后腹腔鏡手術(shù)治療高齡輸尿管結(jié)石48例

何幸福，李見波，田 彬

后腹腔鏡手術(shù)治療高齡輸尿管結(jié)石48例

何幸福，李見波，田 彬

目的：探討后腹腔鏡手術(shù)治療高齡輸尿管結(jié)石的療效。方法：選擇96例高齡輸尿管上段結(jié)石患者，按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組與對照組各48例。觀察組采取后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)，對照組行輸尿管鏡術(shù)。比較兩組手術(shù)成功率、結(jié)石清除率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)前及術(shù)后第3 d的血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素6(IL-6)、皮質(zhì)醇(Cor)水平、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：觀察組結(jié)石清除率100%，高于對照組的91.3%(P＜0.05)。觀察組手術(shù)時(shí)間（1.4± 0.5）h，長于對照組；術(shù)中出血量（28.2±5.0）mL，少于對照組(均P＜0.05)。觀察組首次排氣時(shí)間與住院時(shí)間為(1.1±0.5)d、（5.3±0.9）d，少于對照組的（1.7±0.8）d、（7.2±1.1）d(均P＜0.05)。觀察組術(shù)后第3 d的CRP、IL-6、Cor分別為(30.3±5.4)mg/L、(17.1±4.4)ng/L、(231.5±23.4)ng/mL，高于本組治療前與對照組術(shù)后第3 d(均P＜0.05)。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率8.7%，對照組為10.9%。結(jié)論：后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療高齡輸尿管上段結(jié)石，具有較高結(jié)石清除率，且創(chuàng)傷小，術(shù)中出血與并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，應(yīng)激反應(yīng)輕，為安全、有效的治療手段。

輸尿管結(jié)石；高齡；腹腔鏡；應(yīng)激

我國泌尿系結(jié)石發(fā)病率在5%～10%[1]，其中以輸尿管結(jié)石居多。高齡(70歲以上)患者多合并內(nèi)科疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，加之輸尿管上段結(jié)石的位置特殊，結(jié)石的清除難度較大，因而手術(shù)方式的選擇充滿爭議[2]。腹腔鏡手術(shù)為微創(chuàng)治療手段，逐漸在輸尿管上段結(jié)石患者中得到應(yīng)用，但有關(guān)其應(yīng)用于高齡患者的報(bào)道還較為缺乏[3]。本文以我院2012年1月—2016年5月收治的高齡輸尿管上段結(jié)石患者為研究對象，探討后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療對高齡患者術(shù)后應(yīng)激的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴經(jīng)CT泌尿系統(tǒng)造影確診為輸尿管結(jié)石，無輸尿管遠(yuǎn)端狹窄。⑵年齡＞70歲。⑶結(jié)石位于輸尿管上段。⑷獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均已明確手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并嚴(yán)重肝腎功能不全致無法耐受手術(shù)者。⑵合并腎結(jié)石、腎結(jié)核、腎腫瘤者。⑶妊娠與哺乳期女性。⑷有過腰腹部開放性手術(shù)史者。⑸體重指數(shù)(BMI)＞30 kg/m2。⑹合并出血性疾病者。

本組共96例，按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組與對照組各48例。兩組基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料的比較

1.2 治療方法 觀察組采取后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)。全麻，健側(cè)臥位。于腋前線及髂嵴上緣2 cm的交接處做一長度約為1 cm的橫行切口，對腰背筋膜進(jìn)行鈍性分離。分離至腹膜后間隙，將針管插入注氣，使氣腹壓力保持在14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右。在肋緣下線與腋前線、腋后線的交點(diǎn)處做長度約為2 cm的切口，置入探頭確認(rèn)結(jié)石位置，切開輸尿管，將結(jié)石取出，縫合。

