全國名老中醫(yī)張震研究員治療鼓脹病臨床經(jīng)驗之一

楊桐+田原+翟毓紅

摘要：張震研究院是享受國務(wù)院津貼的全國名老中醫(yī)，云南省中醫(yī)中藥研究院資深研究員，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。從事中西醫(yī)結(jié)合臨床診療與科研工作六十余年，學(xué)術(shù)造詣精深，醫(yī)術(shù)精湛，臨床常用“疏調(diào)氣機”法為基礎(chǔ)對多種疑難疾病的治療取得顯著療效。本文章從臨床治療個案中領(lǐng)會到張老獨創(chuàng)的“疏調(diào)氣機”結(jié)合健脾利水治療肝硬化腹水的臨床經(jīng)驗經(jīng)驗。

關(guān)鍵詞：全國名老中醫(yī)；張震；肝硬化腹水；治療經(jīng)驗

中圖分類號：R256.42 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1007-2349（2017）02-0001-03

1 肝硬化腹水

肝硬化是由不同病因長期損害所引起的一種常見慢性肝病，主要表現(xiàn)為肝功能減退和門脈高壓，晚期可出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥；腹水是門脈高壓癥的表現(xiàn)，也是肝硬化失代償期最突出的體征之一。肝硬化腹水相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的鼓脹病，鼓脹系指肝病日久，肝脾腎功能失調(diào)，氣機郁滯、水濕停積于腹中所導(dǎo)致的以腹脹大如鼓，皮色蒼黃，脈絡(luò)暴露為主要臨床表現(xiàn)的一種病證[1]。歷代醫(yī)家對本病的防治十分重視，把它列為“風(fēng)、癆、鼓、膈”四大頑證之一，說明本病為臨床重證，治療困難。

2 病因病機分析

2.1 鼓脹病 多因病毒性肝炎、慢性酒精中毒及自身免疫等病因長期損害肝臟引起，中醫(yī)病因為情致、嗜酒、黃疸積聚失治及脾腎虧虛所致。該病臨床純虛純實之證少之又少，多見虛實夾雜。若只攻邪則正虛不能耐受，只補虛則邪實為害而閉門留寇。鼓脹因病程長，過程緩慢，在鼓脹初起，邪實較盛，一般以疏泄郁結(jié)實邪，調(diào)理氣機為主，兼以益氣利水治之；鼓脹病久，正氣虧虛日漸明顯，因以健脾利水益氣，調(diào)護(hù)脾胃升清降濁使之平衡協(xié)調(diào)為主。疏調(diào)氣機，并非單純疏肝解郁，而是在維護(hù)肝正常疏泄功能同時輔以健脾補腎等治法，保持人體氣機正常條暢運行，協(xié)助陰陽氣血協(xié)調(diào)與平衡，從而促使病體恢復(fù)生理常態(tài)。

2.2 疏調(diào)氣機法的運用 鼓脹病位主要在肝、脾、腎三臟，肝主疏泄，具有疏通全身氣機，促進(jìn)全身氣血津液運行輸布的作用。若因情志抑郁或黃疸積聚日久，肝氣郁結(jié)，氣機不利，氣血津液運行不暢，以致肝之脈絡(luò)為瘀血所阻滯，氣滯血瘀，水停腹中，漸成鼓脹。同時，肝氣郁結(jié)，橫逆乘脾，肝木乘土，脾失健運，水濕運化不利，以致氣滯、血瘀交阻，水停腹中，形成鼓脹；另外，肝失疏泄影響肝的藏血功能，使五臟六腑、形體官竅濡養(yǎng)不足，而現(xiàn)周身乏力，精神疲倦，納食減少，腰膝酸痛。張震老師從事中醫(yī)臨床研究工作六十余年，其“疏調(diào)氣機”法核心在于舒展肝氣，恢復(fù)、調(diào)整、激活其正常的疏泄功能，以保持人體氣機的調(diào)暢運行，以“疏調(diào)氣機湯”（柴胡10 g，香附10 g，郁金12 g，丹參12 g，川芎10 g，白術(shù)10 g，枳殼10 g，白芍12 g，茯苓15 g，仙靈脾15 g，薄荷6 g，甘草6 g）為基礎(chǔ)的方藥加減化裁在治療鼓脹病時取得了良好的療效。方中諸藥配伍，散中有斂，速中兼緩，權(quán)制得宜，配合精當(dāng)，既可行血中之滯氣，又能解氣中之淤積，在消除郁結(jié)之邪的同時，又可在一定程度上間接地匡扶正氣，具有疏肝解郁，疏調(diào)氣機，調(diào)暢血行的綜合作用[2]。鼓脹雖以腹部脹大如鼓，腹壁脈絡(luò)暴露為主要特征，然其根本病因在于肝之疏泄功能失常，脾胃升降失衡，全身氣機失調(diào)，氣血津液的輸布紊亂，不可急于攻下逐水或滋補肝腎，張震老師使用的疏調(diào)氣機法根據(jù)疾病的根本病機確定治本方法，正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所云“治病必求于本”，體現(xiàn)了中醫(yī)治病求本的核心思想和基本準(zhǔn)則。

