運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)塵肺患者肺功能及運(yùn)動(dòng)耐力的影響

潘衛(wèi)，陳江琳

塵肺是一種以肺部廣泛的結(jié)節(jié)性纖維化病變?yōu)橹鞯募膊?，主要表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)癥狀，如氣短、咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛等，嚴(yán)重影響患者生命健康及生存質(zhì)量。既往文獻(xiàn)研究表明，康復(fù)訓(xùn)練可明顯提高塵肺患者生活質(zhì)量，但目前尚無(wú)根治手段[1]，也缺乏運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)塵肺患者肺功能、運(yùn)動(dòng)耐力的影響的報(bào)道，因此我們通過(guò)觀(guān)察塵肺患者在常規(guī)臨床治療的基礎(chǔ)上，再增加運(yùn)動(dòng)及呼吸訓(xùn)練，使患者的肺功能及運(yùn)動(dòng)耐力得到明顯改善，特別是這些訓(xùn)練方法，在患者出院回家后仍可繼續(xù)使用，為塵肺患者長(zhǎng)期康復(fù)訓(xùn)練積累了可行的經(jīng)驗(yàn)，值得推廣應(yīng)用,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年9月～2013年8月在我院收治的塵肺患者60例，均為男性，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)市級(jí)職業(yè)病診斷組診斷為塵肺(塵肺診斷標(biāo)準(zhǔn))[2]，且處于穩(wěn)定期，無(wú)嚴(yán)重心肺功能不全，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，采用改進(jìn)Borg量表評(píng)定為3分的塵肺病人入組[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：冠心病伴心絞痛、心肌梗死、重度肺動(dòng)脈高壓、學(xué)習(xí)認(rèn)知能力障礙、精神疾病等。所有患者均對(duì)治療知情同意，經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及備案。60例患者隨機(jī)分為2組各30例，①康復(fù)組，年齡(60.2±16.3)歲；病程(20.91±1.94)年；塵肺Ⅰ期26例，塵肺Ⅱ期4例。②對(duì)照組，年齡(59.7±11.0)歲；病程(21.10±2.02)年；塵肺Ⅰ期27例，塵肺Ⅱ期3例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 2組患者均給予臨床常規(guī)治療：包括間斷吸氧2h/d,清除氣道分泌物, 機(jī)械輔助排痰等對(duì)癥內(nèi)科治療?？祻?fù)組在此基礎(chǔ)上，每天還需進(jìn)行：①踏踩功率自行車(chē)運(yùn)動(dòng)：以運(yùn)動(dòng)時(shí)心率達(dá)到靶心率(170-年齡)的水平，運(yùn)動(dòng)過(guò)程中連續(xù)監(jiān)測(cè)受試者血壓、心率等指標(biāo)。初始訓(xùn)練階段以患者微感心率增快及氣急為運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)，通常第l周以50%最大運(yùn)動(dòng)量的強(qiáng)度進(jìn)行訓(xùn)練，隨后每周增加5%～10%的運(yùn)動(dòng)量，第6周的運(yùn)動(dòng)量達(dá)最大運(yùn)動(dòng)量的70%～80%，以后根據(jù)患者的情況再逐漸增加運(yùn)動(dòng)量。每天2次，每次20min，每周5次，連續(xù)8周。②呼吸訓(xùn)練特別是呼吸肌的訓(xùn)練：包括縮唇呼吸、腹式呼吸、全身性呼吸體操。每日2次，每次20min，每周5d，連續(xù)8周。