淺談甲狀腺結節(jié)的臨證心得

蘇美梅，邱英明

（1.福建中醫(yī)藥大學研究生在讀，福建 福州 350108；2.福建省廈門市中醫(yī)院，福建 廈門 361000）

淺談甲狀腺結節(jié)的臨證心得

蘇美梅1，邱英明2

（1.福建中醫(yī)藥大學研究生在讀，福建 福州 350108；2.福建省廈門市中醫(yī)院，福建 廈門 361000）

甲狀腺結節(jié)是指甲狀腺結構內(nèi)一甲狀腺細胞異常生長的結構異常的腫塊，是內(nèi)分泌學中的常見疾病之一，隨著人們健康意識的提高，在體檢人群中發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)的患病率逐漸升高；目前該病在中醫(yī)上無相應的病名，許多醫(yī)家將其歸入“癭病”、“癭瘤”等范疇；筆者在跟師過程中發(fā)現(xiàn)老師經(jīng)驗方治療甲狀腺結節(jié)的效果佳，現(xiàn)將其做一交流。

甲狀腺結節(jié)；二消湯；臨證心得

甲狀腺結節(jié)[1]是指局部甲狀腺細胞生長異常導致甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)一個或多個組織結構異常的團塊；是內(nèi)分泌常見病及多發(fā)病，其患病率逐漸升高，目前發(fā)現(xiàn)全球高達50%～60%[2]的健康人群中存在有甲狀腺結節(jié)；在我國[3]以觸診獲得的甲狀腺結節(jié)患病率達3%～7%，以高分辨率B超檢查獲得的甲狀腺結節(jié)的患病率達20%～76%。西醫(yī)對此種疾病的治療存在缺陷，而傳統(tǒng)醫(yī)學在治療該病方面有著獨特的優(yōu)勢。

1 甲狀腺結節(jié)中醫(yī)簡述

目前甲狀腺結節(jié)在中醫(yī)上無相應的病名，許多醫(yī)家將其歸入“癭病”、“癭瘤”等范疇。其病因與情志內(nèi)傷、飲食、生活壞境及個人體質(zhì)相關，如《諸病源候論.癭候》：“諸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動氣增患 ?！敝赋霭`病的病因主要是情志內(nèi)傷及水土因素。其病機多以因情志內(nèi)傷、飲食或生活環(huán)境，損傷正氣，肝脾二臟功能失司，肝氣橫逆犯胃，氣機不暢，最終致氣滯、痰凝、血瘀，搏結于頸部而發(fā)病。治則如《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰“堅者消之”、“結者散之”；治法多以行氣化痰，散結消腫為主。

2 甲狀腺結節(jié)中醫(yī)臨床研究

現(xiàn)代醫(yī)學目前對甲狀腺結節(jié)的處理措施存在不足，而中醫(yī)可填補該漏洞，如董志等人[4]將自擬的健脾化濁散結消癭湯治療甲狀腺結節(jié)的臨床療效進行觀察，對照組予抗甲狀腺藥物及夏枯草顆粒，觀察組予健脾化濁散結消癭湯，觀察2個月，以甲狀腺彩超及甲功檢查為主要療效指標，兩組各觀察40例，其結果顯示對照組的顯效率為57.5%，觀察組顯效率為75%，觀察組的療效明顯優(yōu)于對照組。隋淼[5]將導師劉超教授自制的消痛散結片進行了為期6個月的臨床研究，其試驗分為三組，隨機均分40例病患，A組予消痛散結片，B組予L-T4，C組未予干預，觀察指標為中醫(yī)癥候、甲功（FT3、FT4、TSH）、TPOAb、甲狀腺結節(jié)的大小及不良反應，其結果顯示A組患者甲功在治療前后無明顯變化（P＞0.05），但TPOAb、結節(jié)大小有明顯改善（P＜0.05），中醫(yī)癥候總有效率達55%。B組患者FT3、FT4、TPOAb及結節(jié)大小在治療前后無明顯變化（P＞0.05），但TSH治療前后差異有統(tǒng)計意義（P＜0.05），中醫(yī)癥候總有效率7.5%。C組患者治療前后甲功、TPOAb、結節(jié)大小均無差異（P＞0.05），中醫(yī)癥候總有效率僅2.5%?？梢姴徽撌莻鹘y(tǒng)的湯藥還是現(xiàn)制的中成藥，對甲狀腺結節(jié)的療效均較好，且中藥作用溫和，副作用相對較小，安全性相對較高。