2.3 調(diào)護(hù)脾胃，利水益氣 《金貴要略》曾云：“見肝之病，知肝傳脾，必先實脾”，肝病日久，氣機不暢，肝木乘土，致脾失健運；脾為后天之本，氣血生化之源，肝病傳脾，除水濕運化不利而水停腹中外，氣血生化不足，臨床多表現(xiàn)神疲乏力，營養(yǎng)不良，低蛋白血癥，納差，貧血等，因此調(diào)護(hù)脾胃，健脾益氣在鼓脹病治療中十分關(guān)鍵，尤其在鼓脹病日久，正氣虛損較甚，只有脾胃功能正常，飲食得入，鼓動氣血生化，正氣才得以充沛?！端貑枴?至真要大論》云：“諸濕腫滿皆屬于脾”，脾主運化，脾氣得健，水濕得以運化，痰飲水濕得以消散，水液停滯腹中的癥狀也得以緩解。另外，脾升胃降是臟腑氣機的樞紐，維持著人體氣機生生不息，所以調(diào)護(hù)脾胃的氣機升降平衡與協(xié)調(diào)，維持氣機的暢達(dá)，水谷精微才能正常濡養(yǎng)全身，人體的正氣才能慢慢恢復(fù)。鼓脹病人往往以腹水為最明顯癥狀，希望腹水可以盡快減輕，但病人久病正氣虛損嚴(yán)重，不可用攻下逐水法，在之前所述調(diào)護(hù)脾胃氣機升降平衡的基礎(chǔ)上，張老在疏調(diào)氣機的同時使用健脾利水益氣的方法，既治氣又治水，脾氣得治，正氣得生，水濕則運；脾喜燥惡潤，水濕得治，脾運化功能得以改善，病人氣虛乏力，不思飲食等脾胃虛弱之象也得以緩解。在臨床上配合利尿藥使水濕之邪從小便去腹水癥狀得以明顯減輕，病人的腹水不再生成免去了頻繁抽腹水的痛苦和大量血漿蛋白的損失。

2.4 靈活配伍與預(yù)防調(diào)護(hù) 張震老師治療鼓脹病以疏調(diào)氣機和健脾益氣利水為法基礎(chǔ)，在“疏調(diào)氣機湯”的基礎(chǔ)上適當(dāng)加佛手、延胡索等，健脾益氣利水多用茯苓、淮山藥、苡仁、蓮米、炒麥芽、砂仁、黃芪、蘇條參、蒼術(shù)、大腹皮、車前子、澤瀉等。鼓脹夾淤可視情況加用活血化瘀之品如丹參、紅花、桃仁等；氣虛明顯者，酌加黃芪、黨參、太子參、大棗等；陰虛酌加沙參、黃精、女貞子、枸杞子等；陽虛較甚酌加肉桂、巴戟天、仙靈脾等；濕熱較甚者酌加茵陳、苡仁、通草等；脾虛不運明顯者加山藥、炒谷芽、炒麥芽、雞內(nèi)金等。張震老師常教導(dǎo)我們，在臨床治療中，應(yīng)從病人實際出發(fā)，權(quán)衡病情輕重緩急，靈活選取具有針對性的藥物，基礎(chǔ)方中若有應(yīng)予更換者，當(dāng)精選互調(diào)可以增效之品取代，當(dāng)舍棄者則不吝刪去，以保持方藥組成的針對性與精煉性。鼓脹為中醫(yī)難治之癥，疾病末期正虛邪盛，病勢險惡，變證從生，病勢纏綿難愈，所以疾病早期就當(dāng)積極堅持治療，但不可急功近利，長期給予扶正護(hù)肝及營養(yǎng)支持，中西醫(yī)結(jié)合治療。另外，肝硬化患者門脈高壓癥所表現(xiàn)的食管和胃底靜脈曲張，常因食物摩擦、反流到食管的胃液侵蝕，門靜脈壓力增高引起靜脈曲張破裂發(fā)生急性上消化道出血而導(dǎo)致死亡[2]，應(yīng)特別叮囑患者進(jìn)食柔軟，易消化、低鹽或無鹽的食物，避免進(jìn)食粗糙、堅硬的食物。

