錐型重建技術(shù)治療三尖瓣下移畸形矯治的護(hù)理配合

劉小民，李雙梅，謝 慶，陳曉霞，歐陽(yáng)淑怡

［廣東省心血管病研究所心外科手術(shù)室廣東省華南結(jié)構(gòu)性心臟病重點(diǎn)試驗(yàn)室廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院），廣州510100］

錐型重建技術(shù)治療三尖瓣下移畸形矯治的護(hù)理配合

劉小民，李雙梅，謝 慶，陳曉霞，歐陽(yáng)淑怡

［廣東省心血管病研究所心外科手術(shù)室廣東省華南結(jié)構(gòu)性心臟病重點(diǎn)試驗(yàn)室廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院），廣州510100］

目的總結(jié)26例錐型（Cone）重建技術(shù)應(yīng)用于先天性心臟病三尖瓣下移畸形矯治的護(hù)理配合方法。方法對(duì)26例三尖瓣下移畸形的患者行錐型重建術(shù)，術(shù)前加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，積極強(qiáng)心、利尿，術(shù)中密切觀察心電圖變化，適當(dāng)延長(zhǎng)麻醉誘導(dǎo)過(guò)程，術(shù)后積極預(yù)防肺動(dòng)脈高壓危象。結(jié)果26例患者治療效果滿意，無(wú)1例死亡，順利出院。結(jié)論術(shù)前物品準(zhǔn)備齊全，術(shù)中充分了解手術(shù)步驟，密切觀察手術(shù)進(jìn)程，精準(zhǔn)的手術(shù)配合，是手術(shù)成功的重要保證。

Ebstein′s畸形；錐型重建；護(hù)理配合

Ebstein′s畸形，即三尖瓣下移畸形是一種非常少見(jiàn)的三尖瓣關(guān)閉不全的先天性心臟病，占所有先天性心臟病不到1%［1］。先后有多種外科矯治方法，如Daneilson法，Hetzer法，Carpentier法等。Da Silva于2007年在對(duì)Carpentier技術(shù)改進(jìn)的基礎(chǔ)上，形成了錐形整形法（Cone Procedue）（Cone重建技術(shù)），此技術(shù)通過(guò)充分游離并順時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)三尖瓣瓣膜，保留膜與右心室心尖部的連接，并保證錐形底部全周與三尖瓣解剖瓣環(huán)的良好對(duì)合，Cone重建技術(shù)保留了隔瓣區(qū)域，形成了中心性舒張期血流，其在瓣膜成形方面有較好的適用性，且技術(shù)操作重復(fù)性佳，被廣泛用于新生兒乃至成人Ebstein′s畸形矯治［2］。2014年1月至2016年5月，廣東省人民醫(yī)院為26例Ebstein′s畸形患者實(shí)施Cone重建技術(shù)，效果滿意，現(xiàn)就護(hù)理配合總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組26例中男6例，女20例，年齡（25.39±17.40）歲，體質(zhì)量（39.56±21.18）Kg，其中伴房間隔缺損7例，室間隔缺損1例，卵圓孔未閉4例，術(shù)前重度三尖瓣反流21例，極重度5例，因預(yù)激綜合征術(shù)前內(nèi)科行射頻消融術(shù)2例。

2 手術(shù)方法

手術(shù)在患者全身麻醉低溫體外循環(huán)下進(jìn)行，采用胸骨正中切口，常規(guī)主動(dòng)脈和上、下腔靜脈采用直角插管方法，灌注冷晶體心肌保護(hù)液，采用右心房切口，將三尖瓣前瓣、隔瓣、后瓣從現(xiàn)在的瓣環(huán)上游離下來(lái)，保留三尖瓣游離緣處的腱索。用5-0 Prolene線帶墊片間斷縫合，縫閉后三尖瓣瓣環(huán)，三尖瓣瓣環(huán)縮小至與游離下來(lái)的三尖瓣大小相匹配；隔瓣與后瓣連續(xù)縫合，形成向心尖連接；把游離三尖瓣順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，間斷縫合把三尖瓣上提至固有瓣環(huán)上，再用6-0 Prolene線連續(xù)縫合，完成三尖瓣重建。

3 結(jié) 果

本組主動(dòng)脈阻斷時(shí)間為（144.76±49.36）min，體循環(huán)阻斷時(shí)間為（82.06±26.94）min，術(shù)程順利。其中7例加行Gleen術(shù)，5例行房間隔造口留小孔，1例行房間隔擴(kuò)大術(shù)。術(shù)后經(jīng)食道多普勒超聲（TEE）監(jiān)測(cè)成形效果滿意，順利出院。術(shù)后隨訪1年，除1例極重度反流術(shù)后變?yōu)橹卸确戳?，其余均為輕度反流。