3 吾師的經(jīng)驗小結

近期學生在跟師過程中發(fā)現(xiàn)吾師在診治甲狀腺結節(jié)上有自己獨特的經(jīng)驗方，且見解與其他醫(yī)師略有不同，甲狀腺結節(jié)的病因以情志及飲食關系密切，肝主疏泄，調(diào)暢情志，調(diào)暢氣機，且足厥陰之肝經(jīng)循行經(jīng)過喉嚨，肝氣不舒，氣機不暢；《金匱要略》曰“見肝之病，知肝傳脾”，五行中肝屬木，脾屬土，肝木旺則乘脾土，導致脾胃功能虛弱，脾主運化，為氣血生化之源，脾虛則運化失常，可致易生濕、化熱、痰凝，且脾主輸布津液，脾虛則水谷精微輸布異常，加之肝臟氣機不暢，最終可致痰氣凝結于頸部，而出現(xiàn)甲狀腺結節(jié)。病位在肝脾及頸部，病性為虛實夾雜，治法以疏肝化痰散結為主，方擬經(jīng)驗方——二消湯，二消湯乃為逍遙丸與消瘰丸的組合，逍遙丸具有疏肝、調(diào)和肝脾及健脾的功效；消瘰丸具有化痰、軟堅散結的功效。具體處方分析如下：柴胡性微寒味苦、辛，可疏肝解郁，且為肝經(jīng)之引經(jīng)藥；白芍酸苦微寒，養(yǎng)血柔肝；當歸甘辛苦溫，補血和血，因氣味芳香可理氣，故為血中之氣藥；歸、芍與柴胡相同，補肝體而助肝用，使血和則肝和，血充則肝柔；木郁則土衰，肝病易于傳脾，故以白術、茯苓、甘草、陳皮益氣健脾利濕，非但實土以抑木，且使營血生化有源；浙貝母苦辛微寒，善消痰散結，且兼開郁清熱；牡蠣味咸微寒，可助貝母軟堅散結，兼能潛陽益陰；鬼箭羽苦辛寒，入肝經(jīng)，破血消腫；莪術破血行氣，增強鬼箭羽消腫的功效；昆布、海藻均咸寒，入肝胃經(jīng)，可軟堅散結，潤下消痰。諸藥合而成方，可使肝郁得疏，血虛得養(yǎng)，脾弱得復，結節(jié)得消，氣血兼顧，肝脾同調(diào)，立法周全，組方嚴謹，故而收效。

對頑固不化的結節(jié)，吾師還喜加用黃藥子10 g、八月札10 g，黃藥子性涼味苦、辛，有小毒，可解毒消腫、化痰散結，但因有小毒，故目前臨床上用量偏小；八月札性寒味甘，可舒肝理氣、軟堅散結。

因木郁則土衰，肝病易于傳脾，待癥候將愈，則以增強脾胃為主，脾旺則肝不可郁，故吾師在疾病后期喜用“柴芍六君子”、“香砂六君子”加減。

附：患者許某，男，35歲，2016年10月24日初診 ；以發(fā)現(xiàn)甲減半余年為主訴。緣于10年前體檢發(fā)現(xiàn)甲亢，曾予口服藥物治療，效果不佳，而后予碘131放射治療，復查指標正常（未見報告）半年前體檢發(fā)現(xiàn)甲減（具體詳見輔助檢查），未服用“L-T4”補充甲狀腺激素。辰下：無明顯不適，納寐可，二便調(diào)；體重無變化，舌紅，苔白干，脈細弦。輔助檢查：（2016-03-17漳州醫(yī)院）甲狀腺彩超：右側甲狀腺實性結節(jié)。（2016-03-22）甲功FT3 6.0 pmol/L，F(xiàn)T4 6.9 pmol/L，TSH 43.44 uIU/ml，TGAb 29.56 uIU/ml，TPOAb 1 uIU/ml。（2016-08-26 175醫(yī)院）甲狀腺彩超：甲狀腺實質(zhì)回聲增粗、減低、分布不均勻，血供豐富，右葉甲狀腺下極后方低回聲結節(jié)（甲狀腺旁腺增生？）。（2016-09-29）甲功FT3 3.32 pmol/L，F(xiàn)T4 0.54 pmol/L，TSH 54.82 uIU/ml，TT3 0.97 pmol/L TT4 5.03 pmol/L，PTH 85.36 pg/ml。辨證：肝郁痰凝證；治法：疏肝解郁，化痰散結；方擬：自擬二消湯加減；柴胡10 g，炒白術10 g，炒白芍15 g，當歸10 g，茯苓15 g，甘草6 g，陳皮10 g，浙貝母10 g，牡蠣15 g，鬼箭羽15 g，昆布10 g，莪術15 g，海藻15 g。（7劑，日1劑，分早晚2次飯后溫服）。二診：患者口干欲飲，無其他不適，納寐可，二便調(diào)。舌質(zhì)暗紅，苔白少津，脈細弦。擬前方加太子參15 g。三診：患者未訴不適，納寐可，二便調(diào)。擬用柴芍六君子湯加減。

[1] 寧 光.內(nèi)分泌學[M].中華醫(yī)學會組織編著:人民軍醫(yī)出版社,2013,305-340.

[2] Hossein Gharib,MD,MACP,etal.2016 AACE/ACE/AME:MEDICAL GUIDELINES FOR CLINICAL PRACTICE FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF THYROID NODULES-2016 UPDATE EXECUTIVE SUMMARY OF RECOMMENDATIONS[J]. ENDOCRINE PRACTICE.2016:622-639.

[3] 《中國全科醫(yī)學》編輯部.甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診療指南[J].中國腫瘤臨床,2012, 33(17):651-652.

[4] 董 志,趙曉東.健脾化濁散結消癭湯治療甲狀腺結節(jié)的臨床療效[J].中國醫(yī)藥指南,2015,(11):204-205.

[5] 隋 淼.消痛散結片治療甲狀腺結節(jié)的臨床研究[D].導師:劉超.南京中醫(yī)藥大學,2014.

本文編輯：吳 衛(wèi)

R581

A

ISSN.2095-8242.2017.22.4184.02

蘇美梅（1991-），女，福建龍巖人，研究生在讀，研究方向：內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)疾病