對(duì)口引流保留皮橋術(shù)結(jié)合早期墊棉法治療復(fù)雜性肛瘺

陳 龑，張少軍，高洪娣，張 輝，應(yīng)光耀

對(duì)口引流保留皮橋術(shù)結(jié)合早期墊棉法治療復(fù)雜性肛瘺

陳 龑，張少軍，高洪娣，張 輝，應(yīng)光耀

目的：探討對(duì)口引流保留皮橋術(shù)結(jié)合早期墊棉法治療復(fù)雜性肛瘺的療效。方法：選取120例低位復(fù)雜性肛瘺患者，隨機(jī)分為早期墊綿組、常規(guī)墊棉組和對(duì)照組各40例，前兩組采用對(duì)口引流保留皮橋術(shù)、術(shù)后采用不同的墊棉時(shí)間，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的低位復(fù)雜性肛瘺切除術(shù)，分別記錄3組治愈率、復(fù)發(fā)率、治愈時(shí)間以及術(shù)后疼痛、排尿、出血、肛緣水腫等并發(fā)癥情況，并采用Wexner評(píng)分評(píng)價(jià)肛門功能情況。結(jié)果：20例患者全部治愈，3組在治愈率、復(fù)發(fā)率方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；治愈時(shí)間方面，早期墊棉組傷口愈合時(shí)間為（25.13±4.47）d，較常規(guī)墊棉組（27.55±5.25）d、對(duì)照組（31.48±5.85）d顯著縮短（P＜0.05、P＜0.01）。早期墊棉組術(shù)后VAS評(píng)分明顯低于常規(guī)墊棉組及對(duì)照組，有顯著性差異(P＜0.05、P＜0.01）；三組在術(shù)后排尿、出血、傷口水腫方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。肛門功能方面，早期墊棉組Wexner評(píng)分為2.58±1.58，常規(guī)墊棉組為2.90± 1.68，兩組較對(duì)照組（3.95±2.31）明顯偏低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而兩墊棉組間無(wú)差異（P＞0.05）。結(jié)論：對(duì)口引流保留皮橋術(shù)結(jié)合早期墊棉法治療低位復(fù)雜性肛瘺，能減輕術(shù)后并發(fā)癥，縮短病程，較好的保護(hù)肛門功能。

對(duì)口引流術(shù)；早期墊棉法；復(fù)雜性肛瘺

肛瘺是肛腸外科常見(jiàn)病，手術(shù)是治療肛瘺的主要手段之一。復(fù)雜性肛瘺因主、支管數(shù)目多，走行復(fù)雜，所以在診斷和治療上遠(yuǎn)較單純性肛瘺困難[1]。對(duì)口引流術(shù)作為國(guó)內(nèi)近年來(lái)開(kāi)展的括約肌保留術(shù)式之一，因具有“微創(chuàng)”治療的特點(diǎn)，在臨床上有一定的優(yōu)勢(shì)。2013年7月—2015年12月，我院采用對(duì)口引流保留皮橋術(shù)結(jié)合早期墊棉法治療低位復(fù)雜性肛瘺，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)均符合上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)（第2版）[2]中低位復(fù)雜性肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除年齡在18歲以下60歲以上，妊娠或哺乳期婦女，合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病及有急慢性腹瀉或肛周濕疹等肛周皮膚病者，結(jié)核、克羅恩病等所致特異性肛瘺，已行肛瘺手術(shù)復(fù)發(fā)者，智力障礙及殘疾者。