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行健康教育讓其了解疾病特點(diǎn)，戰(zhàn)勝恐懼心理，運(yùn)動(dòng)循序漸進(jìn)，積極配合治療。a.強(qiáng)化呼氣訓(xùn)練主要采用先呼后吸，促進(jìn)殘氣排出，方法是令患者做吹氣運(yùn)動(dòng)即呼氣逐漸增加到約10s、吸氣5s的呼吸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，也可以用吹蠟燭的方法進(jìn)行練習(xí)，將火苗吹斜，注意不要吹滅，以免過(guò)度用力呼氣。也可將手置于嘴前約20cm處，通過(guò)手感覺(jué)氣流溫度進(jìn)行練習(xí)。b.縮唇呼吸，主要能幫助患者保持氣道始終有一定的張力，不易塌陷。讓患者采取放松體位，常用半臥位和前傾坐位。治療師將自己的手或患者的手置于患者劍突下方，囑咐患者用鼻緩慢吸氣，然后用嘴呼氣。吸氣時(shí)，患者應(yīng)放松，讓吸入的氣體達(dá)到肺底部，并感受氣體將治療師的手推起。呼氣時(shí)，治療師的手輕輕按壓，幫助膈肌上移，這樣也有利于激發(fā)下一次吸氣時(shí)膈肌更好的收縮。膈肌呼吸配合縮唇呼氣時(shí)，吸、呼時(shí)間比例為1：2。吸氣時(shí)，讓患者默數(shù)1、2；呼氣時(shí)，默數(shù)1、2、3、4[4]。c.腹式呼吸：患者取仰臥位(亦可站立位)，放松全身肌肉，雙手分別放在胸部和腹部，吸氣時(shí)胸部手控制胸廓運(yùn)動(dòng)，腹部的手放松，引導(dǎo)鼓腹；呼氣時(shí)腹部的手受輕壓腹部，引導(dǎo)收腹。每日2次，每次練習(xí)10min，待病人熟練掌握后，再逐漸增加次數(shù)。常用的訓(xùn)練方法有：膈肌抗阻訓(xùn)練、持續(xù)性最大吸氣訓(xùn)練、抗阻吸氣訓(xùn)練及閾壓力負(fù)荷吸氣訓(xùn)練等。呼吸肌訓(xùn)練主要用于有吸氣肌力弱或易于疲勞，甚至呼吸肌出現(xiàn)萎縮的患者。對(duì)于高肺容量的肺氣腫患者，吸氣肌肌力訓(xùn)練應(yīng)慎用，因?yàn)橛锌赡茉斐尚厍粌?nèi)壓力過(guò)高，出現(xiàn)危險(xiǎn)。每周5d，持續(xù)8周。d.全身性呼吸體操：將腹式呼吸、縮唇呼氣和擴(kuò)胸、彎腰、下蹲等動(dòng)作結(jié)合在一起的鍛煉方法，每日2次，每次15～20min?？山Y(jié)合患者的具體情況選用，也可只選其中的一些動(dòng)作運(yùn)用，循序漸進(jìn)、逐步增加負(fù)荷和時(shí)間。具體步驟：經(jīng)鼻吸氣，經(jīng)口呼氣，并分5種體位(臥、坐、立、下蹲起、行走)進(jìn)行。如：仰臥位(坐位、站位)：雙手胸前上舉過(guò)頂，同時(shí)吸氣，雙手還原至體側(cè)，同時(shí)呼氣，通過(guò)雙上肢帶動(dòng)胸廓的運(yùn)動(dòng)，以幫助增加肺通氣功能；坐位、站位：右手摸左膝-體左轉(zhuǎn)-呼氣，雙手側(cè)平舉-體轉(zhuǎn)正-吸氣；左手摸右膝-體右轉(zhuǎn)-呼氣，雙手側(cè)平舉-體轉(zhuǎn)正-吸氣；站立：彎腰雙手扶膝下蹲，同時(shí)呼氣；雙手側(cè)平舉站起，同時(shí)吸氣；行走：邁左腳-雙手向左擺動(dòng)-體左轉(zhuǎn)-呼氣；邁右腳-雙手?jǐn)[向右-體右轉(zhuǎn)-吸氣；如此左右交替，邊走路，邊呼吸。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 2組患者均于入組時(shí)和康復(fù)治療8周后分別進(jìn)行肺功能和6min步行試驗(yàn)。①肺功能：檢測(cè)指標(biāo)包括肺活量(VC，Vital Capacity)，用力肺活量(Forced Vital Capacity, FVC)，第1秒時(shí)間用力呼出量(Forced Expiratory Volume in 1 Second ,FEV1)。② 6min步行試驗(yàn)(6 Min Walking Test，6MWT)：試驗(yàn)在30m的直走廊里進(jìn)行，避免外界干擾，患者無(wú)頭暈、氣促等情況下，在6min內(nèi)盡量走完最遠(yuǎn)的距離。間隔1h再行走1次，取2次距離的平均值。

