切割球囊和普通球囊在股腘人造血管旁路閉塞治療中的對比研究

宋慶宏，江 濤

切割球囊和普通球囊在股腘人造血管旁路閉塞治療中的對比研究

宋慶宏1，江 濤2

目的：對比觀察切開取栓聯(lián)合切割球囊治療股腘人工血管旁路術后閉塞的通暢率。方法：76例股腘人工血管閉塞致嚴重缺血的患者，根據手術應用球囊種類的不同，分為普通球囊組和切割球囊組。其中普通球囊組34例，切割球囊組42例。對比普通球囊組與切割球囊組6、12、24個月一期通暢率、一期輔助通暢率、二期通暢率。結果：普通球囊組6、12、24個月一期通暢率分別為73.5%、74.7%、55.9%，一期輔助通暢率分別為79.4%、67.6%、64.7%，二期通暢率分別為82.4%、76.5%、70.6%；切割球囊組6、12、24個月一期通暢率分別為92.9%、85.7%、78.6%，一期輔助通暢率分別為95.2%、90.5%、85.7%，二期通暢率分別為97.6%、95.2%、90.5%。切割球囊組均高于普通球囊組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論：應用切割球囊治療人工血管閉塞，可以有效提高遠期通暢率。

股腘人工血管旁路術；普通球囊；切割球囊；切開取栓；通暢率

股腘人工血管旁路術后遠期通暢率較低，3年通暢率僅為53.8%[1]。近年來，隨著腔內治療材料的發(fā)展，為我們治療人工血管閉塞提供了很多新的選擇。我院2009年1月—2015年6月收治股腘人工血管閉塞致嚴重缺血患者76例，采用動脈取栓結合動脈成型并將切割球囊應用于擴張遠端吻合口治療取得了不錯的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月—2015年6月期間我院對股腘人工血管術后閉塞致嚴重缺血行動脈取栓結合動脈成型治療的患者76例，男47例，女29例；年齡 45～76歲，平均（63.72±8.64）歲。納入標準：（1）既往因下肢動脈硬化閉塞癥行股腘膝上人工血管旁路移植術，部分患者行股腘膝上人工血管旁路移植術+遠近端動脈成型術綜合治療。（2）所有患者本次治療前均有下肢缺血癥狀明顯加重，且時間＜2個月；（3）術前經CTA或MRA檢查證實股腘人工血管閉塞。所有患者均為單側病變。

依據手術中使用球囊種類分為兩組：普通球囊組和切割球囊組。早期患者應用普通球囊擴張遠端吻合口狹窄處，后期患者應用切割球囊對吻合口周圍嚴重狹窄閉塞處進行擴張。其中普通球囊組34例，切割球囊組42例。

1.2 治療方法

1.2.1 手術方法 局麻下行患肢股動脈或人工血管切開取栓術：根據術前CTA結果，選取適合的目標血管，局麻下切開暴露穿刺目標血管置入血管鞘，全身肝素化，造影評估病變部位血管情況，導絲、導管配合通過閉塞段血管進入遠端動脈真腔，應用雙腔取栓導管取栓，取栓后再次造影評價血管通暢情況，于遠端吻合口狹窄處行單純普通球囊擴張或普通球囊-切割球囊-普通球囊序貫擴張。擴張后，如果殘余狹窄大于30%或存在明顯影響血流的內膜活瓣則進一步行支架成形術。術后予皮下注射低分子肝素4000 U/次，2次/d，維持7 d。

1.2.2 療效評價 圍手術期觀察患者臨床癥狀改善情況、踝肱指數(ankle brachial index，ABI)變化情況評價手術效果。通過對比兩組患者手術后ABI改善情況，圍手術期并發(fā)癥，遠期通暢率對比兩種治療方法的效果。

1.3 統(tǒng)計學方法 所有統(tǒng)計結果均采用SPSS 13.0進行分析。組間計量資料比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。壽命表法（life-table method）計算通暢率，應用Log-Rank檢驗比較累積通暢率差別。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期情況比較 普通球囊組1例術后人工血管閉塞伴感染行人工血管取出后保守治療，但無截肢。術后1例出現(xiàn)藍趾綜合征，對癥治療后好轉。切割球囊組術中出現(xiàn)1例小腿遠端原有通暢動脈血流消失，考慮動脈栓塞，均出現(xiàn)于脛后動脈遠端，應用球囊擴張后血流恢復；術后1例出現(xiàn)藍趾綜合征，對癥治療后好轉，見表1。

2.2 兩組患者累計通暢率的比較 患者術后全部隨訪，隨訪率100%，隨訪時間1～38個月，平均隨訪(22.78±9.20)個月。

對比普通球囊組與切割球囊組6、12、24個月一期通暢率、一期輔助通暢率、二期通暢率，切割球囊組均高于普通球囊組，差異有統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 兩組患者不同時間通暢率比較(,%)

表2 兩組患者不同時間通暢率比較(,%)

組別 n切割球囊 42普通球囊 34檢驗值P值6個月92.9 73.5 χ2=5.279 0.022一期通暢率12個月85.7 74.7 χ2=4.588 0.032 24個月78.6 55.9 χ2=4.477 0.034一期輔助通暢率6個月95.2 79.4 χ2=5.792 0.036 12個月90.5 67.6 χ2=6.183 0.013 24個月85.7 64.7 χ2=4.588 0.032 6個月97.6 82.4 χ2=5.237 0.041二期通暢率12個月95.2 76.5 χ2=5.792 0.036 24個月90.5 70.6 χ2=4.945 0.047