1.2 臨床資料 本組共120例，男95例，女25例；年齡22～60歲，平均（39.93±9.88）歲，所有患者診斷均通過(guò)指診、肛周B超或MRI確認(rèn)。按照隨機(jī)表編入早期墊棉組、常規(guī)墊棉組和對(duì)照組各40例。3組年齡、性別、病程、瘺管數(shù)目等無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治療方法 早期墊棉組：采用對(duì)口引流皮橋保留術(shù)[3-4]。通過(guò)指診、肛周超聲、MRI等探查瘺道走向、位置、與括約肌的關(guān)系等。側(cè)臥位，麻醉后先處理主管。以主管外口為中心作一直徑1.5 cm圓形切口，銳性分離管壁與周圍組織，順瘺道走向逐步潛行剝離瘺管，瘺管上方的皮膚及正常皮下組織予以保留。在內(nèi)口近肛緣瘺管上方作一圓形切口，切開(kāi)皮下組織到瘺管壁。從切口處牽出剝離的瘺管組織，繼續(xù)向肛內(nèi)剝離瘺管組織。找到內(nèi)口，將內(nèi)口及感染的肛腺及壞死、硬結(jié)組織一并切除。兩切口之間皮橋保留1～2 cm。若瘺道較長(zhǎng)，可適當(dāng)選擇多處切口、保留多處皮橋。以支管外口為中心作圓形切口，同樣潛行剝離瘺管，并從主管切口處牽出。主、支管之間保留皮橋，寬度同上。修剪切口使創(chuàng)面平整。早期墊棉組手術(shù)完畢即在各切口間保留皮橋處棉紗加壓包扎固定，次日每日早晚或便后換藥，2次/d。肛瘺創(chuàng)面初期用紅油膏紗條外敷創(chuàng)面，后期改用生肌散。每日觀察保留皮橋處皮膚與皮下組織粘連情況。若已粘連，繼續(xù)該處加壓墊棉包扎，囑患者每日坐位2～3 h。若未粘連而有分泌物，可擦除分泌物，皮橋下予以紅油膏祛腐生肌，待分泌物減少、肉芽增生時(shí)再行墊棉壓迫。

常規(guī)墊棉組：手術(shù)方法同上。術(shù)后引流皮橋下分泌物每日擦拭干凈，用紅油膏紗條皮橋下填塞。待分泌物量少，約在術(shù)后10～14 d時(shí)采用墊棉壓迫法。常規(guī)換藥至創(chuàng)口愈合[2]。

對(duì)照組：采用肛瘺切開(kāi)術(shù)。肛瘺內(nèi)外口探查方法同前。切開(kāi)全部管道，清除內(nèi)口及周圍硬結(jié)組織，搔刮空腔，清除壞死組織，修剪創(chuàng)面使呈“V”行以利引流通暢。術(shù)后常規(guī)換藥。

1.4 觀察方法 臨床療效：⑴治愈時(shí)間；⑵治愈率；⑶隨訪6個(gè)月后的復(fù)發(fā)率。術(shù)后主要癥狀觀察：觀察3組術(shù)后第1、3、5 d癥狀，疼痛采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS），排尿、出血、肛緣水腫癥狀采用分級(jí)評(píng)分（評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1）。肛門功能評(píng)價(jià)用Wexner肛門失禁評(píng)分表[5]觀察術(shù)后肛門括約肌損傷程度及對(duì)肛門功能的影響，痊愈后進(jìn)行評(píng)分。

表1 術(shù)后癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》(第2版)中肛瘺療效標(biāo)準(zhǔn)[2]。治愈：癥狀及體征均消失，創(chuàng)口愈合；好轉(zhuǎn)：癥狀及體征改善，創(chuàng)口未愈；未愈：癥狀及體征均無(wú)變化。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，符合正態(tài)分布者，多組計(jì)量資料采用單因素方差分析（One-way ANOVA），采用LSD和SNK法作組間兩兩比較；不符合正態(tài)分布者采用秩和檢驗(yàn)（Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)）；重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用兩因素混合設(shè)計(jì)重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效 120例均全部治愈，隨訪6個(gè)月后均未有復(fù)發(fā)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，3組治愈率和復(fù)發(fā)率無(wú)顯著差異。