2 結(jié)果

治療2個(gè)月后，康復(fù)組肺功能、6min步行距離與治療前及對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；對(duì)照組治療前后各指標(biāo)比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

組別時(shí)間肺功能(L)VCFVCFEV16MWT(m)康復(fù)組治療前2.38±0.142.42±0.111.51±0.36329.55±41.21(n=30)治療后2.65±0.18a2.76±0.15a1.87±0.44a416.83±50.10a對(duì)照組治療前2.39±0.122.40±0.091.49±0.35327.29±39.70(n=30)治療后2.40±0.152.45±0.141.48±0.32338.67±45.52

與治療前及對(duì)照組比較，aP<0.05

3 討論

塵肺病人在職業(yè)活動(dòng)中長(zhǎng)期吸入生產(chǎn)性粉塵，中等微粒粉塵在肺內(nèi)潴留，致矽結(jié)節(jié)形成，肺組織彌漫性纖維化，肺彈性減弱，順應(yīng)性降低，收縮效率降低；同時(shí)由于氣道內(nèi)分泌物增多、氣道狹窄等，使氣道阻力增加；此外長(zhǎng)期粉塵沉著刺激呼吸支氣管、肺泡及矽結(jié)節(jié)形成、融合，使肺有效換氣面積降低，導(dǎo)致不同程度的通氣、換氣功能障礙，目前尚無(wú)特效治療。我們的研究表2提示：正確、合理、積極的呼吸訓(xùn)練對(duì)改善肺功能，提高患者的生存質(zhì)量，防止肺纖維化程度進(jìn)一步發(fā)展，是切實(shí)可行的方法。塵肺患者長(zhǎng)期承受疾病的痛苦與折磨，不能正常享受一些娛樂(lè)活動(dòng)、社交活動(dòng)等，容易存在焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。因此，我們采用定時(shí)集體做呼吸操、定量踏車(chē)運(yùn)動(dòng)等群體活動(dòng)的方法，特別是結(jié)合分組目標(biāo)活動(dòng)，給患者提供了交流的機(jī)會(huì)，讓患者們?cè)谥委熤邢嗷ス膭?lì)，互相促進(jìn)，看到努力的希望，這對(duì)提高患者的生存質(zhì)量，特別是提供心理健康支持做了有益的嘗試。