3 討論

流入道、流出道、移植物的性能、術者操作技術以及患者血凝狀態(tài)均是影響動脈遠期通暢率的重要因素[2]。除外因吻合技術失誤、人工血管過長打折、流出到不良等情況造成的近期閉塞，人工血管的遠期閉塞是新生內膜增殖和自體血管動脈粥樣硬化進展的結果。且人工血管新生內膜增殖的部位多為吻合口，增殖細胞來自相鄰的動脈血管內皮。另有學者[3-4]提出，脫落的栓塞物的堵塞、停用抗凝及祛聚藥物、腫物或其他機械性外力壓迫移植血管、患者自身凝血機制變化、嘔吐、腹瀉、脫水及利尿藥物的應用等原因導致的脫水等亦可導致人工血管的閉塞。另有學者指出，下肢動脈硬化閉塞癥患者，往往是在動脈粥樣硬化狹窄或閉塞基礎上，繼發(fā)血栓形成，最終導致長段血管閉塞[5]。筆者認為人工血管的閉塞與自體血管是類似的，新生內膜增殖和自體血管動脈粥樣硬化的發(fā)展是導致人工血管再閉塞的基礎，伴隨著以上誘因的出現(xiàn)，在重度狹窄閉塞的人工血管內造成了急性血栓形成。所以，閉塞血管往往是吻合口處的重度狹窄閉塞和吻合口近端人工血管血栓形成這兩種病理狀態(tài)及結合。隨著發(fā)病時間長短的不同，人工血管內的血栓可以是新鮮血栓、陳舊血栓或是兩種狀態(tài)皆存的混合性血栓。

處理下肢動脈人工血管旁路術后再次閉塞的傳統(tǒng)方法以開放手術為主,術式有：單純人工血管或股動脈切開取栓，人工血管取栓+吻合口成形，人工血管或自體大隱靜脈再移植，股深動脈成形+自體干細胞移植等[6]。隨著材料科學的進步和腔內技術的日益成熟，應用下肢動脈成型治療人工血管再閉塞，取得了很好的效果。陳忠等[7]報道單純人工血管切開取栓和人工血管取栓+吻合成形術后2年的通暢率分別是33%和44%。另有學者報道對于人工血管旁路轉流術后移植物閉塞應用取栓+腔內治療2年通暢率達56.3%[8-9]。最近Ali等[10]報道應用PTA治療人工血管再閉塞的一期通暢率、一期輔助通暢率、二期通暢率達到了56.9%、83.2%、90%。其理論基礎在于，首先通過取栓術或溶栓術去除閉塞血管內的新鮮和陳舊血栓，然后再對血管狹窄部位尤其是吻合口行球囊擴張甚至支架植入，破壞了增生的內膜，從而有效的提高的血管的遠期的通暢率[11]。但人工血管取栓與動脈成形術聯(lián)合應用相比單純傳統(tǒng)手術雖然一期通暢率有所提高，但也僅有44%～56%。如何才能進一步提高患者的遠期通暢率呢？近日有報道切割球囊治療常規(guī)球囊擴張失敗的動靜脈內瘺狹窄取得良好后果[12]。回顧再次閉塞的病例，絕大部分是存在著吻合口病變。于是筆者試行將切割球囊應用于吻合口狹窄處的擴張，也取得了優(yōu)異的后果，2年一期通暢率達到了75%。原因在于與常規(guī)球囊的鈍性、無序擴張相比，球囊能以較低的壓力均衡而充分的擴張，對血管內膜不規(guī)則撕裂小，因而對血管損傷小，炎性反應相對輕，降低了吻合口血管再狹窄的概率，同時減少了支架置入后對徑向支撐力的要求，勢必會增加遠期通暢率。

應用切割球囊時應注意：（1）先行普通球囊預擴張，預擴張球囊直徑應為正常血管直徑的80%左右。預擴張過程中，注意定位球囊球擴張困難部位，再應用短的切割球囊進行2次擴張。切割球囊擴張后，再應用正常血管直徑的1.1倍普通球囊進行后擴張。臨床應用中我們發(fā)現(xiàn)，擴張困難的部位絕大部分位于遠端吻合口周圍。（2）切割球囊的直徑不要超過鄰近正常血管直徑的1.1倍，擴張時緩慢加壓釋放，以便充分預切。緩慢回撤壓力泵，并保持負壓，使微刀片完全回收，避免損傷血管。（3）在擴張不理想時可旋轉45°再次切割擴張，增加血管壁內膜的切口數量。（4）切割球囊屬于短球囊，不宜用于嚴重成角病變。在處理長段嚴重狹窄或多處狹窄病變時，由遠及近逐一擴張，避免對同一病變重復擴張。本研究中隨訪中，我們沒有發(fā)現(xiàn)出血、血管破裂、穿孔等嚴重并發(fā)癥。

我們認為，嚴格把握適應證，注意操作要點，應用切割球囊治療人工血管閉塞，可以有效提高遠期通暢率。

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（收稿：2016-10-26 修回：2016-12-22）

（責任編輯 曹建春）

R654.4

A

1007-6948(2017)01-0098-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.01.031

1.天津中醫(yī)藥大學2014級博士生（天津 300193）

2.天津市人民醫(yī)院普外科（天津 300121）

江濤，E-mail：642403512@qq.com