腰骶叢MRI形態(tài)學(xué)成像在診斷CIDP患者中的價(jià)值

李 沖 楊 楊 朱 恂 趙彥胤 劉含秋,3

慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)?。╟hronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy，CIDP）是一類由免疫介導(dǎo)的獲得性運(yùn)動(dòng)感覺神經(jīng)脫髓鞘性多神經(jīng)病。本研究將CIDP患者與健康志愿者作為對(duì)照，試圖用MRN技術(shù)顯示及評(píng)估CIDP患者與健康志愿者腰骶叢形態(tài)學(xué)上的差異。

方 法

1.研究對(duì)象

病例組：前瞻性對(duì)臨床擬診CIDP患者進(jìn)行磁共振成像，共掃描病例數(shù)16例。CIDP診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2010歐洲神經(jīng)學(xué)會(huì)/外周神經(jīng)協(xié)會(huì)聯(lián)合會(huì)（EFNS/PNS）第一版CIDP診斷及治療指南[1]。

對(duì)照組：25名健康志愿者，13名女性，12名男性，均無頭頸部及肩頸部不適，無脊柱外傷、手術(shù)病史，無MRI檢查禁忌證。

2.實(shí)驗(yàn)設(shè)備及方法

采用3.0T GE DISCOVERY MR750磁共振掃描儀進(jìn)行腰骶叢神經(jīng)掃描，采集線圈使用脊柱線圈，實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組病例采用仰臥位，頭先進(jìn)的方式，磁場(chǎng)中心定于肚臍。掃描參數(shù)如下：常規(guī)MRI腰椎序列：矢狀位T2WI FSE（TR/TE，2566/121ms），層厚4mm，圖像層數(shù)11層，矩陣（352×256），掃描時(shí)間1分41秒。矢狀位T1WIFSE （TR/TE，803/8.5 ms ) ， 層厚4mm，圖像層數(shù)11，矩陣320×192，掃描時(shí)間2分27秒。橫軸位T2WI（TR/TE， 4837/120ms），層厚3.5mm，圖像層數(shù)23，矩陣320×224，掃描時(shí)間2分56秒。

腰骶叢神經(jīng)的MRN成像序列包括：冠狀位3D MERGE：(TR/TE，30/11 ms)， 層厚2mm，圖像層數(shù)76層，矩陣288×288，掃描時(shí)間3分14秒；冠狀位STIR：（TR/TE/TI，6000/47/180 ms），層厚1.8，圖像層數(shù)32，矩陣320×224，掃描時(shí)間11分32秒。

3.圖像分析處理

腰骶叢MRI神經(jīng)成像序列的處理采用HOROSversion2.0.2軟件（https：//www.horosproject.org），將冠狀位3D MERGE及冠狀位STIR序列原始圖像導(dǎo)入該軟件，行最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）重建，以求盡可能長(zhǎng)地顯示腰骶叢神經(jīng)節(jié)。在重建好的MIP圖像上行神經(jīng)粗細(xì)值測(cè)量。

測(cè)量方法：取用任意一位被試腰骶叢神經(jīng)冠狀位MIP圖像，取L4～L5椎間盤中心點(diǎn)，做平行于椎體上下緣的水平直線，雙向延長(zhǎng)至與雙側(cè)L4神經(jīng)內(nèi)側(cè)緣相交，以相交點(diǎn)為起點(diǎn)，做垂直于神經(jīng)走行方向的直線至所測(cè)量神經(jīng)外側(cè)緣為終點(diǎn)，起點(diǎn)至終點(diǎn)所做直線長(zhǎng)度即為所測(cè)量L4神經(jīng)的直徑，左右分別測(cè)值。同理，測(cè)得L5、S1神經(jīng)直徑。每個(gè)病例測(cè)量數(shù)據(jù)6個(gè)，包括雙側(cè)L4、L5及S1神經(jīng)，取左右側(cè)平均值作為相應(yīng)水平神經(jīng)直徑，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。此工作分別由兩位醫(yī)生測(cè)量，取兩次測(cè)量平均值（均值±標(biāo)準(zhǔn)差）。