3 病案舉例

段某，43歲，既往于2015年11月19日入某三甲醫(yī)院治療2周，完善相關(guān)檢查后，心、腎功能未見異常，肝靜動脈CT螺旋平掃+X線計算機體層成像示：肝硬化、脾大、門脈高壓、腹水。診斷為：肝硬化失代償期、慢性丙型病毒性肝炎、重度食道靜脈曲張和門脈高壓性胃、十二指腸病。后行腹水回輸及保肝、利尿等對癥支持治療；2015年12月4日因“雙下肢水腫3月，乏力、腹脹、納差2月”來本院就診，自述使用利尿劑后腹水稍減，但現(xiàn)仍有中量腹水，初診患者神疲乏力，肝病面容，可見肝掌、蜘蛛痣；腹脹，脅痛，腹部彭隆明顯，納眠差，小便量少，大便不暢，雙下肢浮腫，舌淡白苔厚膩，脈弦滑無力。結(jié)合病史，診斷為鼓脹，患者實邪郁結(jié)，正氣虛弱，不宜繼續(xù)抽腹水治療，張老仔細(xì)分析患者病因病機，治以疏調(diào)肝脾氣機，利水益氣，方用：柴胡10 g，枳殼10 g，郁金15 g，丹參12 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，香附10 g，木香6 g，苡仁40 g，延胡10 g，茵陳15 g，澤瀉15 g，淮山藥15 g，炒麥芽40 g，炒雞內(nèi)金15 g，蘇梗6 g，黃芪40 g，佛手10 g，通草6 g，甘草6 g，薄荷6 g日1劑，囑患者進(jìn)食低鹽、柔軟、易消化的食物，西藥繼予保肝護(hù)胃治療。服藥2周后二診，患者訴小便增多，腹脹稍減，腹水仍較多，雙下肢浮腫減輕，舌苔白而不膩，脈弦滑，患者服藥后大部分癥狀都有所緩解，原方基礎(chǔ)加大腹皮15g，豬苓15g，車前子（包煎），日1劑。1周后三診，患者精神狀態(tài)明顯改善，大小便可，腹脹及腹部彭滿減輕，納食可，睡眠較差，原方去白術(shù)、丹參、延胡加蓮米30g，合歡皮12g，百合30g，夜交藤12g。2周后四診患者納眠可，神疲乏力減輕，腹水減少，病情穩(wěn)定，舌苔白脈弦，繼予中藥調(diào)理肝脾胃氣機，加砂仁10g，蘇條參15g，蒼術(shù)10g，去大腹皮、夜交藤、蓮米、百合?；颊呃^服中藥2月余，納眠可，小便量可，大便通暢，偶感乏力，腹水消退，病情穩(wěn)定。

4總結(jié)

鼓脹病四大難治癥之一，張震老師通過60余年臨床實踐與研究心得，抓住疾病主要矛盾，法于陰陽，巧于用藥辨證論治，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，強調(diào)“欲求臨床療效的提高勿忘對患者氣機之疏調(diào)”，使用疏調(diào)氣機與利水益氣之法治療鼓脹病取得了很好的療效，雖鼓脹病不能完全治愈，但所有癥狀都得以減輕，最大程度地緩解了患者痛苦并改善其生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]徐蓉娟.內(nèi)科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2002：175-179.

[2]張震.中醫(yī)實踐領(lǐng)悟與研究心得[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：181-184.