呼吸鍛煉能有效改善呼吸功能[5]?？s唇呼氣減慢了呼氣時(shí)的速度，使氣道內(nèi)壓持續(xù)存在，防止外周小氣管過(guò)早陷閉，便于肺內(nèi)殘氣排出，增大潮氣量和降低呼吸頻率，促進(jìn)氧和二氧化碳在肺內(nèi)的交換，改善缺氧和通氣/血流比例失調(diào)。腹式呼吸深沉和緩慢，改善了淺促呼吸方式，緩解聳肩肌的代償和疲勞，同時(shí)降低呼吸肌的耗氧量；呼吸時(shí)提高動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性，增強(qiáng)肺部的進(jìn)氣量，減少了無(wú)效死腔，增加了肺泡通氣量及改善了氣體分布，使氣促癥狀得以緩解，還可增強(qiáng)膈肌、腹肌的收縮力和幅度，通過(guò)隔肌的運(yùn)動(dòng)，可按摩內(nèi)臟，促進(jìn)內(nèi)臟的血液循環(huán)。全身性呼吸體操除有呼吸運(yùn)動(dòng)外，還有四肢及軀體的全身運(yùn)動(dòng)，除可增加肺活量外，還可改善呼吸類(lèi)型，提高呼吸效率，增強(qiáng)四肢肌肉力量，且另一方面可改善患者對(duì)體力活動(dòng)的恐懼和焦慮心理，增強(qiáng)鍛煉信心，促進(jìn)鍛煉水平的提高[6]。因此，除具有改善病人肺通氣、換氣功能，緩解氣促、缺氧癥狀，增加呼吸肌肌力和耐力等臨床療效外，還可鍛煉和增強(qiáng)病人的體力及活動(dòng)能力，進(jìn)一步改善病人的肺功能，提高其生活質(zhì)量[7]。需注意的是，塵肺患者年齡都較大，且患病時(shí)間較長(zhǎng)，體質(zhì)較差，在進(jìn)行呼吸操鍛煉時(shí)，除要正確掌握要領(lǐng)，做出正確的動(dòng)作外，還要注意防止呼吸肌疲勞，從患者可承受的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷開(kāi)始，循序漸進(jìn)，逐步增加負(fù)荷，針對(duì)不同的個(gè)體采用不同的操練方式，病情重者，宜行臥位、坐位鍛煉；病情輕者可取立位及配合肢體、軀體動(dòng)作。對(duì)塵肺患者而言，呼吸功能康復(fù)是長(zhǎng)期的，應(yīng)加強(qiáng)健康宣教，循序漸進(jìn)，持之以恒。

本研究結(jié)果顯示康復(fù)組患者訓(xùn)練2個(gè)月后VC、FVC、FEVl等指標(biāo)均較訓(xùn)練前，以及和對(duì)照組比較均有所提高，說(shuō)明VC、FVC、FEVl等指標(biāo)能客觀(guān)反映患者肺通氣功能，且重復(fù)性好，可以作為評(píng)價(jià)塵肺患者肺功能效果的首選指標(biāo)。

塵肺患者因呼吸困難易致呼吸肌疲勞，需要通過(guò)有效的有氧運(yùn)動(dòng)提高呼吸肌的肌力和耐力，每次的運(yùn)動(dòng)總時(shí)間應(yīng)為15～60min，時(shí)間過(guò)短達(dá)不到改善心肺功能的作用[8]。本研究選擇20min踏車(chē)運(yùn)動(dòng)，不僅可以加強(qiáng)骨骼肌的收縮力和呼吸肌群的協(xié)調(diào)功能，還能改善肺通氣和換氣功能，提高患者全身耐力。運(yùn)動(dòng)時(shí)盡量采用縮唇呼吸或腹式呼吸，以緩解呼吸困難。6min步行距離常被作為一個(gè)衡量心肺功能的指標(biāo)。6min步行試驗(yàn)因其運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量接近日常生活實(shí)際，易于被患者接受。該試驗(yàn)不僅可以用來(lái)評(píng)價(jià)慢性心力衰竭患者的心功能狀況，還能評(píng)估呼吸道疾病患者的肺功能狀態(tài)，且可以作為評(píng)判預(yù)后、預(yù)測(cè)生存率及病情復(fù)發(fā)的重要指標(biāo)[9]。本文結(jié)果顯示康復(fù)組患者訓(xùn)練2個(gè)月后6min步行距離較訓(xùn)練前及對(duì)照組均有明顯提高，并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且與肺功能主要指標(biāo)VC、FVC、FEV1等呈正相關(guān)。

塵肺患者通過(guò)正確的呼吸和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，既可增強(qiáng)呼吸肌的肌力和耐力，改善肺功能，穩(wěn)定病情，縮短住院日;又可減輕臨床氣急癥狀,改善全身運(yùn)動(dòng)耐力，提高生活質(zhì)量，更重要的是患者學(xué)會(huì)后，在家仍然可以繼續(xù)練習(xí)，安全易行，患者易于接受，值得臨床推廣應(yīng)用。

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