4 護(hù) 理

4.1 術(shù)前準(zhǔn)備

4.1.1 患者準(zhǔn)備 術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，強(qiáng)心、利尿，減輕肝腫大、腹水等右心衰竭癥狀，積極做好患者及患者家長(zhǎng)的思想疏導(dǎo)工作，消除其恐懼心理和焦慮情緒。

4.1.2 特殊用物準(zhǔn)備 除常規(guī)體外循環(huán)用物外，還包括各式的血管阻斷鉗，精細(xì)鑷子、針持及各式Prolene線，Core-Tex縫線；配好血管活性藥物，如多巴胺、米力農(nóng)、硝酸甘油，裝上注射泵備用。準(zhǔn)備心外膜起搏導(dǎo)線及延長(zhǎng)線，兩個(gè)注射器（或狄克氏），必要時(shí)準(zhǔn)備瓣膜測(cè)環(huán)器、測(cè)瓣器，生物瓣或機(jī)械人工瓣膜。按需要準(zhǔn)備生物蛋白膠、止血紗布，防黏連Core-Tex心包膜等。

4.2 術(shù)中配合

4.2.1 巡回護(hù)士的工作要點(diǎn) （1）麻醉配合?；颊哌M(jìn)入手術(shù)間后，巡回護(hù)士配合麻醉醫(yī)師完成術(shù)前誘導(dǎo)麻醉，密切觀察心電變化，因Ebstein′s畸形患者有極度擴(kuò)大的右心房，并伴有明顯的三尖瓣反流，使血液在右心房?jī)?nèi)潴留，潴留的血液猶如一個(gè)倉(cāng)庫(kù)，使藥物釋放的時(shí)間延長(zhǎng)，從而導(dǎo)致經(jīng)靜脈給藥起效延遲，易進(jìn)而引起用藥過(guò)量［3］，因此，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)麻醉誘導(dǎo)的過(guò)程，耐心觀察用藥效果，以避免由藥物過(guò)量引起的嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)后果。準(zhǔn)備常用搶救藥物與儀器設(shè)備，協(xié)助麻醉師完成各項(xiàng)穿刺操作。（2）體位準(zhǔn)備及皮膚管理?；颊哐雠P位，肩背部用硅膠軟墊墊高10 cm左右，使胸骨向前突出，兩上肢平放于身體的兩側(cè)并用布類包裹，各類管道放置合理，避免拉扯脫管。Ebstein′s畸形患者術(shù)前常有肝腫大，腹水，皮膚水腫等右心衰竭癥狀，末梢循環(huán)差，皮膚薄，發(fā)生壓瘡的幾率大大增高，受壓部位的骨隆突處涂以賽膚潤(rùn)，并以硅膠墊保護(hù)，每2 h轉(zhuǎn)動(dòng)頭部及外踝，使用一次性下墊式暖風(fēng)毯，吹風(fēng)后能使暖風(fēng)毯鼓起，達(dá)到局部減壓的作用，以防壓瘡。本組患者無(wú)壓瘡發(fā)生。（3）正確配制血管活性藥物，積極預(yù)防心律失常。Ebstein′s畸形患者的右心室小且收縮力受損，加之手術(shù)創(chuàng)傷、心肌缺血等多種因素影響，心肌功能會(huì)進(jìn)一步下降［3］。因此，常規(guī)配備米力農(nóng)、異丙腎上腺素、多巴胺，由于患者術(shù)前常合并心律失常，術(shù)中行房化右心室折疊術(shù)時(shí)，可損傷冠狀動(dòng)脈而誘發(fā)心律失常［4］，術(shù)中須密切觀察心電圖，密切關(guān)注血?dú)夥治觯皶r(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正電解質(zhì)異常。應(yīng)盡量避免反復(fù)沖水導(dǎo)致心肌水腫，備好利多卡因等藥物，準(zhǔn)備臨時(shí)起搏導(dǎo)線及起搏器，發(fā)生傳導(dǎo)阻滯及時(shí)安裝。若成形失敗，將再次成型或緊急行瓣膜置換術(shù)等。