2.2 術(shù)后癥狀 3組術(shù)后疼痛評(píng)分比較有顯著性差異（P＜0.01），早期墊棉組明顯較其余兩組為輕（P＜0.01）。排尿情況方面，除第3 d有差異外（P＜0.05），其余無(wú)顯著性差異。出血、肛緣水腫方面3組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見(jiàn)表2、表3。

表2 3組患者術(shù)后疼痛癥狀評(píng)分比較()

表2 3組患者術(shù)后疼痛癥狀評(píng)分比較()

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.01；與常規(guī)墊棉組比較，bP＜0.01

n 疼痛第1 d 第3 d 第5 d早期墊棉組常規(guī)墊棉組對(duì)照組4 0 4 0 4 0 3 . 1 3 ± 1 . 2 4 a、b 5 . 3 5 ± 1 . 8 6a7 . 0 3 ± 1 . 8 8 3 . 3 3 ± 1 . 6 5 a、b 4 . 9 8 ± 1 . 9 0a6 . 9 3 ± 1 . 7 6 4 . 0 0 ± 1 . 3 2 a、b 5 . 1 8 ± 2 . 3 8a7 . 0 8 ± 2 . 3 2

2.3 治愈時(shí)間 早期墊棉組平均治愈時(shí)間為25.13 d，常規(guī)墊棉組27.55 d，對(duì)照組31.48 d。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，3組治愈時(shí)間有顯著性差異（P＜0.01），早期墊棉組時(shí)間最短，見(jiàn)表4。

2.4 肛門功能 治療結(jié)束Wexner肛門失禁評(píng)分情況，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，3組評(píng)分比較有非常顯著性差異（P＜0.01），早期墊棉組、常規(guī)墊棉組與對(duì)照組間比較有顯著性差異，兩墊棉組間無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

肛瘺是肛腸科常見(jiàn)病，約占總發(fā)病率的30%。復(fù)雜性肛瘺是外科領(lǐng)域棘手的問(wèn)題之一，其一旦形成，手術(shù)即是首選治療方法[6]。目前國(guó)內(nèi)外治療肛瘺的手術(shù)方法主要分為括約肌切斷術(shù)和括約肌保存手術(shù)兩大類，其治療的難點(diǎn)在于保證治愈率的同時(shí)，降低肛門功能的損害[7-8]。臨床上對(duì)于低位復(fù)雜性肛瘺多采用肛瘺切開(kāi)術(shù)或者切除術(shù)，因其完全切開(kāi)瘺管和清除瘺管內(nèi)的壞死物，屬于括約肌切斷術(shù)式之一，雖然治愈率高，但其并發(fā)癥較多，術(shù)后對(duì)肛門功能的影響較大，患者普遍存在痛苦大、療程長(zhǎng)、肛門畸形率高、肛門不同程度失禁等問(wèn)題[9]。因此要更新觀念，順應(yīng)現(xiàn)代外科微創(chuàng)化的發(fā)展趨勢(shì)，在保證治愈肛瘺的前提下，最大限度保護(hù)肛門功能，這是現(xiàn)代外科微創(chuàng)理念在肛瘺治療中的具體體現(xiàn)[10]。

