上的患者；②采用術式為Bergland等提出的經(jīng)典術式；③一期植骨所植骨均采用自體髂骨松質骨；④研究對象患側上頜牙槽嵴植骨術后仍存在明顯凹陷畸形，經(jīng)CBCT檢查評價裂隙內有一定的骨橋形成，但存在明確骨量不足，難以進行正畸牙齒移動或種植修復；⑤裂隙側上頜尖牙己萌出。排除標準：①裂隙區(qū)軟組織、牙齒存在急慢性感染；②全身系統(tǒng)性疾病不能耐受全麻手術者，如：呼吸道感染、血液系統(tǒng)疾病及肝腎功能不全等。

1.2研究方法

1.2.1手術方法：因本研究對象年齡偏小，且涉及髂骨取骨，故手術在全麻下進行，術前需常規(guī)進行全口潔治，術前48h采用復方氯己定含漱液含漱，并于術前半小時預防性使用抗生素一次。手術采用梯形切口或齦頰溝弧形切口，注意切口線應距離植骨區(qū)最少2mm。全層切開后，以骨膜剝離器行全厚黏骨膜瓣掀起，暴露骨質缺損區(qū)，首先以大球鉆將植骨區(qū)進行打磨，將植骨床預備成淺凹陷形；然后以裂鉆在植骨床唇側皮質骨表面鉆孔，將植骨床表面充分去皮質化，使骨髓腔內的促細胞生長成分易于進入植骨區(qū)；于原取骨側髂前上棘處按照術前設計，取大小合適的皮質骨+松質骨混合骨塊，按照植骨床大小進行塑形嵌貼于植骨床內，以金屬鈦釘固定，邊緣遺留縫隙以剪碎的松質骨填塞；最后嚴密關閉傷口（見圖1）。術后注意連續(xù)應用抗生素3d，適當應用糖皮質激素減輕局部充血水腫，尤其應注意術區(qū)制動，避免外界因素的干擾。

1.2.2影像資料采集：本研究中患者的影像學資料通過Kodak 9500型CBCT進行采集，其主要的技術參數(shù)為：曝光電壓83kv，電流10mA，曝光時間10.8s，掃描層厚300um。分別于術前、術后1月和術后半年進行CBCT檢查，上述CBCT拍攝由同一位口腔放射科技師完成。影像資料的讀取及實驗數(shù)據(jù)的測量由同一位高年資的口腔頜面外科醫(yī)師完成。

1.2.3測量方法：由研究者通過機器隨帶的三維測量軟件（CS 3D Imaging Software）根據(jù)獲得三維圖像進行實驗數(shù)據(jù)測量，具體測量方法如下：①最小垂直骨橋高度（SLB）應用三位測量軟件在CBCT冠狀位成像上測得的最小骨橋垂直高度定義為最小垂直骨橋高度（SLB）。它代表了垂直方向上裂隙內成骨情況（見圖2）；②最小骨寬度（SBW）應用測量軟件測得的矢狀位方向的最小骨寬度定義為最小骨寬度（SBW）。它代表了水平方向的裂隙內成骨情況（見圖3）。

1.2.4牙槽嵴植骨效果的評價：按照上述測量方法將研究對象牙槽嵴裂隙內移植骨形成情況分別于術前、術后1個月和術后半年進行測量，并記錄測量結果。

1.3統(tǒng)計學方法：采用SPSS17.0軟件將數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，用卡方檢驗分析計數(shù)資料，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）描述。采用單因素方差分析（One-Way ANOVA）及其S-N-K法進行兩兩比較，并認為P<0.05為存在差異且有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1Onlay植骨效果的直觀評價：該組研究對象經(jīng)onlay植骨手術后手術切口均一期愈合。通過比較術前和術后CBCT檢查結果，可以發(fā)現(xiàn)裂隙區(qū)成骨高度和成骨厚度均有改善，尤其是成骨厚度的改善尤為明顯，而且患側梨狀孔的位置經(jīng)onlay植骨后其位置也由術前的明顯低于健側梨狀孔位置改善為與檢測位置基本持平，這也間接說明經(jīng)onlay植骨后患側鼻翼基底塌陷情況也得到了明顯改善（見圖4～5）。