4.統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用非參數(shù)檢驗(yàn)Wilcoxon-Mann-Whitney（WMW）秩和檢驗(yàn)對(duì)病例組和健康對(duì)照組進(jìn)行比較分析，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)病例組及對(duì)照組的神經(jīng)測(cè)量值做ROC曲線分析，并計(jì)算曲線下面積（area under thecurve，AUC）、敏感度、特異度及截?cái)嘀怠?/p>

結(jié) 果

病例組共測(cè)量雙側(cè)L4、L5及S1神經(jīng)直徑值96個(gè)。L4神經(jīng)直徑5.06±1.38mm，L5神經(jīng)直徑5.32±1.50mm，S1神經(jīng)直徑5.58±1.4mm。

圖1 CIDP患者腰骶叢神經(jīng)3D MERGE及STIR顯像?？梢夾、B、C圖中對(duì)稱性增粗的腰骶神經(jīng)，D圖腰骶叢為不均勻性節(jié)段性增粗。

圖2 CIDP組與對(duì)照腰骶叢神經(jīng)粗細(xì)值ROC曲線分析。

健康對(duì)照組腰骶叢神經(jīng)直徑共測(cè)量150處，L4神經(jīng)直徑4.07±0.7mm，L5神經(jīng)直徑4.41±0.48mm，S1神經(jīng)直徑4.35±0.50mm。

病例組與對(duì)照組比較，L4、L5及S1神經(jīng)直徑均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

病例組及對(duì)照組神經(jīng)根直徑的ROC曲線分析結(jié)果顯示（圖1、2），AUC為0.741，臨界值為4.47mm，敏感度為68.3%，特異度為81.0%。

討 論

腰骶叢解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，是支配下肢及其信息傳導(dǎo)的重要神經(jīng)通路，由于其位置深且解剖復(fù)雜，在臨床中難以直接觀察及診斷其病變。MRI腰骶叢成像在直接觀察神經(jīng)病變中有重要價(jià)值。MRN技術(shù)是一種選擇性顯示周圍神經(jīng)的磁共振成像技術(shù)，可以直接顯示及評(píng)估周圍神經(jīng)病變[2]。其技術(shù)類型主要分為兩種，一種是基于T2序列的壓脂技術(shù)，另一種為基于彌散序列的神經(jīng)成像技術(shù)。前者主要用于顯示周圍神經(jīng)解剖及病變，后者主要對(duì)神經(jīng)內(nèi)的水質(zhì)子進(jìn)行量化分析[3-4]。本研究對(duì)3.0T GE Discovery750磁共振掃描儀三種MRN檢查方法進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，CUBE成像效果差，神經(jīng)根顯示不清，直徑測(cè)量困難；而后兩種技術(shù)STIR及3D MERGE神經(jīng)根顯示清晰，易于測(cè)量。而陳細(xì)香等[5]的研究也指出，3D MERGE序列較STIR序列相比具有較高信噪比，較高空間分辨率以及較小的磁敏感偽影，對(duì)于臨床來說有較高的應(yīng)用價(jià)值。