近年來(lái)我們采用對(duì)口引流保留皮橋術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺，取得一定的臨床療效。該術(shù)式在最大程度上保留皮橋的同時(shí)，清除感染和變性的肛瘺組織，能有效地保護(hù)肛門括約肌，使肛瘺得到根治，肛門功能也得到較好的保護(hù)[3-4]。墊棉法作為中醫(yī)的外治法之一，使用時(shí)機(jī)一般是在術(shù)后1～2周創(chuàng)面腐肉脫凈、新肉生長(zhǎng)時(shí)[11-12]，其機(jī)理為借助加壓的方式，使傷口創(chuàng)面空腔間的皮肉得到黏合，從而起到縮短病程的目的[13]?！锻饪普凇分袑?duì)墊棉法有著較為權(quán)威的論述，云：“癰疽、對(duì)口、大瘡內(nèi)外腐肉已盡，惟結(jié)痂膿時(shí)，內(nèi)肉不粘連者，用軟綿帛七八層放患上，以絹扎緊，將患處睡實(shí)數(shù)次，內(nèi)外之肉自然粘連一片，如長(zhǎng)生成之肉矣?！庇纱丝梢?jiàn)，墊棉法使用的關(guān)鍵時(shí)機(jī)是“腐肉已盡”。目前臨床多是采用絲線、皮片等進(jìn)行對(duì)口引流，利用異物或祛腐生肌中藥如九一丹、紅油膏等以去除管壁，一般需要10～14 d才可墊棉[14]。我們?cè)谇捌趯?duì)口引流保留皮橋術(shù)的基礎(chǔ)上，將墊棉法的時(shí)間提前到手術(shù)完成時(shí)，皮橋粘連時(shí)間大為縮短[15]。本研究采用對(duì)口引流保留皮橋術(shù)，在術(shù)中將管壁完全清除，術(shù)后即行墊棉法以壓迫皮橋與皮下組織，促使早日粘連。結(jié)果顯示，3組治愈率、復(fù)發(fā)率無(wú)明顯差異，早期墊棉組在減輕術(shù)后疼痛方面優(yōu)于常規(guī)墊棉組及對(duì)照組，運(yùn)用早期墊棉法的傷口痊愈時(shí)間較其余兩組明顯縮短，且肛門功能得到很好的保護(hù)。

表3 3組術(shù)后排尿、水腫、便血癥狀評(píng)分比較(n=40，)

表3 3組術(shù)后排尿、水腫、便血癥狀評(píng)分比較(n=40，)

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05

組別早期墊棉組常規(guī)墊棉組對(duì)照組第1 d 1.33±0.69 1.28±0.55 1.48±0.64水腫第3 d 0.80±0.52 0.73±0.60 0.65±0.53第5 d 0.48±0.51 0.48±0.50 0.53±0.51第1 d 0.63±0.70 0.53±0.50 0.85±0.70尿潴留第3 d 0.48±0.50a0.45±0.50a0.78±0.53第5 d 0.13±0.33 0.28±0.50 0.18±0.38第1 d 0.35±0.66 0.34±0.63 0.43±0.64便血第3 d 0.53±0.51 0.50±0.55 0.62±0.54第5 d 0.25±0.44 0.23±0.42 0.38±0.49

表4 3組患者治愈時(shí)間比較(d,)

表4 3組患者治愈時(shí)間比較(d,)

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.01

組別早期墊棉組常規(guī)墊棉組對(duì)照組n 40 40 40治愈時(shí)間25.1±4.5a27.5±5.2a31.5±5.8

表5 3組患者肛門功能比較()

表5 3組患者肛門功能比較()

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.01

組別早期墊棉組常規(guī)墊棉組對(duì)照組n 40 40 40 Wexner評(píng)分2.58±1.58a2.90±1.68a3.95±2.31

本研究結(jié)果提示，對(duì)口引流保留皮橋術(shù)結(jié)合早期墊棉法治療復(fù)雜性肛瘺，能有效避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，且具有治愈率高，恢復(fù)期短等優(yōu)點(diǎn)，可以大為降低手術(shù)對(duì)患者心理和身體帶來(lái)的傷害，有利于生活質(zhì)量的提高。

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（收稿：2016-07-12 修回：2016-12-20）

（責(zé)任編輯 司呈泉）

R657.1+6

A

1007-6948(2017)01-0079-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.01.023

國(guó)家中醫(yī)藥管理局十二五重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目（ZJ0901GC025）;上海市中醫(yī)臨床重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目(ZYXK2012015);上海市衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)科研基金項(xiàng)目(20134131)

上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院肛腸科（上海 201800）

張少軍，E-mail：sjzhang2002@163.com