4.2.2 器械護(hù)士的配合 （1）體外循環(huán)建立。在體外循化肝素化前，分離出上腔及右肺動(dòng)脈后，常規(guī)置入主動(dòng)脈插管及上腔靜脈直角插管，建立體外循環(huán)。由于Ebstein′s畸形患者三尖瓣反流嚴(yán)重，右心房巨大，插下腔管操作時(shí)容易壓迫心臟引起心律失常，所以上腔靜脈置入后即時(shí)開(kāi)機(jī)，引流右心房血液，有利于置入下腔靜脈管道。（2）Cone重建配合。切開(kāi)右心房，吸引心腔內(nèi)血液，探查心內(nèi)結(jié)構(gòu)，牽引線2-3針懸吊右心房，暴露三尖瓣。使用心房拉勾注意用力均勻，避免拉力過(guò)猛，影響瓣膜形態(tài)。用尖刀順時(shí)針從三尖瓣前瓣移位的起點(diǎn)開(kāi)始游離，將前瓣、后瓣和隔瓣游離下來(lái)，切斷連接單個(gè)瓣葉和相應(yīng)右心室表面的異常肌束或其他組織，保留瓣葉和右心室心尖部的連接。順時(shí)針旋轉(zhuǎn)后瓣游離緣，使其與前瓣隔側(cè)緣縫合在一起，形成一個(gè)類似圓錐形狀的新三尖瓣，5-0 Prolene線帶墊片間斷縫合，把后三尖瓣瓣環(huán)縫閉，三尖瓣的瓣環(huán)縮小至與游離下來(lái)的三尖瓣大小相匹配；隔瓣與后瓣連續(xù)縫合，形成向心尖連接；把游離三尖瓣順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，用6-0 Prolene線間斷縫合把三尖瓣上提至固有瓣環(huán)上，再用6-0 Prolene線連續(xù)縫合，完成三尖瓣重建。（3）Gleen手術(shù)的配合，經(jīng)食道多普勒超聲的應(yīng)用。對(duì)于嚴(yán)重Ebstein′s畸形的患者，術(shù)后右心衰竭風(fēng)險(xiǎn)較大，為有效防止右心衰竭，減輕右心血液過(guò)多，遠(yuǎn)期可有效避免右心室增大。其中7例患者在術(shù)中加行Gleen術(shù)，5例行房間隔造口留小孔，1例行房間隔擴(kuò)大術(shù)。大多數(shù)研究者認(rèn)為平均肺動(dòng)脈壓<18 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或更理想一點(diǎn)<15 mmHg，同時(shí)計(jì)算所得的肺血管阻力小于2 unites/m2，即可行Glenn手術(shù)［5］。術(shù)前、術(shù)后予經(jīng)食道多普勒超聲評(píng)估三尖瓣功能，對(duì)手術(shù)具有指導(dǎo)和評(píng)價(jià)的重要意義。麻醉后放置食道超聲探頭，操作應(yīng)輕柔，避免反復(fù)撥插，引起食道黏膜出血。術(shù)中妥善固定，避免探頭撥出，如術(shù)中食道出血，應(yīng)及時(shí)吸除，避免流入氣道。術(shù)后食道探頭予浸泡消毒，純水沖凈后，放于經(jīng)食道多普勒超聲器具干燥柜內(nèi)儲(chǔ)存。（4）計(jì)劃性二次手術(shù)的配合。Ebstein′s畸形患者因三尖瓣功能的不斷變化，再次手術(shù)可能性高，應(yīng)對(duì)下次手術(shù)做好充分準(zhǔn)備。包括術(shù)中避免胸膜破開(kāi)及過(guò)多游離，徹底止血，減少止血紗殘留，應(yīng)用G-TEX心包膜，使用鋼絲，防止黏連。手術(shù)記錄應(yīng)詳盡描述解剖結(jié)構(gòu)和手術(shù)過(guò)程。

5 小 結(jié)

Cone重建技術(shù)應(yīng)用于三尖瓣下移畸形矯治，使重建的瓣膜有效覆蓋瓣環(huán)，形成舒張期血流，對(duì)Ebstein′s畸形患者瓣膜功能保存較好，遠(yuǎn)期抗反流能力增強(qiáng)。精準(zhǔn)的手術(shù)配合，是手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。其中術(shù)前物品準(zhǔn)備齊全，術(shù)中充分了解手術(shù)步驟，密切觀察手術(shù)進(jìn)程，熟練配合；正確、及時(shí)應(yīng)用血管活性藥物等是三尖瓣下移畸形矯治護(hù)理配合關(guān)鍵。

［1］VOUHE P R.Management of neonatal Ebstein′s anomaly：towards arational approach［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2014，45（3）：556-556.

［2］高強(qiáng)，李曉華，溫樹(shù)生.三尖瓣下移畸形重建技術(shù)的進(jìn)展之錐形（Cone）重建［J］.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2016，23（3）：280-283.

［3］張家駿，簡(jiǎn)道林，唐先梅.96例新生兒手術(shù)的麻醉處理［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2003，6（16）：33-34.

［4］吳清玉.心臟外科學(xué)［M］.濟(jì)南：山東科技技術(shù)出版社，2003：480-485.

［5］吳清玉，閏軍，蕭明弟，等.搏動(dòng)性雙向腔靜脈肺動(dòng)脈吻合手術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，81（4）：208-211.

R541.1

：A

：1007-9688（2017）01-0103-02

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.01.28

2016-10-20）

劉小民（1983-），女，護(hù)師，研究方向心血管外科。

李雙梅，E-mail:youerjia@sohu.com。