對照組行輸尿管鏡術(shù)。全麻，膀胱截石位。于直視下經(jīng)尿道將硬質(zhì)輸尿管鏡(7.5F)與輸尿管鏡(8/ 9.8F)置入膀胱，確認(rèn)患側(cè)輸尿管開口，經(jīng)輸尿管鏡置入輸尿管導(dǎo)管(4F)。插入輸尿管引導(dǎo)進(jìn)鏡，參數(shù)設(shè)置：能量1.0 J、頻率20 Hz，直視下粉碎結(jié)石，常規(guī)留置雙J管。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)成功率與結(jié)石清除率。(2)比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。(3)比較兩組術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間。(4)術(shù)后應(yīng)激情況。分別于術(shù)前及術(shù)后第3 d采集兩組患者的外周靜脈血，靜置半小時(shí)后在3000 r/min的速度下離心，時(shí)間為10 min，置于-80℃下待測。記錄兩組血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素6(IL-6)、皮質(zhì)醇(Cor)水平，每項(xiàng)指標(biāo)均檢測3次，取平均值。(5)安全性。記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，如感染、輸尿管穿孔、石街形成、輸尿管黏膜損傷，比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組內(nèi)差異的比較采用配對t檢驗(yàn)，組間差異的比較采取獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比n(%)表示，比較行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)療效、手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組中2例因術(shù)中結(jié)石滑入腎盂而轉(zhuǎn)開放手術(shù)，對照組中2例因存在輸尿管息肉致無法抵達(dá)結(jié)石而轉(zhuǎn)開放手術(shù)，兩組手術(shù)成功率均為95.8%(46/ 48)。觀察組結(jié)石清除率高于對照組，手術(shù)時(shí)間長于對照組，術(shù)中出血量、首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間均少于對照組(均P＜0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)療效、手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)的比較

2.2 應(yīng)激情況 兩組術(shù)前CRP、IL-6、Cor水平無差異，術(shù)后第3 d兩組CRP、IL-6、Cor均升高，組內(nèi)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05)。術(shù)后第3 d，觀察組CRP、IL-6、Cor均低于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后CRP、IL-6、Cor水平比較()

表3 兩組患者手術(shù)前后CRP、IL-6、Cor水平比較()

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05

n觀察組對照組t值P值46 46 CRP(mg/L)術(shù)前2.8±1.2 2.5±1.0 1.303 0.196術(shù)后第3 d 30.3±5.4a46.2±6.6a12.646 0.000 IL-6(ng/L)術(shù)前1.2±0.3 1.3±0.4 1.356 0.178術(shù)后第3 d 17.1±4.4a25.8±5.5a8.377 0.000 Cor(ng/mL)術(shù)前202.7±18.9 198.6±22.1 0.956 0.342術(shù)后第3 d 231.5±23.4a263.0±25.1a6.226 0.000

2.3 并發(fā)癥 觀察組出現(xiàn)4例輸尿管切口漏，1周左右自行愈合，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.7%(4/46)；對照組出現(xiàn)2例輸尿管穿孔、2例石街形成、1例感染，并發(fā)癥發(fā)生率為10.9%(5/46)。兩組比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.123，P=0.726)。

3 討論

輸尿管上段結(jié)石一直是臨床疑難問題[4-5]，合適治療方法的選擇對于有效清除結(jié)石、減輕損傷、避免術(shù)后并發(fā)癥有重要意義。本研究為探析后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療高齡患者的術(shù)后應(yīng)激變化，將其與輸尿管鏡術(shù)進(jìn)行對比，結(jié)果顯示，兩組手術(shù)成功率相當(dāng)。后腹腔鏡組結(jié)石清除率達(dá)100%，高于輸尿管鏡術(shù)組的91.3%，且術(shù)中出血量少，首次排氣時(shí)間與住院時(shí)間均短于輸尿管鏡術(shù)組，效果明顯更佳。腹腔鏡手術(shù)切口小，減輕了對肌肉及神經(jīng)所造成的創(chuàng)傷[6-7]，因而出血量少且腸道恢復(fù)更快，可更早排氣。由于后腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，因而術(shù)后疼痛輕[8-9]，利于術(shù)后早日康復(fù)，住院時(shí)間縮短。值得注意的是，經(jīng)后腹腔途徑可直接進(jìn)入輸尿管結(jié)石周圍[10]，取石效果佳，因而結(jié)石清除率高達(dá)100%。而輸尿管鏡術(shù)易受到輸尿管狹窄及息肉等的影響，導(dǎo)致結(jié)石無法完全清除。