2.2術前和術后最小垂直骨橋高度（SLB）和最小骨寬度（SBW）的比較：根據(jù)本研究采用的測量方法，分別測量了術前、術后1個月和術后半年裂隙區(qū)骨橋SLB，結果發(fā)現(xiàn)術后1個月和術后半年裂隙區(qū)骨橋SLB均比術前有明顯增加，術后半年裂隙區(qū)骨橋SLB與術后1個月SLB比較從數(shù)值上略有減小。經(jīng)統(tǒng)計學分析發(fā)現(xiàn)上述三組數(shù)據(jù)其總體均數(shù)存在顯著性差異（P<0.05），進一步組間比較，發(fā)現(xiàn)術后兩組數(shù)據(jù)與術前相比存在顯著性差異（P<0.05），術后兩組數(shù)據(jù)之間無顯著性差異（P>0.05）。

通過對術前、術后1個月和術后半年SBW的統(tǒng)計學分析可以得到相似的結果，上述三組數(shù)據(jù)其總體均數(shù)存在顯著性差異（尸<0.05），術后1個月和術后半年兩組數(shù)據(jù)與術前相比存在顯著性差異（P<0.05），術后1個月和術后半年兩組數(shù)據(jù)之間無顯著性差異（P>0.05）（見表1，圖6）。

3.討論

本研究是在牙槽嵴一期植骨術后裂隙區(qū)形成一定骨橋的前提下，采用onlay植骨的方法對裂隙區(qū)牙槽嵴進行骨移植恢復，取得了較為滿意的效果。當然該治療方法實施的前提是應用錐束cT對牙槽嵴裂植骨術后不良成骨區(qū)進行精確掃描測量，以明確裂隙區(qū)骨質缺失程度，并對二期需再植骨量進行初步評估，指導手術。而傳統(tǒng)的采用上頜前部頜片的方法是無法做到這一點的，所以對于牙槽嵴裂患者術前術后的CBCT檢查尤為重要。

本研究中采用自體髂骨皮質+松質混合骨塊進行骨移植，其原因如下：①若再次植骨仍采用松質骨，雖然可以部分成活，但是松質骨較為松散，難以塑形、定形，且相對吸收率較高，無法起到抬高裂隙側梨狀孔下緣，增加裂隙區(qū)牙槽嵴高度的目的；②若單純采用皮質骨骨塊，首先皮質骨相對厚度不足，難以恢復裂隙區(qū)骨橋厚度，再有單純皮質骨移植缺乏骨生長活性物質，植骨失敗的可能性較高；③術中應用剪碎的松質骨將移植骨塊與植骨床之間存在的縫隙充分填塞，既避免了移植骨與植骨床之間存在的骨不連，也避免上述兩者接觸不均勻而形成的應力集中點，使移植骨塊不能獲得初期穩(wěn)定，導致植骨失敗。術中以1～2枚鈦釘固定骨塊，也是為了使移植骨塊獲得良好的初期穩(wěn)定性，鈦釘位置相對表淺易于術后骨移植穩(wěn)定后手術取出。

分析裂隙區(qū)牙槽嵴高度增加的原因，主要是裂隙側梨狀孔下緣的有效抬高，導致了該側牙槽嵴高度的增加，而并非裂隙區(qū)牙槽嵴頂位置的改善。所以觀察本研究中的病例，大部分還是存在裂隙區(qū)牙槽嵴頂高度不足和周圍軟組織量的不足，部分病例仍需要進一步骨增量和軟組織增量來適應進一步種植修復的需要。根據(jù)本研究中對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析結果，可以發(fā)現(xiàn)，術后半年時裂隙區(qū)牙槽嵴高度和厚度雖稍小于術后1個月時測量結果，但變化幅度不大，無統(tǒng)計學差異，這說明塊狀骨移植后其吸收速度應低于單純松質骨移植，這與、Dasmah等。研究結果一致。國外部分學者對種植區(qū)onlay植骨后移植骨吸收規(guī)律進行了研究，他們發(fā)現(xiàn)onlay植骨移植骨塊移植高峰期在術后1年。牙槽嵴裂隙區(qū)無論是硬組織條件還是軟組織條件與正常牙槽嵴均存在差異，本研究的時間尚短，對于裂隙區(qū)移植骨塊的吸收變化情況，尚需長期的測量研究證實。

綜上所述，Onlay植骨法用于治療牙槽嵴裂植骨術后成骨不良，其療效是確切的，但其所植骨塊的吸收變化規(guī)律仍需長期大樣本的研究加以明確。該方法對于唇腭裂患者繼發(fā)鼻畸形治療的影響仍需進一步觀察。