內(nèi)鏡下十二指腸乳頭小切開聯(lián)合乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)在膽總管結(jié)石治療中的臨床觀察

高之峰，韓新臣，王莊梅，閆 坤，段衛(wèi)紅

（徐州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 徐州 221002）

1974年日本學(xué)者Kawai和德國學(xué)者Classen教授相繼報(bào)道了十二指腸乳頭切開術(shù)（EST）[1]，內(nèi)鏡下十二乳頭括約肌切開用于治療膽總管結(jié)石，標(biāo)志著治療性ERCP的開端，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展及各種輔助器材的不斷推出，膽總管結(jié)石的內(nèi)鏡下治療技術(shù)日臻成熟，其中EST和十二指腸乳頭球囊擴(kuò)張（EPBD）在治療膽總管結(jié)石中應(yīng)用廣泛[2]。以上兩種方式各有優(yōu)勢和不足之處，其中EST 的缺陷為——術(shù)后出血、術(shù)后穿孔等并發(fā)癥，若切口越大則表明風(fēng)險(xiǎn)越高；EPBD缺陷為----結(jié)石直徑較大的患者，取石困難，且容易發(fā)生結(jié)石嵌頓，術(shù)后發(fā)生胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)較大；因此，本文對2014至2016年收取的膽總管結(jié)石患者實(shí)行了EST+EPBD術(shù)，詳情見下文。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年8月20日～2016年10月20日我院收治的膽總管結(jié)石患者72例，經(jīng)腹部彩超、腹部CT或MRCP檢查確診膽總管結(jié)石，其中男42例，女30例；年齡24～71歲（48.8+15.2）歲；病例類型——15例患者為膽囊摘除術(shù)后膽總管結(jié)石；22例患者為多發(fā)膽總管結(jié)石；25例患者為單發(fā)膽總管結(jié)石；10例患者為膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：膽總管結(jié)石最大徑＞15 mm；嚴(yán)重心肺功能障礙，有EST取石病史，有胃腸道手術(shù)病史；有嚴(yán)重凝血功能障礙。

1.2 手術(shù)器械

術(shù)中使用日本OlympusTJF-260十二指腸鏡，日本Olympus 0.035inch導(dǎo)絲，日本Olympus弓形切開刀，COOK公司及波科公司乳頭柱狀擴(kuò)張球囊，日本Olympus取石球囊、取石網(wǎng)籃。

1.3 手術(shù)方法

醫(yī)護(hù)人員在實(shí)施手術(shù)前叮囑患者禁食，時(shí)間大于8小時(shí)，并在術(shù)前半小時(shí)給予患者肌肉注射地西泮、阿托品和鹽酸哌替啶等藥物。取患者俯臥位作為操作體位，后對患者實(shí)施常規(guī)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)[3]。待膽管插管成功后使用切開刀對準(zhǔn)十二指腸乳頭11～12點(diǎn)方向行十二指腸乳頭括約肌小切開（未切開纏頭皺襞），于膽管內(nèi)留置導(dǎo)絲，根據(jù)結(jié)石大小選擇合適擴(kuò)張氣囊（直徑6～15 mm），沿導(dǎo)絲置入擴(kuò)張氣囊，將氣囊擴(kuò)張導(dǎo)管中間位置放在膽管括約肌中間，調(diào)整合適位置后進(jìn)行擴(kuò)張，擴(kuò)張壓力根據(jù)擴(kuò)張直徑及相應(yīng)標(biāo)定數(shù)而定，在X線及內(nèi)鏡監(jiān)視下待擴(kuò)張至最大壓力后持續(xù)1～2 min，然后退出導(dǎo)絲和球囊，使用取石網(wǎng)籃、取石球囊取石，術(shù)后常規(guī)留置鼻膽引流管。

2 結(jié) 果

2.1 取石成功率

在本院72例膽總管結(jié)石患者中，取石成功例數(shù)為71例，取石成功率為98.6%，其中未發(fā)生中轉(zhuǎn)外科開腹手術(shù)治療患者。一次性取凈68例（94.4%），二次取凈3例（4.1%）。因結(jié)石偏大較硬未能取石成功1例，放置塑料支架半年后來院再次取石成功。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥5例（6.9%），其中切口出血1例，經(jīng)加強(qiáng)抑酸、止血等對癥處理未再出血；高淀粉酶血癥3例，經(jīng)延長禁食、抑制胰酶分泌、抑制胰酶活性等治療后淀粉酶2～3天降至正常；急性胰腺炎1例，經(jīng)延長禁食、抑制胰酶分泌、抑制胰酶活性、補(bǔ)液、抑制胃酸分泌、預(yù)防性抗感染等治療好轉(zhuǎn)。無穿孔、大出血、嚴(yán)重感染等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

膽總管結(jié)石是臨床消化系統(tǒng)常見病之一，隨著ERCP技術(shù)逐漸成熟，且技術(shù)不斷創(chuàng)新進(jìn)步，手術(shù)創(chuàng)傷小，越來越多患者選擇ERCP方法治療，因EST、EPBD取石各有優(yōu)缺點(diǎn)，而EST+EPBD因創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，已被各醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛應(yīng)用，Ersoz 等研究認(rèn)為EST+EPBD可預(yù)防術(shù)后胰腺炎的發(fā)生。

乳頭括約肌小切開后，可使擴(kuò)張有一定方向性，在行氣囊擴(kuò)張時(shí)，可沿乳頭括約肌膽管側(cè)擴(kuò)張，使得操作有一定可控性，且該種手術(shù)方式不會對十二指腸壁外造成影響，僅將患者部分乳頭括約肌進(jìn)行切除，從而有效降低了患者術(shù)后穿孔以及出血等并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)率，且距離胰管開口較遠(yuǎn)，減少胰管開口水腫機(jī)率，胰液、膽汁引流比較通暢，胰腺炎發(fā)生減少；同時(shí)乳頭括約肌小切開，不會對患者乳頭括約肌功能進(jìn)行破壞，且能夠有效降低結(jié)石復(fù)發(fā)以及反流性膽管炎的發(fā)生[4]。而在本次研究中，通過采用乳頭括約肌小切開聯(lián)合乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)進(jìn)行治療，取得了滿意的效果，其具有較多優(yōu)勢，如手術(shù)操作要求較低、安全性高、操作簡單等，有利于手術(shù)順利的實(shí)施。

[1]Kawai K,Akasaka Y,Murakami K,et al. Endoscopic sphincterotomy of the ampulla of Vater.Gastrointest Endosc.1974,20(4):148-151.

[2]劉治軍,郭瑾陶,王 晟,等.內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開加大球囊擴(kuò)張與常規(guī)乳頭括約肌切開治療膽總管結(jié)石的比較研究.中國內(nèi)鏡雜志,201117(9):924-928.

[3]邵 東,莊 耘,徐 馥,等.內(nèi)鏡下EST加球囊擴(kuò)張術(shù)治療膽總管大結(jié)石80例.世界華人消化雜志,2012,20(12):1057-1060.

[4]張永潮,金大慶,郭慧麗,等.正常EST后球囊擴(kuò)張治療膽總管結(jié)石.當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,18(23):10-11.