16名CIDP患者中，形態(tài)學(xué)上所測(cè)量腰骶神經(jīng)直徑均較健康對(duì)照組明顯增粗，而且T2WI信號(hào)明顯增高，這與文獻(xiàn)報(bào)道的CIDP神經(jīng)成像的兩個(gè)基本影像表現(xiàn)是一致的[6-9]。本組病例中，各病例病程從幾個(gè)月到幾年不等，其長(zhǎng)時(shí)間的復(fù)發(fā)-緩解-復(fù)發(fā)導(dǎo)致神經(jīng)髓鞘不斷脫失與修復(fù)，同時(shí)伴有施旺（Schwann）細(xì)胞增殖以及洋蔥皮樣改變，這些病理改變都可能是造成神經(jīng)根明顯增粗的重要原因[10]。而炎性所致的神經(jīng)-血管屏障的破壞，造成神經(jīng)及其髓鞘含水量增高，神經(jīng)水腫，則是造成神經(jīng)增粗的又一病因[7-9]。既往也有研究表明，病程越長(zhǎng)的患者，神經(jīng)叢增粗越明顯[11]，進(jìn)一步證實(shí)了神經(jīng)增粗可能和神經(jīng)的反復(fù)脫髓鞘及髓鞘再生有關(guān)。但是既往的CIDP研究方法各不相同，例如Adachi等[12]的研究中，只是對(duì)神經(jīng)叢是否在MRI有水腫表現(xiàn)做了“有”或者“無”的分析，缺乏定量化的研究和統(tǒng)計(jì)指標(biāo)；Thawait等[13]只將神經(jīng)根增粗的嚴(yán)重程度分為四級(jí)：正常、輕度、中度和重度，而且沒有健康組做對(duì)照；而Lozeron等[9]只是對(duì)CIDP組和非CIDP患者的異常影像表現(xiàn)做了比較，沒有對(duì)神經(jīng)直徑做定量分析；其他對(duì)于一些病例數(shù)較少的文獻(xiàn)僅僅以病例報(bào)道的方式進(jìn)行了描述[8，14]。而本研究通過將健康對(duì)照組和病例組神經(jīng)直徑的定量比較，進(jìn)一步客觀上確認(rèn)了CIDP患者腰骶叢神經(jīng)較健康對(duì)照組在不同的神經(jīng)水平均具有明顯的差異。且本研究進(jìn)一步對(duì)所測(cè)量的腰骶叢神經(jīng)直徑的數(shù)據(jù)進(jìn)行了ROC曲線分析，得出了CIDP患者神經(jīng)直徑增粗的臨界參考值4.47mm，對(duì)診斷CIDP具有較大的臨床指導(dǎo)意義。

本組正常人腰骶叢（L4、L5、S1）的測(cè)量值范圍在3.0～6.0mm之間，而CIDP的病變的腰骶叢神經(jīng)（L4、L5、S1）在4.0～11.0mm之間，這說明CIDP患者的腰骶叢神經(jīng)粗細(xì)較正常人有部分重疊。本研究中的一位病例，其臨床癥狀表現(xiàn)及肌電圖檢查與CIDP相符，但及腰骶叢神經(jīng)粗細(xì)測(cè)量范圍為（左右兩側(cè)L4、L5及S1）為4.26～6.14mm，平均為4.99mm，在磁共振成像上并未見到明顯肉眼可見的神經(jīng)增粗及信號(hào)增高，這提示個(gè)別病例神經(jīng)直徑正常值可能存在變異，同時(shí)該患者為CIDP初次發(fā)病，可能脫髓鞘病變?cè)斐傻摹把笫[皮”樣改變并不明顯。

但由于本研究納入的病例數(shù)仍然相對(duì)較少，ROI分析的結(jié)果提示敏感度和特異度不夠滿意，這就需要更多的病例來進(jìn)一步的研究探討。另外，對(duì)于初次發(fā)病和病程較短的CIDP患者，有可能在MRI神經(jīng)叢的影像上并未表現(xiàn)出神經(jīng)增粗的表現(xiàn)，對(duì)于這部分病例，值得進(jìn)一步探討MRI的定量診斷價(jià)值。

綜上所述，腰骶叢神經(jīng)成像可選擇3D MERGE快速成像序列，能清晰地顯示L4～S1范圍的神經(jīng)叢，提供形態(tài)學(xué)診斷價(jià)值。CIDP患者的腰骶叢神經(jīng)較正常人有增粗改變，對(duì)于臨床疑似診斷為CIDP的患者，行腰骶叢神經(jīng)的MRI掃描可提供有價(jià)值的診斷信息。診斷CIDP患者腰骶叢神經(jīng)增粗的臨界值，選擇4.47mm有較好的敏感度與特異度。

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