應(yīng)激主要指機(jī)體受外界刺激所產(chǎn)生的非特異性生理反應(yīng)[11]，臨床通過檢測相關(guān)內(nèi)分泌激素水平的變化反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度，如CRP、IL-6、Cor等在機(jī)體受刺激時(shí)均會(huì)發(fā)生變化[12]。有研究指出[13]，應(yīng)激反應(yīng)主要由腎上腺髓質(zhì)激素及皮質(zhì)激素介導(dǎo)，因而Cor成為臨床公認(rèn)反映應(yīng)激反應(yīng)的指標(biāo)之一。IL-6水平在應(yīng)激狀態(tài)下會(huì)相應(yīng)升高，且IL-6還會(huì)誘導(dǎo)肝臟產(chǎn)生CRP[14]。可見，CRP、IL-6及Cor的升高幅度均可反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度。本研究中，兩組術(shù)后第3 d的CRP、IL-6及Cor水平較之術(shù)前均明顯升高，而后腹腔鏡組的升高幅度小于輸尿管鏡術(shù)組，提示后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)所引起的應(yīng)激反應(yīng)更輕。目前臨床普遍認(rèn)為[15]，應(yīng)激反應(yīng)程度與手術(shù)創(chuàng)傷直接相關(guān)。大量研究均表明[16-17]，對高齡輸尿管結(jié)石患者而言，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)為不可忽視的問題，直接影響治療安全性及術(shù)后恢復(fù)進(jìn)度。本研究結(jié)果示，后腹腔鏡組應(yīng)激反應(yīng)更輕，考慮主要在于后腹腔鏡輸尿管手術(shù)可避免進(jìn)鏡及退鏡過程中可能引起的輸尿管黏膜損傷，再次證實(shí)該手術(shù)方式具有較高安全性。

并發(fā)癥為輸尿管上段結(jié)石患者術(shù)后難以避免的問題，相關(guān)報(bào)道[18]中總并發(fā)癥發(fā)生率在5%～9%。本研究中，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為8.7%、10.9%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。后腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥僅出現(xiàn)輸尿管切口漏尿，輸尿管鏡術(shù)組則包括感染、輸尿管穿孔及石街形成。輸尿管切口漏尿往往可自行恢復(fù)，術(shù)后感染則需采取抗生素治療。輸尿管穿孔多為各種引起輸尿管擴(kuò)張、管壁變薄所導(dǎo)致，可通過留置雙J管進(jìn)行處理[19]。石街形成為碎石在輸尿管中堆積所導(dǎo)致，石街形成3周后就會(huì)影響機(jī)體腎功能[20]，因而需及時(shí)予以體外沖擊波碎石等手段進(jìn)行處理。

后腹腔鏡輸尿管手術(shù)治療高齡輸尿管結(jié)石清石率高，且術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)更輕，利于快速恢復(fù)，出血與術(shù)后并發(fā)癥少，為治療輸尿管上段結(jié)石的可靠術(shù)式。

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（收稿：2016-10-12 修回：2016-12-06）

（責(zé)任編輯 張亞強(qiáng)）

Retroperitoneal Laparoscopic Surgery in the Treatment of 48 elderly Cases with Ureteral Calculi

HE Xing-fu,LI Jian-bo,TIAN Bin Department of Urology,Suining Hospital of Traditional Chinese Medicine of Sichuan Province,Suining(629000)，China

ObjectiveTo investigate the effects of retroperitoneal laparoscopic ureteral operation in the treatment of elderly patients with ureteral calculi.MethodsNinety-six elderly patients with upper ureteral calculi were selected as study subjects and randomized into the observation group and the control group,48 cases in each group.The observation group was treated by retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy while the control group treated by ureteroscopic operation.The success rate of operation,stone clearance rate,operation time,intraoperative blood loss,postoperative initial anal exhaust time,hospitalization time,CRP levels preoperative and postoperative,interleukin 6(IL-6)and cortisol(Cor)and the incidence of postoperative complications were compared between the two groups.ResultsThe stone clearance rate in the observation group was 100%, which was higher than that in the control group(91.3%)(P＜0.05).The operation time of the observation group was(1.4±0.5)h,longer than that in the control group(P＜0.05).The amount of bleeding during operation was (28.2±5.0)mL in the observation group,lower than that in the control group(P＜0.05).The first exhaust time and hospitalization time of the observation group were(1.1±0.5)d and(5.3±0.9)d,less than that of the control group[(1.7±0.8)d,(7.2±1.1)d,respectively].The CRP,IL-6,and Cor in the observation group were[(30.3±5.4) mg/L,(17.1±4.4)ng/L and(231.5±23.4)ng/mL],higher than that in the control group.The incidence of postoperative complications was 8.7%in the observation group and 10.9%in the control group.ConclusionRetroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy for the treatment of elderly patients with upper ureteral calculi had the advantage of high stone clearance rate,less trauma,and bleeding,fewer complications,faster postoperative recovery and less stress reactions.It was a safe and effective therapeutic method.

Ureteral calculi;elderly;laparoscope;stress

R693+.4

A

1007-6948(2017)01-0033-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.01.009

四川省遂寧市中醫(yī)院泌尿外科（遂寧 629000）

何幸福，E-mail：w15918403638@qq.com